エッセンシャル・メディシンの選定と使用法
以下にミフェプリストンとミソプロストールがコアリストに入った時の選定報告書の内容を仮訳してみました。
末尾に最新bなのWHO EMLのURLを貼りました。
WHO Technical Report Series 1021 The Selection and Use of Essential Medicines
必須医薬品の選定と使用法に関するWHO専門家委員会報告書2019（第21回WHO必須医薬品モデルリスト、第7回WHO小児用必須医薬品モデルリスト含む）
ミフェプリストン-ミソプロストール - リストへの変更 - EML
ミフェプリストン-ミソプロストール ATCコード: G03XB01, G02AD06提案内容
本申請は、現在、日本薬局方に収載されている製品について、以下の変更を要求するものです。ミフェプリストン-ミソプロストールのEML。
補完的リストからコアリストへの移行
厳重な医学的管理を必要とする」という注釈を削除。
国内での使用が許可されている場合」という枠付きテキストの削除。文化的に受け入れられる場合
ミフェプリストンとミノサイクリンの同時包装を追加する。ミソプロストール申請者
WHOリプロダクティブ・ヘルス研究局
WHO技術部 リプロダクティブ・ヘルス・アンド・リサーチ
EML/EMLc
EML
セクション
22.3 子宮頸管炎
投与形態と強度
錠剤 200mg - 錠剤 200マイクログラム
ミフェプリストン200mg錠[1]とミソプロストール200μg錠[4]のコパック（同梱）品。
コア/コンプリメンタリ
コア
個別／スクエアボックスリスト
個別
背景（関連する場合、例：再提出、以前の EC での検討）
ミフェプリストン-ミソプロストールは、2005年から薬による中絶に使用するためにEMLに含まれています。委員会は、補足リストへの掲載を推奨し、綿密な医学的管理の必要性についての注釈をつけました。
委員会の勧告を検討するにあたり、事務局長はミフェプリストン-ミソプロストールのリスクとベネフィットに関して委員会に明確化を求めました。その後、事務局長は、ミフェプリストン-ミソプロストールをEMLに掲載することを承認し、「国内法の下で許可され、文化的に受け入れられる場合」という注釈を追加することを決定しました。
公衆衛生上の関連性（疾病の負担）
過去20年間に中絶の管理が大きく進歩したにもかかわらず、2010年から2014年の間に世界中で毎年行われた5570万件の中絶のうち、3060万件（54.9%）が安全とされ、1710万件（30.7%）が安全ではないと分類され、800万件（14.4%）が新しい安全分類によって最も安全ではないとされました。安全でない中絶のうち2430万件（97％）は低・中所得国（LMICs）で発生している（1）。LMICsでは、安全でない中絶の結果として、年間約700万人の女性が病院に収容されています(2)。世界的に見ると、妊産婦死亡の4.7%から13%が危険な中絶に起因しています（3）。
エビデンスのまとめ：利点（申請書より）
ミフェプリストン-ミソプロストールの臨床的有効性に関するエビデンスは、2005年の最初の掲載時に評価されました(4)。更新されたエビデンスは、2018年のWHO中絶の医学的管理に関するガイドラインの開発プロセスの一部として検討され、引き続きミフェプリストン-ミソプロストールの有効性、安全性、受容性を支持している（5）。
ミフェプリストン-ミソプロストールのあまり医学的でないサービス提供に対するサポートは、多くのWHOガイドライン、臨床ガイダンス、系統的レビューに存在します（5-11）。具体的には、WHO 2015 Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception（7）および2018 Medical management of abortion guidance（5）は、ミフェプリストン-ミソプロストールの投与は、直接的な医学的監督や専門的ケアを必要としないとしています。WHOは、妊娠中の人が妊娠継続の兆候を経験している場合、またはその他の医学的理由のために、情報を提供し、医療従事者にアクセスすることを推奨しています（5、7、8、12）。一人の医療従事者がすべてのパッケージを提供することもできるが、サブタスクが異なる医療従事者や異なる場所で実行されることも同様に可能である。
このアプリケーションでは、専門的な診断や治療は必要ないとしている(6)。ケアの提供には一般的に、正しい用量の高品質なミフェプリストンとミソプロストールへのアクセス、使用方法に関する説明（妊娠期間の日付を含む）、合併症の認識方法（例：非常に多い、または長引く出血の場合）、助けを求める場所に関する情報が必要です。超音波検査は日常的に必要ではありませんし（5-8）、抗生物質の日常的な使用や性感染症の検査も推奨されません。診断されていない子宮外妊娠、大量かつ継続的な出血、自力で排出できない受胎生成物の残留がある場合、妊娠者はより高度なケアへの紹介が必要となる場合がある(6-8)。
助産師、看護師、助産師、準医師、上級準医師、非専門医、専門医といった医療従事者が、子宮口12週未満の妊娠に対して安全で効果的な薬による中絶を提供できることを裏付ける証拠があります (5-9, 13-17).
すべてのプライマリーケア保健サービス提供拠点には、病歴聴取、両手および腹部の検査を行う訓練を受けた有能なスタッフ（幹部にかかわらず）を配置し、まれに合併症を管理できる高次施設やプロバイダーとの紹介ネットワークを確立することが推奨されています。
申請書では、ミフェプリストンとミソプロストールの同時包装の望ましい利点は、一貫した明確な投与量で品質が保証された製品の入手を保証することであると述べています。キルギスの中堅医療従事者による薬による中絶と中絶後の避妊の提供に関する最近の研究では、助産師と家庭看護師が、ミフェプリストンとミソプロストールを一緒に包装した薬による中絶を提供できるように訓練しました(18)。その結果、訓練を受けた助産師と看護師は安全かつ効果的に薬による中絶を行うことができることが証明されました。
この研究では、共同包装されたミフェプリストン-ミソプロストールと個別包装の薬剤を比較しませんでしたが、著者らはキルギスで安全な中絶の規模拡大を促進する戦略として、高品質の共同包装ミフェプリストン-ミソプロストールの登録と市場での入手を推奨しています。
エビデンスのまとめ：有害性（申請書より）
ミフェプリストン-ミソプロストールの安全性に関するエビデンスは、2005年の原掲載時に評価されています(4)。
最近発表された米国での安全性データでは、ミフェプリストンに関連する死亡率は0.00063％と推定されると報告されています（19）。全世界の423,000人以上を対象としたミフェプリストン-ミソプロストール薬による中絶を含む研究では、ミフェプリストン使用後の入院、輸血、重篤な感染症などの非致死的な重篤な有害事象は非常に低い割合（0.01～0.7%）と報告されています (19). さらに、妊娠70日までにミフェプリストン-ミソプロストールを用いた薬による中絶を行った30966人の臨床試験参加者のデータを含む重篤な有害反応のプール分析では、重篤な有害反応の割合や種類に地域による差はありませんでした（20）。重篤な有害反応の発生率は試験参加者の0.5%未満で、感染症、敗血症、長期の大量出血／下血の非典型的な症状が報告されています（20）。これらの事象は、通常、永久的な後遺症を伴わずに治療可能であった。
安全な中絶ケアと中絶後の避妊を提供する際の医療従事者の役割に関する2015年のWHO勧告は、最もよく経験される非生命的な副作用は、様々な階層の医療従事者によってプライマリーケアや外来患者の環境で管理できることを強調しています(7)。
中堅の医療従事者による薬による中絶の提供は、中絶のプロセスの安全性や効果に影響を与えないことを示す証拠があります（21）。
医療提供者の直接的な監督なしにミフェプリストン-ミソプロストールを用いた薬による中絶の自己管理は、特定の状況において推奨されており、妊娠している人が適切な情報を持ち、医療サービスを希望したり必要としたりすることができるようになっています（5-7, 22）。
追加エビデンス（申請書に記載されていない） 該当なし
WHOガイドライン
WHO 安全な中絶。技術・政策ガイダンス(6)は2003年に初版が発行され、2012年に更新されました。このガイダンスには、安全な中絶の提供における政策、プログラム、医療システムに関する検討事項だけでなく、臨床ケアに関する推奨事項も含まれています。
WHO Clinical practice handbook for safe abortion (8)は2014年に発行されました。これは、安全な中絶の提供や危険な中絶の合併症の治療に必要なスキルとトレーニングを持つプロバイダーへのガイダンスを提供するものです。
WHO Health worker roles in providing safe abortion and post-abortion contraception (7) は2015年に発行され、中絶ケアの提供における様々なヘルスワーカーの役割と薬による中絶の自己管理に関する勧告を含んでいます。
2018年に発行されたWHO中絶の医学的管理（5）ガイドラインには、誘発性中絶の管理に関する薬物中絶レジメンについて以下の推奨事項が記載されています。妊娠12週未満の誘発性中絶の医学的管理について、2018年のWHOガイドラインでは、ミフェプリストン200mgを経口投与し、1～2日後にミソプロストール800μgを経口、舌下または頬から投与する方法を推奨している。ミフェプリストンとミソプロストールの使用間隔は、最低でも24時間が推奨されています（強い推奨、中程度の確実性のある証拠）。
妊娠12週以上での人工妊娠中絶の医学的管理について、2018年WHOガイドラインは、ミフェプリストン200mgを経口投与し、1～2日後にミソプロストール400マイクログラムを3時間ごとに経腟、舌下、または頬から反復投与することを提案している。ミフェプリストンとミソプロストールの使用間隔は、最低でも24時間が推奨されています（弱い、条件付き、裁量的または適格な推奨、中程度の確実性の証拠）。
コスト／費用対効果
ミフェプリストンとミソプロストールの個別包装および共同包装の価格は、世界的にばらつきがあります。中絶の法的地位、意欲的な販売業者や流通業者、持続可能な市場の認識、これらすべてが購入者のコストに影響を与えます。市場の柔軟性は、個別包装と共同包装の両方の新製品が市場に出回るようになったことで規制されています。薬による中絶のための質の高い共同包装された医薬品へのアクセスが増加することで、価格が下がることが期待されています。
申請書によると、個別に購入した場合、薬による中絶1回分のミフェプリストンとミソプロストールの平均コストは4.19米ドルから10.03米ドルであり、一方、共同包装製品のコストは3.75米ドルから11.75米ドルであることが記載されています。
利用可能性
ミフェプリストンおよびミソプロストールは、個別包装および共同包装のいずれにおいても、全世界で入手可能です。
その他の検討事項
委員会は、本申請に関連して寄せられた多くの支持の手紙に留意しました。
委員会の提言
専門家委員会は、ミフェプリストン-ミソプロストールをEMLの補完的リストからコアリストに移行し、安全かつ効果的な使用のために厳重な医学的監督は必要ないという強い証拠が示されたことに基づいて、厳重な医学的監督が必要であるという注釈を削除することを推奨しています。
また、ミフェプリストンとミソプロストールの共包装をEMLのコアリストに追加することを提言しました。
専門家委員会は、その役割と責任が必須医薬品の選択と使用に関する技術的ガイダンスをWHOに提供することであることを想起し、その任務は「国内法の下で認められ、文化的に受け入れられる場合」という記述に関する助言には及ばないことを指摘した。References
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2021年9月の最新のエッセンシャル・メディシン・リスト第22版
www.who.int
