WHO 2019 Medical management of abortion
中絶の内科的管理
Medical management of abortion（ウェブ上の新ガイドライン作成の案内）
https://www.who.int/reproductivehealth/guideline-medical-abortion-care/en/
WHO、医療従事者が安全な薬による中絶ケアを確保するための新しいガイドラインを発表
2019年1月8日
女性と少女は、効果的な避妊法と安全な中絶サービスを利用できるようになることで、自分の健康とウェルビーイング幸福を守れるようになります。中絶は、妊娠期間に適したWHO推奨の方法が使われ、中絶を行う人やサポートする人が訓練を受けている限り安全なものです。安全な中絶は、真空吸引を用いた簡単な外来処置として行うこともできるし、薬を用いて妊娠を終了させる薬理中絶（内科的中絶）を行うこともできます。
WHOは本日、新しいガイダンス「Medical management of abortion（薬による中絶の管理）」を発表しました。この新しいガイドラインは、薬による中絶を希望するすべての妊娠者に対して質の高い医療を提供するために、医療従事者にエビデンスに基づく推奨事項を提供するものです。
中絶の内科的管理（冊子）
Medical management of abortion, 2018 © World Health Organization 2018
4．一般的な実施上の注意点（pp.38-43）
本ガイドラインの推奨事項に関する一般的な実施上の注意点を、質問と回答の形式で以下にまとめました。
重要な注意：使用する医薬品の品質は、薬による中絶のプロセスや全体的な成功に影響を与える重要な要素です。標準を満たさないミフェプリストンやミソプロストール製品は、適切な有効成分を適切な用量で含んでおらず、指定された条件で製造、輸送、保管されていないため、薬による中絶の結果に影響を与える可能性があります。薬による中絶に使用されるミフェプリストンとミソプロストールは、仕様に沿って適切に製造され、医療現場で使用されるまでのサプライチェーンで適切に取り扱われることが重要です。品質が保証されたミフェプリストンとミソプロストールが、指定された条件に従って正しく輸送・保管されたものを確実に使用することは、薬による中絶プロセスの全体的な質の向上に貢献します。Q: 薬による中絶サービスはどこで提供されるべきですか？
A: サービスはプライマリーケアのレベルで提供されるべきであり、必要とされるより高度なケアのための紹介システムが整備されていなければなりません。
Q: 誰が薬による中絶サービスを提供できますか？
A: 専門外の医師や専門の医師に加えて、業務に応じたトレーニングを受け、監視や支援監督のシステムが機能している、補助看護師、補助助産師、看護師、助産師、準・上級臨床医、薬剤師、補完医療の実施医師などの幅広い医療従事者が、薬による中絶サービスを様々な側面から提供することができます。さらに、中絶におけるタスクシェアリングの実施に影響を与える要因に関する定性的なシステマティックレビューからの間接的な証拠として、中絶が合法的に行われている中所得国の一部の医療提供者は、薬による中絶には医療サービスにとって多くの利点があると考えていることが確認されています（9）。
報告された利点には、安全で効果的であること、医療サービスの負担を軽減すること、関係者が良心に従って行動することを容易にすることなどが含まれていました。妊産婦の健康と家族計画におけるタスクシフティングの一般的な検討事項については、2012年のOptimizeMNHガイドラインに記載されています。WHO recommendations: optimizeizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting (78).薬による中絶サービスを提供することができる職種は、各勧告の追加考慮事項のセクションに概説されています。
Q: 薬による中絶のプロセスは自己管理できますか？
A: ミフェプリストンとミソプロストールの併用療法を用いた場合、妊娠12週までの薬による中絶のプロセスは、医療従事者の直接の監督なしに、自宅で薬を服用することを含めて、自己管理することができます（10）；妊娠10週以降の妊娠については、限られた証拠しかないことに留意する必要があります（53,60-64）。これは、個人が正確な情報源を持ち、プロセスのどの段階でも、必要なときに医療従事者にアクセスできる状況での選択肢です（10）。
Q: 思春期の若者にケアを提供する際、どのような一般的考慮事項を考慮すべきですか？
A: 国や地域の法律や政策を十分に把握しておくことです。思春期の患者に対応する際、現行の法律や政策では、思春期の患者にとって最善の方法をとることができない場合があります（例えば、未婚の思春期の子どもに避妊具を提供することが違法とされている地域もあります）。このような状況では、法的義務と倫理的義務のバランスをとる最善の方法を見つけるために、自分の経験や、思いやりのある知識豊富な人々のサポートを活用する必要があるかもしれません(13)。
各治療法の意味合いについて情報を提供し、思春期の患者が自分のニーズに最も適した治療法を選択できるように支援します。その際、関連するすべての情報を提示し、質問にはできる限り完全かつ正直に答え、彼らが選択できるように支援し、その選択があなたにとって望ましくないものであったとしても、彼ら自身の選択を尊重します。 思春期の子どもたちは、親や保護者、配偶者が同席していると、デリケートな問題に関する情報を開示したがらないことがあります。
望まない妊娠や性感染症にかかった思春期の子どもは、自分を恥じているかもしれません。
思春期の若者に、「私はあなたと同じ問題を抱えた多くの若者を治療してきました」と言うことで、問題に対するスティグマを軽減することができます。Q: 思春期の若者に臨床面接や診察を行う際には、どのようなことを考慮すべきですか？
A: 以下は、考慮すべき点と手順の一覧です。
ジェンダー規範に関する地域の感性を尊重します（例えば、男性の医療従事者が女性の患者を診察することが適切かどうかなど）。必要であれば、診察時に女性の同僚が同席するようにしてください(13)。
プライバシーを確保します（例：カーテンを引き、ドアを閉め、検査中に権限のない人が部屋に入らないようにする）。
臨床面接は、最もセンシティブでなく、相手を脅かすことの少ない話題から始めます。自分自身の活動について直接尋ねるよりも、多くの場合、仲間や友人の活動について最初に尋ねるのが最善の方法です。
思春期の子どもに付き添いの人がいる場合は、その人が検査に立ち会ってほしいかどうかについて合意を得ます。
どのような検査をしたいのか、検査の目的を青年に伝えます。
検査の性質を説明します。
その若者の同意を得ます。Q：妊娠週数はどのようにして判断するのですか？
A: 子宮の大きさを評価するための身体検査（例：両手を使った骨盤および腹部の検査）、最終月経（LMP）の評価、および妊娠の症状の認識が通常は適切です。また、必要に応じて、臨床検査や超音波検査を行うこともあります。
臨床的な検査が必要となるのは、典型的な妊娠の徴候が明らかに見られず、医療従事者が進行中の妊娠があるかどうかわからない場合です。検査を行うことで、子宮の排出を妨げたり、遅らせたりしてはいけません。超音波検査は通常は必要ありません。超音波検査が使える場合、子宮内妊娠を特定し、子宮外妊娠を除外するのに役立ちます(6,19)Q: 薬による中絶が成功したかどうかはどのようにして判断するのですか？
A: 薬による中絶が成功したかどうかは、本人が経験した徴候や症状によって判断されます。そうした徴候や症状としては、血の塊の混じった大量の出血、受胎生成物の排出、通常の月経痛よりもかなり強い痛みなどがあります。妊娠の症状が続いていることが報告されている場合や、指示通りに薬を服用しても出血が少ないか全くない場合は、妊娠が継続していることを疑うべきで、内診（子宮の状態の確認）や超音波スキャン（妊娠継続の確認）など、さらなる評価が必要となります（19）。
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Q: この推奨事項における超音波検査の役割は何ですか？A: 超音波検査は、中絶を行う際にルーチンで必要とされるものではありません(6)。中絶が成功したかどうかは、内診、骨盤内超音波検査、またはhCG測定の繰り返しによって確認することができます。血清hCG測定を使用する場合、場合によっては、低レベルのhCGが中絶成功後4週間まで検出されることがあるのを覚えておく必要があります。超音波検査は、子宮内膜の厚さを測定することで進行中の妊娠を検出するのに有用です。しかし、子宮内膜の厚さは不全流産の診断には有用ではなく、この目的のための指標として使用すると、不適切な外科的介入につながる可能性があることに留意すべきです(6)。
避妊を開始する際に、超音波検査は必要ありません。IUD以外の方法はすぐに始めることができます。IUDは、薬による中絶が成功したとみなされたらいつでも挿入することができます(19)。Q: 薬による中絶の管理に使用できるミソプロストールの投与回数に上限はありますか？
A: 中絶を成功させるために必要であれば、ミソプロストールの反復投与を検討できます。このガイドラインでは、ミソプロストールの投与回数の上限を提示していません。医療従事者は、子宮を切開したことのある妊娠中の人に対して、ミソプロストールの最大投与回数を決めるのに、注意と臨床判断を用いるべきです。子宮破裂は稀な合併症です。妊娠期間が長くなると、子宮破裂の緊急管理のための臨床的判断と医療システムの準備を考慮しなければなりません。
Q: ミソプロストールはどのように保管するのが最適ですか？
A: アルミ製のブリスターパックがミソプロストールを保管するのに最も適しています（79）。
ブリスターパックを開いて、ミソプロストールをアルミ製ブリスターの外に出してしまうと、包装（すなわち、内封）が破損し、環境に影響されるリスクが高くなります（80）。
ミソプロストールは、乾燥した状態で、25℃以下の温度で保管してください (79,81)。
製造、包装、保管中に熱や湿度にさらされると、ミソプロストールの品質が損なわれる可能性があります（81）。Q: ミフェプリストンは、どのように保管するのが最適ですか？
A: 25℃で保管してください。15℃から30℃の間であれば可能です（82）。
Q: 薬による中絶の後、排卵の回復はいつ起こりますか？
A: 薬による中絶の後、最短で8日後に排卵が起こります（83）。
