重要：「ICPD行動計画の実施－10年で何が変わるのか」マリアンヌ・ハスレグレイブ
2015年までを目標にした20年間計画だったカイロ行動計画。10年目の中間地点で過去10年を振り返った論考。
仮訳します。
概要
1994年にカイロで開催された「人口と開発に関する国際会議」で採択された「行動計画」は、20年にわたるプログラムとして構想された。その中間点である2004年の今、私たちはその目標に対する評価と再コミットメントの時を迎えている。本稿は、行動計画の最初の10年間に起こった政治的な変化やその他の変化を振り返り、今後10年間の行動計画の実施にどのような影響を与えるかを考察したものである。多くの国では、国際レベルでそのコンセプトが支持されているかどうかにかかわらず、性と生殖に関する健康サービスをプライマリー・ヘルス・ケアに統合することを進め、情報やサービスを必要とする人々のニーズに対応するためにできることを行っている。この10年間で、「競技場」の形は変わり、ゴールポストも移動した。しかし、多くの国が調整し、適応している。2015年までにすべての人が性と生殖に関する健康を享受できるようにするという目標を達成するために、国際社会が国レベルでの努力を助けるのか、それとも妨げるのか、というのが、まだ答えの出ていない大きな問題である。
1994年に発表されたICPD行動計画[1]は、まさに分岐点となるものだった。家族計画という「単なる」概念はなくなった。代わりに、「リプロダクティブ・ヘルス」は、「単に病気がないというだけでなく、身体的、精神的、社会的に完全に健康な状態」と紹介された。さらに、リプロダクティブ・ヘルスとは、「人々が満足のいく安全な性生活を送ることができ、生殖能力を持ち、生殖を行うかどうか、いつ、どのくらいの頻度で行うかを決定する自由を持っていること」を意味するようになった。行動計画では、リプロダクティブ・ヘルスの定義にはセクシュアル・ヘルスも含まれると明記され、「生命と個人的な関係を高めることを目的とし、単に生殖や性感染症に関するカウンセリングやケアを目的とするものではない」としている[2]。家族計画に関するカウンセリング、情報、教育、サービスに加え、行動計画では、プライマリー・ヘルス・ケアの観点から、リプロダクティブ・ヘルスには以下のものが含まれるべきだとしている：
出産前のケア、安全な出産、出産後のケア、特に母乳育児と乳幼児・女性の健康管理に関する教育とサービス、不妊症の予防と適切な治療、中絶の予防と中絶の結果の管理を含む8.25項に規定されている中絶、生殖器感染症の治療、性感染症、その他のリプロダクティブ・ヘルスの状態、人間のセクシュアリティ、リプロダクティブ・ヘルス、責任ある親としてのあり方に関する情報、教育、カウンセリングを適切に行うこと。[3]
会議では、リプロダクティブ・ライツを、すべての夫婦および個人が「子どもの数、間隔、時期を自由にかつ責任を持って決定し、そのための情報と手段を持つ権利、および最高水準の性と生殖に関する健康を達成する権利」と定義した。[4]
1994年のカイロでは、行動計画案のいくつかのパラグラフに異議が唱えられ、その中でも安全でない人工妊娠中絶に関するパラグラフ8.25が特に問題となった。このパラグラフの最終的な表現は、一部のフェミニストグループを含む多くの人々から、十分ではないと考えられていたが、大多数の国が受け入れることのできるコンセンサスのレベルに達したという点では、確かな成果であった。さらに、ICPD行動計画では、人工妊娠中絶を道徳的、文化的、政治的な問題ではなく、公衆衛生上の問題として位置づけているため、各国が中絶合併症の医学的治療に取り組むことができ、ほとんどの国が同意することができた。
カイロで解決された議論の多い最後のパラグラフは、青少年に関するものだった[5]。このパラグラフも十分ではないと多くの人が感じていたが、親が情報を与えない権利と責任とは対照的に、青少年が情報を得る権利についての議論が始まり、翌年の北京で開催された第4回世界女性会議の行動綱領でこの議論が強化された。 [6]
セクシュアル＆リプロダクティブ・ヘルスを健康の文脈でとらえる
ICPD行動計画では、新しい概念が導入され、非常に議論を呼んだ問題がいくつかあった。その一つが、リプロダクティブ・ヘルスの位置づけである。リプロダクティブ・ヘルスは、産科・婦人科疾患、性感染症（STI）、生殖がんの治療などを除き、治療というよりは予防的な健康に関わるものであり、公衆衛生の文脈の中に位置づけられたが、カイロではこの観点は決して完全には受け入れられなかった。それでも、リプロダクティブ・ヘルスはプライマリー・ヘルス・ケアの中にしっかりと位置づけられており、カイロ以降、各国政府はリプロダクティブ・ヘルスをプライマリー・ヘルス・ケア・サービスに統合することに大きな困難を感じていない。カイロ以前は、プライマリー・ヘルス・ケアを支持する人々と、個別の家族計画サービスを推進する人々との間で、この点が激しく対立していた。
興味深いのは、行動計画の「健康、死亡率、罹患率」の章のプライマリー・ヘルス・ケアとヘルスケア・セクターのセクションで設定されている目標が、リプロダクティブ・ヘルスについて特に言及していないことである。しかし、取るべき行動のセクションでは、各国政府に対して、「利用可能なサービスの範囲と質を向上させるために、母子保健や家族計画サービスを含むリプロダクティブ・ヘルスを統合し、コミュニティ・ベースのサービス、ソーシャル・マーケティング、費用回収スキームを活用することによって、基本的なヘルスケア・サービスを財政的により持続可能なものにする」ことが求められている[7]。
ICPD行動計画では、保健分野の改革の必要性が扱われていたが、この文脈におけるリプロダクティブ・ヘルス・ケアの統合については言及されておらず、1999年に総会で採択されたICPD+5レビューの主要行動でも言及されていなかった[8]が、「妊産婦の死亡率と罹患率の減少を重視し、このような改革の成功の指標とすべきである」と強調していた[9]。このような記述が見落とされた理由として考えられるのは、いずれの会議においても、人口・家族計画の専門家や提唱者とは対照的に、保健担当大臣の参加が限られていたことである。
振り返ってみると、保健セクターの改革の中で、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスをしっかりと位置づける必要性が強化されなかったという点で、これは不幸なことであった。実際、政府、NGO、その他の人々が、この不作為の重大な意味に気付いたのは、ここ数年のことである。例えば、セクター・ワイド・アプローチ（SWAps）の開発において、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスが十分に取り上げられていないことが多い。このことは、多くの開発途上国がリプロダクティブ・ヘルス・サービスの提供をドナーの資金に大きく依存していることを考えると、特に残念なことである。同様に、最近の貧困削減戦略ペーパー（PRSP）では、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスのケアがカバーされていないことが多く、世界銀行が最近導入した貧困削減クレジット（PRC）では、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスはおろか、保健に関する優先事項が全く含まれていないこともある。
HIV/AIDS、性と生殖に関する健康
ICPD行動計画では、HIV/AIDSの予防について、主にSTIの観点から取り上げているが、流行を抑制するためには、マルチ・セクター・アプローチが重要であることも認識している。行動計画では、HIVの出現によりSTIの発生率が世界的に大きく悪化したことを指摘し、女性の社会的・経済的地位の低さに起因する脆弱性や、偏見や差別の問題にも言及している。行動計画の提言には、意識を高め、行動の変化や責任ある性行動を促進するための情報・教育・コミュニケーション（IEC）の必要性、STIの管理・治療やHIV感染の予防に関する医療従事者の適切なトレーニング、コンドームの普及などが含まれている。また、各国政府と国際社会は、行動計画によって、この病気の蔓延と感染率を減らすための対策を講じるよう求められている。振り返ってみると、行動計画のこの部分は、当時、性と生殖の健康に携わる人々の間で、HIV/AIDSに対する緊急性が欠如していたことを反映しているのかもしれない。
しかし、ICPD+5の時点では、エイズが多くの国にもたらした脅威は、国連総会での今後の重要な行動に関する審議に大きな影響を与えた。実際、最高レベルの政治的コミットメントの重要性、HIVの母子感染防止を目的とした教育・研究・治療プロジェクトの拡大、ワクチンやマイクロバイサイドの開発の必要性などが提言されている。また、キーアクションでは、15歳から24歳までの若年層の感染を減らすための具体的な目標が設定されている。特にICPD行動計画には欠けていたが、主要行動にはそれなりに欠けていたのは、HIV/AIDSへの関心が、サハラ以南のアフリカにおける壊滅的な感染率とAIDS関連疾患の治療法の欠如のために、保健サービスを圧迫し始めていたという認識であった。
しかし、実際には、2001年の国連総会HIV/AIDS特別総会で「HIV/AIDSに関するコミットメント宣言」が採択されるまで、HIV/AIDSを「世界的危機」として取り組む機運は高まらなかった[10]。
ミレニアム開発目標
新世紀の到来とともに、ミレニアム開発目標（MDGs）が導入された[11]。健康に関しては、妊産婦の健康、HIV/AIDS、マラリアなどの疾病に関する目標が盛り込まれていたが、リプロダクティブ・ヘルスという包括的な目標は提案されなかった。MDGsの実施は、開発に関する世界的な進歩を達成するための現在のベンチマークであり、国際的な「ゴールポスト」は事実上移動した。
性と生殖に関する健康が具体的な目標として除外されたにもかかわらず、採択された目標のほとんどは、ICPD行動計画の実施なしには2015年までに達成できないことが次第に明らかになってきた。例えば、ICPDの目標である「すべての国は、プライマリー・ヘルス・ケア・システムを通じて、適切な年齢のすべての人が、できるだけ早く、遅くとも2015年までに、リプロダクティブ・ヘルスにアクセスできるようにするよう努めるべきである」[12]の実施は、MDGsの「母性の健康」の達成と密接に関係している。
思春期の若者
行動計画では、思春期の若者について、望まない妊娠、安全でない人工妊娠中絶、HIVを含むSTIの回避など、性と生殖に関する健康のニーズを満たすことを求めている[13] 。1999年までに、政府やその他の意思決定者は、ほとんどの開発途上国で人口のかなりの割合を占めるこの年齢層を考慮し、焦点を当てることの重要性を認識していた。政府やその他の意思決定者は、1999年までに、ほとんどの発展途上国で人口のかなりの割合を占めるこの年齢層を考慮し、焦点を当てることの重要性を認識していた。この10年間で進歩は見られたものの、いくつかの国では社会の保守的な要素が大きな障害となり、情報やサービスへのアクセスが妨げられている。
13歳と19歳のニーズは異なり、ストリートチルドレンのニーズは中等教育の生徒のニーズとは異なるにもかかわらず、政策を策定する際には、思春期の子どもたちは同質的なグループとして認識されがちである。考慮されている唯一の違いは、彼らが学校に通っているかいないかということのようである。若者の性と生殖に関する健康とその他のニーズを真剣に考慮するならば、同じように懸念されるのは、いくつかの国では青少年担当大臣がスポーツや文化担当大臣を兼任しているという事実である。思春期の健康、教育、雇用、その他の側面は、思春期の人々に特化した省を設置するか、政府の長のオフィスに含めるべきである。
ジェンダーの平等
行動計画には、ジェンダーの平等、公平性、女性のエンパワーメントに関する章も含まれており、北京で開催された第4回世界女性会議の前年に採択されたという点でも、重要な意味を持っている[14]。 カイロ行動計画と主要行動は、ジェンダーに基づく暴力への対処、女性のエンパワーメント、政策やプログラム開発へのジェンダー視点の導入を認識している。しかし、すべての分野におけるジェンダー主流化の進展は、せいぜい遅々としたものであり、多くの課題が残されている。実際、世界中の女性に対する暴力の数字は、深刻な過少報告であると思われる。
そしてリプロダクティブ・ライツ
リプロダクティブ・ライツの概念は、ICPDの行動計画で取り上げられた。実際、ICPDの前年に国際人権会議[15]で採択されたウィーン宣言・行動計画では、家族計画へのアクセス権についてのみ言及されていた。しかし、ICPD以降の10年間で、「到達可能な最高水準の身体的および精神的健康」への権利（「健康への権利」と呼ばれるようになった）を発展させるために多くの作業が行われてきた。このことは、最も関連性の高い3つの条約監視委員会、すなわち経済的、社会的、文化的権利委員会、女性差別委員会（CEDAW）、子どもの権利委員会の活動に重要な影響を与えた。これらの委員会はいずれも、性と生殖に関する健康を含む健康の権利に関する一般的なコメントや勧告を発表している。
さらに、国連人権委員会では、「健康への権利に関する報告者」が任命されており、その任務の一環として、性と生殖に関する健康への権利に関心を寄せている[16] 。また、人権委員会自身も、2003年に健康への権利に関する決議を行い、性と生殖に関する健康について言及している[17]。リプロダクティブ・ライツ（性と生殖に関する権利）については、保守的な宗教団体からの反対が続いているが、リプロダクティブ・ライツ（性と生殖に関する権利）がICPD行動計画に盛り込まれた結果、より広範な健康への権利の概念の一部となっていることは明らかである。
今後の展望
2005年から2015年まで ICPD行動計画の実施が始まって20年目を迎えようとしている今、国の戦略、計画、プログラムの担当者は、多くの影響を考慮しなければならない。第一に、行動計画の実施は、MDGsの文脈の中で捉えられなければならない。つまり、いくつかの提言は、妊産婦の健康の改善に関する目標に該当しなければならない。例えば、妊産婦の死亡率や罹患率の削減、産前産後ケアを含む必須の産科サービスの利用可能性とアクセスの確保などである。また、HIV/AIDS、マラリア、その他の疾病に関する目標、例えば、性感染症の予防と治療なども含まれている。
性と生殖に関する健康の他の側面、特に避妊へのアクセスが適切に行われるようにするにはどうしたらよいかについては、あまり考えられていない。だが、よく考えてみると、避妊へのアクセスは、妊産婦の健康とHIV関連のMDGsの両方に容易に当てはまると思われる。一方、ミレニアムプロジェクトが性と生殖に関する健康のための政策顧問を任命したことは、ICPD行動計画の実施がMDGsの達成に不可欠であると公式に認識されていることを示している。
HIV/AIDSの流行の大きさは、感染国の発展だけでなく、性と生殖に関する健康プログラムの存続にも脅威を与えている。同時に、HIVの流行を解決するためには、性と生殖に関する健康の重要性が認識され、適切な対策が講じられなければならない。しかし、世界エイズ・結核・マラリア対策基金が発展して以来、ドナーはHIV/AIDSを資金調達の主な対象と見なすようになった。
資金を増やすことは、パンデミックが途上国に与える影響に対抗するために不可欠だが、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス・サービスを含む他の保健・開発の優先事項への資金提供に悪影響を与えることは許されない。しかし、1994年以降、特にドナー国は、カイロで約束したICPD行動計画の実施のための資金をはるかに下回っている。また、ICPDとHIV/AIDSの課題は、重なる部分もあるが、それぞれが独立しており、十分な資源を必要としていることも忘れてはならない。カップルや個人が子どもの数や間隔を決めたり、その手段を持ったり、思春期の子どもたちが必要なサービスを受けたり、女性が望まない妊娠のために中絶を求めても死なずに済むようにするには、資金を増やすことが決定的に重要である。
メキシコ、ガーナ、南アフリカ、タイなどの国々は、性と生殖に関する健康管理をプライマリー・ヘルスケアに統合することで大きな成功を収めている。そうすることで、性と生殖に関する健康は、独立した要素としてではなく、一般的な健康の文脈の中で捉えられなければならないことを示している。性と生殖に関する健康は、健康サービスの「主流」の一部として見なされ続けるように、このように考えられなければならない。そうすることで、SWAps、PRSP、PRC、直接の予算調達、その他の手段を問わず、ヘルスケアの財政構造が発展する際に、性と生殖に関する健康サービスが最初から完全に含まれるようになる。もちろん、予算の枠組みの中で、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスが、まだ存在していない場合には、独自の予算枠を持ち、一般的な保健サービス予算の中で目に見える形で構成されることが重要である。最終的にこれは、行動計画のセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスの側面をプライマリー、ディストリクト、ナショナルの各レベルで実施するためのコストが、実際に完全に統合されることを意味する。過去10年間に世界銀行や世界保健機関で医療経済学者の影響力が高まったことにより、医療は主に経済的な枠組みの中で計画され、医療サービス支出の特定の側面を正当化したり制限したりするための経済的な議論が行われる危険性があった。他を排除したこの視点の限界が、ようやく認められつつある。
2001年以降、ジョージ・W・ブッシュ政権下の米国政府がセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスに与えた影響を無視することはできない。事実上、ブッシュ大統領の最初の行動は、メキシコシティ政策、通称「ギャグ・ルール」を再導入することだった。これは、外国のNGOやその他の組織が中絶に関する情報やサービスの提供に関わっている場合、米国国際開発庁の資金を利用できないというものである。これは、外国のNGOやその他の組織が中絶に関する情報やサービスを提供している場合には、USAIDの資金を利用できないというもので、UNFPAや国際家族計画連盟に対する米国の資金提供の撤回と結びついている。国際的なフォーラムでICPDのコンセンサスを損なわせようとする米国の努力は、他の多くの国々の積極的な抵抗と拒絶に会い、たとえブッシュが再選されたとしても、国際的な健康問題のアジェンダを独断で決めることはできないことを示している。例えば、2002年12月に開催されたアジア太平洋経済社会委員会と2004年3月に開催されたラテンアメリカ・カリブ経済委員会のICPD+10の準備会議では、米国政府は単独でICPD行動計画に反対した。米国は、2004年1月に開催されたWHO理事会においても、リプロダクティブ・ヘルス戦略の可決を妨げることはできなかった[18]。その代わり、この戦略は、ここ数年に理事会に提出されたどの決議よりも多くの国に支持された。ICPD行動計画の実施を支持する各国政府は、ICPD+10に向けて残された地域準備会議や、リプロダクティブ・ヘルス戦略が再び提案される2004年5月の世界保健総会において、米国のいかなる攻撃にも抵抗する用意がある。
リー新WHO事務局長は、性と生殖に関する健康管理がプライマリー・ケアの中心的な要素であるという点で、行動計画に大きく関連するプライマリー・ヘルス・ケアのアプローチに戻ることを各国に奨励しようとしている。一方で、2005年までに300万人のエイズ患者が抗レトロウイルス薬にアクセスできるようにするという、WHOの新しい「3 by 5イニシアティブ」は、予防よりも治療に重点を置いている。しかし、予防と治療のバランスをよく考えなければ、この挑発的なキャンペーンの影響は、HIV予防を含む医療提供の多くの側面における予防戦略に悪影響を及ぼす可能性がある。最近のUNAIDSの文献やキャンペーンでコンドームの普及が事実上なくなっていることや、UNAIDSがHIV予防の中心として、妊産婦ケアや家族計画、安全な中絶の改善、妊産婦の死亡率や罹患率のエイズ関連の原因への注意、さらに最近ではSTIの治療などを積極的に推進していないことは、すべて重要な例である。
中所得国と、アフリカを中心とした経済成長から取り残された国々との格差の拡大が、国際的な開発政策やプログラムにどのような影響を与えるかはまだわからない。しかし、一部の国では、自分たちの性と生殖に関する健康サービスの資金調達の割合が増加している。エイズに対する抗レトロウイルス薬へのアクセスは、世界的に増加している。一部の国では、自国での使用や輸出のために、幅広い種類のジェネリック医薬品を製造する能力を開発しており、南から南への取り組みとして、他の国でも製造できるように訓練している。多くの国では、国民の権利を再確認し、より民主的で応答性の高い制度の構築に取り組んでいるが、その背景には、国民の意識と教育の向上がある。環境保護や社会的排除に反対する国際的な運動、貧困国に対する国際債務負担の解消や世界貿易協定の公正化を求める声など、これらはいずれも国際社会における草の根の意識の高まりを示している。
ICPD行動計画と主要行動は、先見の明があり、権威ある貴重な文書であり、今後10年間、性と生殖に関する健康と権利の戦略とプログラムの指針として活用され続けるべきものであることに疑問の余地はない。同時に、この仕事に従事するすべての人々は、発展する社会的、文化的、政治的な状況の中で、自らを位置づけ、再配置しなければならない。20年、30年、さらには50年かけて達成されるプログラムには、急速に変化する世界の中で目標を達成するための長期的なビジョンと計画が必要である。
各国は、ICPD行動計画の実施を進めるための能力を開発し始めている。多くの国では、国際的に支持されているかどうかにかかわらず、性と生殖に関する健康サービスをプライマリー・ヘルス・ケアに統合し、情報やサービスを必要とする人々のニーズに応えるためにできることを行っている。確かに、この10年間で「競技場」の形は変わり、ゴールポストも移動した。しかし、多くの国が調整し、適応している。2015年までにすべての人がセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスを享受できるようにするという目標を達成するために、国際社会が国レベルでの努力を助けるのか、それとも妨げるのか、というのが、まだ答えの出ていない大きな問題なのである。謝辞 本記事の作成にあたり、RHM編集者のMarge Berer氏、Commonwealth Medical Trust議長のJohn Havard氏にご協力いただいた。
References
1. United Nations, Programme of Action (POA) adopted at the International Conference on Population and Development, Cairo, 5–13 September 1994.
2. Ibid, para 7.2.
3. Ibid, para 7.6.
4. Ibid, para 7.3.
5. Ibid, para 7.46.
6. United Nations. Beijing Platform for Action adopted at the Fourth World Conference on Women, Beijing, 4–15 September 1995, paras 107(e) and 267.
7. ICPD PoA, para 8.8.
8. United Nations, Key Actions for the Further Implementation of the Programme of Action of the International Conference on Population and Development adopted at the twenty-first special session of the General Assembly, New York, 30 June– 2 July 1999.
9. Key Actions, para 62(b).
10. United Nations. Declaration of Commitment, twenty-sixth General Assembly special session: a review of the problem of human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) in all aspects, 2001.
11. United Nations. Millennium Development Goals, adopted at United Nations Millennium Summit, New York, September 2000.
12. ICPD. PoA, para 7.6.
13. Ibid, para 7.44.
14. Beijing Platform for Action.
15. United Nations. Vienna Declaration and Programme of Action, adopted at the World Conference on Human Rights, Vienna, 14–25 June 1993.
16. United Nations. Commission on Human Rights resolution 2002/ 31, Geneva, 2002.
17. United Nations. Commission on Human Rights resolution 2003/ 28, Geneva, 2003.
18. World Health Organization. Reproductive Health: Strategy to Accelerate Progress: process of development. Geneva, January 2004.
