リプロな日記

中絶問題研究者~中絶ケア・カウンセラーの塚原久美のブログです

国民皆保険(UHC)で安全でない中絶をなくすことができるか?

Can universal health coverage eliminate unsafe abortion?

Katharine Footman,Banchiamlack Dessalegn,George Hayes &Kathryn Church
Sexual and Reproductive Health Matters
Volume 28, 2020 - Issue 2: Universal Health Coverage: Sexual and Reproductive Rights in Focus

ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ(UHC)の達成とは、支払い能力にかかわらず、すべての人が経済的な困難を伴わずに必要な医療サービスを受けることができることを意味します4。これには、医療に対する直接的な自己負担の支払いをやめ、政府が医療のためにより多くの資金を調達し、資金を効果的にプールしてリスクを分散し、その使用をより効率的にすることへのシフトが含まれます5。UHCの達成(経済的リスクの保護、質の高い必須医療サービスへのアクセス、安全で効果的で質が高く手頃な価格の必須医薬品およびワクチンへのアクセスを含む)は、持続可能な開発目標(SDG)3の目標の一つである「すべての人に健康な生活を確保し、幸福を促進する」7に掲げられています。UHCは明らかに世界の保健課題の重要な推進力であり、この目標に対する世界的なコミットメントの高まりにより、多くの国がUHCに焦点を当てた保健改革を進めています4。

SDG3の中で、UHCは、妊産婦死亡率の削減や、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス(SRH)ケアへの普遍的なアクセスの確保など、特定の健康上の成果に関する目標と並んでいます。UHCとSRHの目標は、相互に補強し合うものです。質の高いサービスを提供する強力な保健システム、パフォーマンスの高い労働力、十分に機能する情報システム、必須医薬品への公平なアクセス、優れた資金調達システム、強力なリーダーシップとガバナンス9は、中絶を含むアクセス可能で手頃な価格の質の高い保健医療の利用可能性を高める結果となるでしょう。しかし、UHCの潜在的な影響は、それがどのように設計され、実施されるかによって異なります。

このコメンタリーでは、UHCが安全な妊娠中絶へのアクセスにどのような影響を与えるか、そして安全でない妊娠中絶を終わらせるためには他に何が必要かを評価します。SRHのUHCを達成するための資金調達、サービス提供、アカウンタビリティのイニシアチブの有効性に関するエビデンスは、特に安全な中絶へのアクセスに関しては不足しています。
Quick ら10 は、女性の健康と公平性を向上させるための UHC の設計と実施における 5 つの重要な課題を指摘しています。それは、必須サービスパッケージ、サービスへのアクセス、経済的な障壁、社会的な障壁、そしてパフォーマンス監視指標です。これらの課題を順に検討し、これらの課題が中絶に具体的にどのように適用されるか、そして危険な中絶の撲滅を支援するためにUHCにどのようなさらなる行動が必要かを評価します。

まず、UHCが危険な中絶に取り組むためには、必須サービスパッケージが重要です。中絶が法的に制限されていない場合でも、公的および民間の健康保険の給付パッケージから除外される傾向があります8,10。自由な中絶法を持つ国に住む女性のうち、出産ケアが完全にカバーされているにもかかわらず、中絶のための完全な公的資金を利用できるのはわずか46%にすぎません11。公衆衛生と人権の観点から、中絶は必要不可欠なヘルスケアであり、COVID-19のパンデミックはこのことを明確に再確認しました。経済的な観点からは、健康給付パッケージに中絶ケアを含めることで、危険な中絶による合併症を治療するために必要な緊急中絶後のケア(PAC)に対する医療システムの支出を大幅に削減することができます。最近の推定では、LMICsで安全な中絶サービスを提供するための直接費用は12米ドルであるのに対し、ショック、敗血症、子宮穿孔、出血に対するPACサービスを提供するための平均的な直接費用は75米ドルです12。 12 近年、いくつかの国では、市民社会組織による証拠に基づいた熱心なアドボカシー活動の支援を受けて、必要不可欠なサービスや医療給付パッケージに中絶および中絶後のケアを含める方向に進んでいます13。例えば、ネパールの基本的な保健サービスパッケージには、公的な保健施設での安全な中絶ケアが含まれています。また、ネパール政府は、中絶を利用する時点で無料にすることを約束しており、このプロセスによって、公共サービスや民間企業の契約によるアクセスが可能になり始めています。因果関係を証明することはできませんが、ネパールでは、これらの改革が行われた数年間で、中絶の安全性と政府施設の利用が増加しています13。

2 つ目の重要な課題は、保健医療サービスへのアクセスを確保することです。Quickらは、男女平等のUHCは、統合された地域密着型のサービスの促進、薬局での提供の支援、タスクシェアリングによって達成できると主張しています10。これらの要因は、中絶ケアのアクセス性を高めるためにも重要です。薬局は中絶薬の重要な供給源となっており、タスクシェアリングは法律や政策上の制限によって阻害されることが多いものの、中堅・低レベルのプロバイダーが安全に中絶ケアを提供できることを示す証拠が増えています。さらに、アクセスを改善するためには、公共部門の強化と、民間やインフォーマル部門のネットワークとの連携により、安全な中絶ケアの適用範囲を拡大することが重要であることも主張しています。8 しかし、保健分野における民間セクターの関与は重要であり、UHCに向けた取り組みにおいて無視することはできません14。例えば、SRHにおいては、民間セクターはLMICsにおける避妊サービスの37〜39%を提供していると推定されています15。

優先事項として、臨床能力やインフラ(物資や設備)、安全な中絶ケアを提供する必要性に対する医療従事者の理解や受け入れなど、中絶ケアを提供する公的部門の能力を強化する必要があります。しかし、多くの国では、中絶に関する法的規制の歴史的遺産や、公的医療制度から中絶が除外されていることから、民間部門(営利、非営利、公式、非公式)が中絶ケアの重要な供給源となっていることが多いです。南アフリカやコロンビアのように、中絶サービスに対する需要の一部を非政府組織との契約によって満たし続けている国もあれば、メキシコのように公的セクターへの依存度が高い国もあります16。

例えば、安全な中絶ホットラインやフェミニストの同伴ネットワークなど、安全な中絶ケアを提供するインフォーマルなプロバイダーは、法律で制限された環境下でもアクセスを拡大してきましたし、民間薬局による薬による中絶のインフォーマルな提供は、多くの国で中絶アクセスを変えてきました。1,2 薬による中絶の非公式な提供は、安全ではない中絶方法に取って代わることで、世界中で中絶の安全性を向上させていますが、14 品質と公平性に関するUHCの目標をサポートするためには、各国政府による非公共部門との協調をサポートする必要があります。安全な妊娠中絶ケアへのアクセスを向上させるためには、公的・非公的なアクターが重要な役割を果たしており、高品質で機密性が高く、利用しやすい妊娠中絶ケアに対するすべての女性のニーズを満たすために、UHCの設計の中でその役割を果たす必要があります。

3つ目の課題である経済的な障害は、中絶ケアにとっても重要です。中絶のスティグマは、経済的なアクセスの問題をさらに悪化させます。秘密にしておく必要があるために、女性や少女がサービスの代金を支払うためのリソースにアクセスしたり、健康保険を利用したりすることができなくなります。また、秘密にしておくことで、医療提供者からの非公式な支払い要求や恐喝を助長してしまいます。多くの国では、リプロダクティブ・ヘルス・ケアの資金源としては、自己負担が主流となっており、特に中絶関連のケアでは破滅的な医療費がかかる可能性があります8 。経済的な障壁を取り除き、自己負担を最小限に抑えるためには、医療給付パッケージに中絶を含め、SRHに対する公的資金を増やすことが重要です。安全な人工妊娠中絶への普遍的なアクセスに向けて前進するには、政府支出の不足や外部ドナーからの資金の変動に起因するSRHサービスへの資金ギャップに対処する必要があります。また、安全な人工妊娠中絶のような重要なサービスが、世界金融ファシリティや国別投資ケース18、多くのグローバルヘルスドナーファンドから除外されていることも問題です。安全でない中絶の費用が高いにもかかわらず、安全でない選択肢や非公式な選択肢の方が安いという認識が女性を安全なケアから遠ざけてしまう可能性があるからです17。

第4の課題である社会的障壁は、おそらく中絶ケアへのアクセスを制限する最も本質的な要因であり、最後のセクションで議論します。中絶が可能な環境であっても、法律に関する知識が乏しく、機密保持に関する懸念があるため、女性が安全な治療を求めることができません17。メディアキャンペーン、コミュニティへの参加、包括的な性教育を通じて中絶の汚名を晴らすための継続的な取り組みと同様に、中絶を利用する権利と選択肢に関する一般市民の意識を高めるための介入が必要です。中絶を取り巻く社会的規範は、医療従事者にも影響を与えます。医療従事者が中絶ケアを提供することを拒否し、安全なサービスへのアクセスを低下させたり、顧客に汚名を着せたりする可能性があります。17 価値観の明確化と態度変容ワークショップや医療従事者共有ワークショップなどの介入は、中絶に対する医療従事者の態度に影響を与えたり、医療従事者の汚名を軽減したりすることが分かっています。

最後に、5つ目の課題は、UHCのパフォーマンスモニタリング指標です。Quickらによって特定された他の必須保健サービスに加えて、中絶の利用可能性をモニタリング指標に含める必要があります。例えば、避妊具へのアクセスは、WHOによって国レベルでのUHC提供の16のシグナル機能の1つとして追跡されていますが、中絶へのアクセスはこのリストに含まれていません13。中絶ケアの利用可能性を追跡することに加えて、SRHのためのリソースフロー、主要な公平性指標、SRHサービス18の質を監視するための努力は、特に中絶を含むべきです。中絶に関する証拠は、人口動態統計、健康記録、健康調査から除外されているため、国レベルでは不足しがちですが、危険な中絶をなくすためには、データソースや指標から中絶を除外することをやめなければなりません。

さらに必要なことは?
UHCに向けた前進が、中絶を念頭に置いて設計・実施されれば、安全な中絶へのアクセスを根本的に改善することができます。しかし、UHCがこの約束を果たすためには、さらに2つの絡み合った優先行動分野が必要です。中絶へのアクセスを制限する法律や政策を撤廃し、中絶のスティグマとその根本的な原因に対処しなければなりません。

UHCは、妊娠中絶が法的に厳しく制限されている国に住む世界の女性の42%のアクセスを改善することはできません。1,2 妊娠中絶に対する法的な制限が多い国では、安全性の低い中絶が多く、安全性の低い中絶の割合は、制限の少ない国では1%、制限の多い国では31%となっています1,2。中絶の法律と政策を改革し、中絶の犯罪性をなくし、不必要な臨床上の制限を取り除かなければなりません。これは長期的な目標であり、安全でない中絶の影響や、コミュ ニティレベルで中絶ケアを提供することの安全性と実現可能性に関す る証拠を用いて、市民社会が熱心に働きかける必要があります13 。安全な中絶を支援する法律や政策がない場合、質の高い 中絶後のケアへのアクセスを確保することが重要です。中絶後のケアは、危険な中絶による死亡率と罹患率を低下させ、その利用可能性は、法改正後の安全な中絶ケアの拡大をサポートすることが示されています。ネパール、ガーナ、エチオピアでは、中絶後のケアを提供した経験から、提供者は臨床的な中絶技術に精通しており、拡大したサービスを提供する準備ができていました16。16 しかし、中絶後のケアへのアクセスは、多くの国で依然として重大な格差があるため、中絶後のケアに対する医療システムの能力を高めることは、危険な中絶による被害を減らし、将来的に安全な中絶アクセスを拡大するために公共部門を準備するために不可欠です。

妊娠中絶のスティグマは、UHCによる安全でない妊娠中絶の撲滅を阻む各課題を悪化させます。中絶のスティグマは、ジェンダー、女性らしさ、母性を取り巻く社会文化的規範に根ざしており19、中絶を法的に制限したり、UHCやSDGsにリプロダクティブ・ライツを盛り込むことに抵抗したり、定められた状況以外で中絶を行った場合に女性(およびそれを支援する人々)を犯罪者扱いしたり、健康給付パッケージや国の研修カリキュラムから中絶を除外したり傍観したり、中絶を提供できる場所や提供できる人を制限する過度に制限的な臨床政策を策定したりする政治的勢力によって生み出されています。これらの要因が相まって、安全なサービスの利用を制限し、医療従事者の不足などの問題を悪化させ、中絶ケアを提供することを提供者が拒否することを正当化しています。スティグマはまた、地理的・経済的アクセスの問題を悪化させます。例えば、秘密にしておく必要があるため、女性は最寄りの医療機関を訪れたり、治療費を支払うための資金を調達したりすることができません。

UHCに向けた進展は本質的に政治的なプロセスであり、中絶のスティグマがヘルスケアへのアクセスに関する政治的決定に浸透している間は、UHCに向けた進展によって危険な中絶がなくなるとは期待できません。しかし、変化は可能です。中絶のスティグマを減らすことができる介入の証拠は限られていますが、ネパールとパキスタンにおける最近の進展は、国家と非国家のアクター間のパートナーシップ、強力な味方の採用、安全でない中絶の緊急な影響とそれに対処するための安全で効果的な技術の可能性に関するローカルな証拠の提供を通じて、UHCの意思決定におけるスティグマがどのように克服できるかを強調しています13。サービス提供者のレベルでは、価値観を明確にし、態度を変えるワークショップを行うことで、アクセスを制限する偏見に満ちた態度に対処することができます。コミュニティレベルでは、コミュニティの保健関係者と協力して、ニーズ、サービス、選択肢に対する認識を高めることで、偏見の影響に対処することができます。最後に、アドバイスとサポートを提供するホットラインやコミュニティに同行するモデルを使って、女性が薬による中絶を自分で行うことをサポートすることに成功したアプローチも、中絶ケアの正常化とスティグマの解消に貢献するかもしれません。

結論
UHCは、すべての人が安価で質の高い医療サービスを受けられるようにするために不可欠です。UHCを推進することは、健康上の成果を向上させるために非常に重要ですが、このような努力は、給付パッケージの設計に中絶を具体的に含め、公共部門内および非公共部門との連携を通じて安全な中絶ケアの利用可能性を高め、十分な資金を確保し、社会的障壁を克服し、主要な進歩指標に中絶を含めなければ、安全でない中絶をなくすことはできません。私たちのコミュニティは、中絶に対する法的・政策的障壁に対処するためにたゆまぬ努力をしなければなりませんが、合法的な中絶がまだ実現していない環境において、質の高い中絶後のケアへの最大限のアクセスを確保するためにも努力しなければなりません。中絶の安全性を向上させるUHCの取り組みを成功させるためには、権利に基づくアドボカシー、医療従事者の教育、コミュニティや宗教指導者の関与、マスメディアなどを通じて、政策や公の場で中絶を正常化し、中絶のスティグマを軽減する取り組みが不可欠です。非公共部門の役割、さまざまなグループの中絶スティグマと闘うための介入、中絶の権利や資格に関する一般の人々の意識を高めるための効果的なメカニズムなど、中絶への普遍的なアクセスを促進することができる文脈上の要因やプロセスについて、さらなる証拠が必要です。COVID-19のパンデミックは、安全な中絶ケアへのアクセスを改善するための新たな課題(および、遠隔医療アプローチの拡大などの機会)をもたらしましたが、人権を守るためには、中絶ケアが必須の医療サービスとして指定されなければならないことも再確認されました。安全でない中絶をなくすためには早急な対策が必要であり、UHCはその設計と実施に中絶を含めることでこの目標を達成することができます。

UNFPA声明 2021年12月12日 国際ユニバーサル・ヘルスケア・デーに


声明 セクシャル&リプロダクティブ・ヘルス・ケアを必要不可欠ではないものとして扱うことをやめよう
2020年12月12日

国連人口基金UNFPA)事務局長 ナタリア・カネム博士の声明
国際ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ・デー

わずか5年前にユニバーサル・ヘルス・カバレッジが世界的な目標として合意されたとき、それは大きな飛躍をもたらしました。それは、病めるときも健やかなるときも、お互いを思いやり、いたわるというビジョンです。COVID-19のパンデミックは、私たちがこのビジョンを実現することがいかに重要であるかを示しています。私たち全員が安全になるまで、誰も安全ではありません。


普遍とは、あらゆる場所で、すべての人が、手頃な価格で、受け入れ可能で、一人ひとりの尊厳と権利を尊重して提供される質の高いケアにアクセスできることを意味します。これは、ライフコースを通じた性と生殖に関する健康サービスを含む、すべての必須サービスがカバーされていることを意味します。


女性も男性も、思春期の少女も少年も、生涯を通じてこれらのサービスを必要としています。それは、性の健康と幸福のために必要な情報やカウンセリングを受けること、避妊を選択して利用すること、妊娠・出産を安全に行うこと、HIVなどの性感染症生殖器系のがんから身を守ることなどです。


これらのサービスを提供することは、すべての社会が守らなければならない人権に不可欠です。性と生殖に関する健康サービスは、命を救い、個人やコミュニティの繁栄を可能にします。

国際的なユニバーサル・ヘルス・カバレッジ・デーである今日、私たちは世界中の人々が必要な性と生殖に関する健康管理を受けられないことを知っています。その理由は、費用、住んでいる場所、医療システムの弱さなどが考えられます。また、年齢や性的指向による差別を恐れていたり、ヘルスケアや避妊について自分で判断する力を持っていなかったりすることもあります。このようなギャップは、排除と脆弱性を助長し、さらに深刻化させるものであり、普遍性を追求する上で、真っ先に取り組まなければなりません。


COVID-19は、このような取り組みを行う必要性を痛感させてくれました。UNFPAの推計によると、パンデミック発生後の数カ月間に、性と生殖に関するヘルスケアや避妊具へのアクセスが妨げられた結果、700万件もの意図しない妊娠が発生したと考えられています。


パンデミックに起因する深刻な経済的困窮は、リソースを逼迫させ、さらなる負担を強いることになります。特に、女性や若者に対するケアは、パンデミック以前から質が低く、資金が不足し、見過ごされることが多かったのです。


私たちは、このような課題を認識しなければなりませんが、それをコミットメントを先延ばしにする理由にしてはなりません。性と生殖に関するケアを中心としたユニバーサル・ヘルス・カバレッジを後戻りさせるわけにはいきません。


ユニバーサル・ヘルス・カバレッジは、私たちの社会の回復力を高めます。健全な健康は、そのあらゆる側面において、人間の生命と生活、コミュニティと経済のあらゆる側面を支えています。この目標の達成に向けて前進し続けることが、これまで以上に重要なのです。