WHOの新『中絶ケア・ガイドライン』より
全面的に「傍頚管ブロック」の採用が支持されている。この手技は日本の医学部ではほとんど教えられていないと聞く。実際、日本産婦人科医会のサイトで検索しても何も出てこない。日本産科婦人科学会のサイトを検索したら、第68回学術会議（2016年）の演題のひとつに「8. 胎児と母体に安全で確実な和痛効果が得られる新しい傍頸管ブロックと陰部神経ブ
ロックについて」が見つかった。
だけど傍頸管ブロックというのは、PubMedによれば1918年に初めての報告があり、1940年代、50年代に関心を持つ人がぽつぽつ出てきて、60年代にはいると急速に注目されるようになったことが明かである。2016年になって「新しい方法」と呼んでいるのは、日本に全く入ってきていなかったことを表している。嘆かわしいことだ。
臨床サービス 勧告11-14：中絶手術と子宮頸部プライミングの前の疼痛管理
11. 妊娠年齢にかかわらず、人工妊娠中絶のための疼痛管理について。
a. 痛みの管理は日常的に行うべきであり（例えば、非ステロイド性抗炎症薬[NSAIDS]）、希望する人には提供すべきであると勧告しています。
b. b. 全身麻酔をルーチンに使用しないことを推奨する。
以下の新しい推奨事項は、NSAIDSに追加する疼痛管理を示している。
12. (新）14週未満の中絶手術の疼痛管理について
a. 子宮頸管ブロックの使用を推奨する。
b. 意識的鎮静が可能な場合は、意識的鎮静13と子宮頸管ブロックを併用した疼痛管理の選択肢を提供することを提案する。
13. (新）14週以上での中絶手術の前に、浸透圧拡張剤を用いて子宮頸管のプライミングを行う際の疼痛管理について。
子宮頸管傍ブロックを使用することを提案する。(中絶手術の前の子宮頸管のプライミングについては、3.3.7項も参照すること）。
備考
- 子宮頸管のプライミング（勧告13）については、膣内用ジェルの使用など、追加の痛み止めを検討することができる。
14. (新）14週目以降の中絶手術の疼痛管理について。
a. 子宮頸管ブロックの使用を推奨する。
b. 意識的鎮静が可能な場合は、意識的鎮静と子宮頸管ブロックを併用した疼痛管理の選択肢を提供することを提案する。
出典： 推奨事項11はWHO（2012）（19）から更新された。推奨事項12-14は新規。
推奨の更新に関する注釈： 推奨事項11aは、以前WHO（2012）（19）の推奨事項14の一部として発表され、そのエビデンスはGRADEの手法でレビューされたものである。レビューの結果、今回の更新版では、元の勧告の文言の最初の部分を分割して、ここでの中絶手術（11a）と別の勧告での薬による中絶（15）に適用し、提供に言及する文言に修正し、全身麻酔（勧告11b）に言及する勧告の2番目の部分を分割して文言を修正した。
13 意識的鎮静法は、静脈内鎮静法または中等度鎮静法とも呼ばれる。用語集にある定義を参照。
3.3 中絶前
50 人工妊娠中絶ケアガイドライン
実施場所：医療施設内
勧告 11b と勧告 12 の根拠
既存のコクラン・レビュー14の更新版が、妊娠14週未満での外科的中絶のための疼痛管理レジメンを評価するための証拠資料として利用された。検索戦略によって、外科的中絶の疼痛管理について報告する30件の研究が同定された。これらの研究のうち、フランス、イラン・イスラム共和国、ノルウェー、トルコ、アメリカで行われた9つの研究が、これらの勧告の証拠資料の中心となっている。6件の研究では、傍頸管ブロック（PCB）とプラセボが比較されている。1件の研究では、PCBと全身麻酔を比較している。2件の研究では、意識下鎮静15とPCBを併用した場合とPCB単独を比較した。証拠の要約は補足資料2のEtD 「妊娠14週未満の外科的中絶のための疼痛管理の枠組み」に示されている。
意識的鎮静とPCBを用いた疼痛管理の組み合わせ：中程度の確実性のエビデンスに基づき、意識的鎮静とPCBを受けた女性のグループでは、PCBだけを受けた女性と比較して、平均疼痛スコアが低くなっていた。さらに、前者の女性群では疼痛管理に対する満足度が高いことが、確実性の高い証拠に基づいて示されている。
子宮頸管傍ブロック（PCB）：意識的鎮静の有無にかかわらず、PCBを受けた女性群の平均疼痛スコアは、中程度の確実性をもつ証拠に基づき、プラセボを受けた女性群に比べ低かった。高い確実性の証拠に基づいて、追加の鎮痛薬を必要とした女性は少なく、中程度の確実性の証拠に基づいて、前者の女性グループの満足度は高かった。
全身麻酔：痛みのスコアは、PCB単独と比較して全身麻酔を受けた女性群では中程度の確実性の証拠に基づいて低くなっていた。しかし、全身麻酔の実施に必要な資源、費用対効果、実現可能性、公平性に関する議論から、介入を支持しない結論となった。さらに、勧告11bは、真空吸引は手術室を必要としないという既存の声明と一致している（19）。
推奨13と14の根拠
妊娠14週以上の外科的流産に対する疼痛管理レジメンを評価したシステマティックレビューがある。
検索戦略により、D&Eの疼痛管理について報告した3件の研究が同定されたが、いずれも外科手術前の頸部プライミング時の疼痛管理に焦点を当てたものであった。エビデンスの要約は、補足資料2、14週以上の中絶手術のための疼痛管理に関するEtDの枠組みに示されている。
PCBが行われた女性のグループでは、プラセボを投与された女性と比較して、確実性の高い証拠に基づき、痛みの平均得点が低くなっている。前者の女性グループの満足度は、中程度の確実性の証拠に基づき、高かった。膣内用ジェルは、疼痛コントロールの代替方法として使用できる；低確実性の証拠に基づき、PCBを受けた女性と比較して、ジェルを受けた後に疼痛スコアが低くなった女性がより多くみられた。子宮頸管のプライミングはラミナリアを使用した。中絶手術中の痛みの管理に関する女性の価値観や好み、必要な資源やPCB投与の実現可能性について議論した結果、介入を支持する判断が下された。
D&E処置の痛み管理に焦点を当てた研究は確認されなかった。そのため、専門家委員会は、妊娠14週未満での中絶手術の疼痛管理に関する勧告と一致させることに合意した（勧告12参照）。
