公益社団法人日本産婦人科医会
本剤は従来の薬剤と異なった性格を有するものであり、母体保護法指定医のみに提供される「妊娠中期の治療的流産」に用いる腟坐薬であるので、その管理に当たっては適正な取扱いが必要です。
１．帳簿の種類
施用明細書（Ａ）
報告書（Ｂ）
２．施用明細書
医療機関の管理者または薬剤部（科）長は腟坐剤の保管、管理について、上記１の（Ａ）に記入する。
（１）購入数量
卸から購入の都度、年・月・日・数量（錠数）を記入する。
（２）施用数量、カルテ番号
〔指定医師からの請求（処方）にもとづき〕１症例ごとに各欄に記入する。
（３）所有数量
購入、施用の都度、その時点の所有（在庫）の数量（錠数）を記入する。
（４）備考欄
薬剤が有効期限をすぎ使用不能になった場合などに（Ａ）（Ｂ）の備考欄に記入する。
（５）施用明細書は、同一年度における最終記載の日から２年間保存する。
３．報告書
（１）医療機関の管理者または薬剤部（科）長は報告書に必要事項を記入し、各年４月 15 日までに各都道府県産婦人科医会に提出する。
（２）初回購入時に、その施設名が原簿に登録される。一度登録された施設はそれ以降の購入量、施用量、所
有量が「０」の場合でも、必ずゼロ報告書を提出する。但し、発売以来、一度も購入していない施設はゼロ報
告の必要はない。
（Ａ） プレグランディン腟坐剤施用明細書
医療機関名：
管理者名：
指定医師名：
「この用紙は院内保管し、同一年度における最終記載の日から2年間保管」
年
月
日
購入数量
施用数量
所有数量
カルテ番号
施用患者氏名
施用理由備考
（Ｂ） プレグランディン腟坐剤報告書
公益社団法人日本産婦人科医会
平成 年度分年
都道府県産婦人科医会会長殿（平成 年 月 日提出）
所在地：
医療機関名：
管理者名： 印
指定医師名： 印
平成 年4月1日 現在所有数量 錠
平成 年４月１日より平成 年３月 31 日までの購入及び施用数量：
購入数 錠
施用数量 錠
返品数量 錠
平成 年 3 月 31 日 現在所有数量 錠
備考：
薬剤が有効期限を過ぎたり、汚染、変質等で使用不能になった場合は備考欄に記入する。
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