リプロな日記

中絶問題研究者~中絶ケア・カウンセラーの塚原久美のブログです

Cervagem 第7章の最後のコメント部分

忘備録

日本の研究者が1982年の国際学会で発表した内容を仮訳。いろいろと齟齬が見つかった。どうなってるの?

コメント
 日本では、妊娠第1期の終了は、拡張掻爬法(D & C)またはPGによって行われる。1952年に妊娠の終了が法的に認められて以来、手術法が使用されている。鋭利な掻爬術と吸引掻爬術が行われています。 PGは早期妊娠の終了にも使用されている。日本ではPGF2a(羊膜外投与)とONO-802(経膣投与)の2種類のPGが利用可能【え?後者はまだ認可されてないよ!】である。杉山のデータ23【私信として出所は示さず】 によると、妊娠8週までの鋭利掻爬術と吸引掻爬術の平均出血量はそれぞれ約88mlと50mlであった。一方、妊娠8-12週でのD&C(鋭利掻爬術と吸引術)の出血量は、それぞれ約200ml、約100mlと増加している。 手術時間は5分と短かった。吸引術は出血量、手術時間ともに鋭利掻爬術より明らかに優れていることがわかる(表7.10)。
 D&Cは出血量や手術時間の点では有利【え? 逆では?】であるが、死亡率や子宮破裂、子宮頸部裂傷、麻酔事故などの合併症が伴う。現在のデータによると、1975年の日本の人工妊娠中絶件数は約6万件である。その97%は妊娠3ヵ月未満であった。D&Cに伴う合併症の発生率および死亡率に関する日本での最新データは得られていない【まるでD&Cが古い手法でもはやデータが取られていないかのように読める】。合併症の発生率は1954年には約3.8%と報告されている。死亡率は1959年から1965年の間に0.004%であり、1951年の報告値より著しく減少している(表7.12)。
 PGは強力な中絶薬である。日本では、PGF2cxを羊膜外投与、ONO-802を経膣投与して妊娠第一期を終了させた経験がある。PGF2cx 2-3mgを生理食塩水5mlに溶解し、52名の患者にフォーリーカテーテルから1-2回羊膜外投与し、院内で実施した。ONO-802の場合、治療後2週間の時点で入院もD&Cも経験していなかった。結果的に、この 2 つの方法の成功率は約 92 %と高い(表 7.13)。ONO-802座薬と羊膜外PGF2αの間には治療的中絶にかかる時間に大きな違いがあった(表7.14)。出血量は月経時とほぼ同量だった。妊娠8週未満でONO-802を用いた中絶後の約8日間の出血期間が、D&C後の6日間と同程度であったことは注目に値する(表7.15)。
 PGを妊娠の終了に使用する場合、これまで副作用は避けられないものだった。PGF2αではONO-802と比較してより重い副作用を生じた。羊膜外PGF2αを投与された患者には、腹痛を軽減するために鎮痛剤の前投与が行われた。ONO-802(膣坐剤)は,下痢を除いて副作用の発現率が低かった。したがって、ON 0-802はこれまでに開発された中絶薬の中で推奨できるものの一つであると思われる(図7.16)。
 D&Cは成功率が非常に高く、手術時間が短く、出血量も少ないというメリットがあるが、術後6日間の出血と死亡率が非常に低いというデメリットがある。各種PGは成功率が高く、出血量が少なく、膣坐薬の場合は投与が容易だという利点がある。一方、欠点は出血の期間が長いことと、頻繁ではないが副作用が見られることである。このように、PGは妊娠第一期を終了させる有望な薬だが、現在、日本ではD&Cがこの目的のための一般的な方法である(表7.15)【なぜそこでD&Cに立ち返る?】。本研究では、ONO-802膣坐剤の妊娠第2期における頓用効果を、不活性プラセボ坐剤を対照薬とした二重盲検法により検討した。対照薬として市販されている薬剤も検討したが、日本では羊膜外投与によるPGF2αしか入手できなかった。しかし、PGF2αは副作用の差が大きすぎ、羊膜外投与であるため、ONO-802の子宮頸管拡張作用の評価に支障が出ることは間違いないことから、二重盲検法による比較には適さないと判断された。そのため、対照薬として不活性プラセボを使用することにした。ONO-802坐剤と羊膜外PGF2aの成功率は、ほぼ同じである(表7.16)。しかし、ONO-802膣座薬の平均誘発-排出時間は、子宮収縮によるけいれんであった。また、ONO-802によって生じる子宮頸部伸展性は、PGF2aよりも顕著であったことが千村ら17によって報告されている。
 PGF2aの子宮内投与では、副作用の発現率は、悪心・嘔吐が42%と最も高く、次いで発熱、頭痛・頭重感、動悸、下痢が続いた。また、ONO-802膣坐剤では、腹痛が最も多く(44%)、次いで下痢、悪心、嘔吐、顔面紅潮、頭痛、発熱の順であった。しかし、腹痛は鎮痛剤を必要とするほど重篤なものではなかった。
 一次プロスタグランジンであるPGE2およびPGF2αの妊娠終了に対する有用性は確立されている。一方、副作用が少なく、作用時間が長く、より簡便に臨床に応用できる代替薬の開発が進められてきた。16,16-ジメチルPGEl25や15-メチルPGF2aメチルエステル26,27などのPG類似物質が、妊娠第2期の中絶治療用に膣座薬を使って研究されている。ONO-802の膣内投与は、16,16-ジメチルPGE2や15-メチルPGF2aメチルエステルと同等の効果があることが証明された。しかし、16,16-ジメチルPG E2は坐剤での安定性に問題があることが報告されている26 。15-メチルPGF2aメチルエステルの膣内投与は、抗エメチシンを同時に投与しても、中程度の確率で胃腸の副作用を伴う8 。ONO-802 は、膣坐剤という臨床で投与しやすい形態で安定であり、許容できる副作用で優れた臨床効果を発揮することから、他の類似薬より優れていると考えられ、今後の産婦人科治療に貢献するものと期待される。

質疑応答部分 日本人医師の搔爬のこだわり、素手で膣の奥まで座薬を押し込むことへのこだわりが何だか異常に感じられる。

(19)Dr. Khew: 小野薬品工業から膣用座薬が発売されたようですが、3時間ごとに挿入して膣診を繰り返すというのは、感染症のことを考えるとあまり現実的ではないかもしれませんね。坐剤を直腸で使用することは考えられなかったのでしょうか、またその禁忌は何でしょうか。
Dr.佐藤 もちろん、膣内検査を繰り返せば感染症は増えますが、これは臨床試験です。そのため、頻繁に膣内を検査する必要がありました。臨床ではそのようなことは必要ありません。坐薬は直腸にも使えますが、基礎データによると、PGは膣からの方が吸収率が高いそうです。ですから、私は直腸投与よりも膣投与の方がずっと良いと考えています。また、ONO-802の投与後、下痢をすることがあります。もし、直腸に坐剤を入れて、患者が下痢をした場合、坐剤が排出される可能性があります。
(20) Dr Guna (マレーシア、クアラルンプール): 膣ペッサリーを後円孔の奥まで挿入する必要があるのでしょうか、それとも膣の中に押し込むだけでよいのでしょうか?もし、ペッサリーを後射節に挿入する必要がないのであれば、最小限のトレーニングを受けた看護師でも投与できるのではないかと思い、質問させていただきました。
Dr.佐藤 私たちの試験では、膣を開くための鏡や器具は一切使わず、指だけを使っています。坐薬はできるだけ深く膣の中に押し込んでいきます。座薬がどこにあるかは確認できませんでしたが、効果は満足のいくものでした。
(21) Simandjuntak博士。インドネシアでは、奇胎を含む異常妊娠の終了にONO-802を使用しています。あなたのシリーズでは、2000ml以上の出血があった症例を1例、平均1リットル近い出血があった症例を1例見ましたが、効果は非常に良好で100%でした。私たちも同様ですが、出血量は報告されたほど多くありません。この奇胎は、うちの大学でも問題になっています。 頻度も高いです。先生のご意見をお聞かせください。奇胎の除去にサーバジェムを使用することに禁忌はありますか?
Dr.佐藤 プロスタグランジンを用いて奇胎を排出することは可能ですが、胞状奇胎の流産時に多量の出血を認めたことがあるので、注意が必要です。その上、出血の始まりは非常に早く、通常の妊娠よりずっと早く、しかも継続的に起こります。
Bygdeman博士:この点については、私は少し同意できません。胞状奇胎や流産、子宮内死亡の患者を治療する際に、膣や筋肉内といった非侵襲的な経路で投与されるPGは非常に価値があると私は考えています。他の方法と比較した場合、この種の治療におけるPGは非常に価値があり、優れていると思います。少なくとも当科では、進行した奇胎妊娠の患者さんや胎児死亡のケースでは、PGを第一選択としています。12週以前の奇胎妊娠であれば、真空吸引法を用いるのは賛成ですが、12週以降はプロスタグランジン治療後に真空吸引を行うのが望ましいと思います。
Dr.先生 しかし、胞状奇胎の場合、私たちの科ではPGによる中絶後でも掻爬で胞状奇胎の排出を完了させるので、少し同意しかねます。PGとD&Cの中絶時間を比較すると、D&Cの方がPGよりはるかに短いです。私たちは胞状奇胎にはPGを使用していますが、胞状奇胎の場合はPGよりもD&Cの方が良いと思うことがあります。
(22) Dr. Teo: 完全流産と不完全流産はどのように区別するのですか?特に妊娠中期には簡単に判断できると思いますが、妊娠初期に完全流産かそうでないかを判断する基準は何ですか?
Crowshaw博士。ほとんどの臨床試験で、hCGの測定に大きく依存しています。治験責任医師は、術後一定期間(1週間か2週間)のhCGの力価が低いかゼロであることを推定し、これまでの経験から、それに基づいて中絶が完了したかどうかを判断しているのです。
Dr.佐藤 日本では、別の方法で完全流産と不完全流産を区別しています。治療から1週間後に掻爬(そうは)し、子宮の中身を確認します。治療1週間後に掻爬や吸引を行い、子宮内に胎盤が残っている場合は不完全流産と呼びますが、治療2週間後の妊娠検査で陰性であれば成功として扱われます。
Crowshaw先生。それについて追加で指摘させていただきます。メイ&ベーカーの臨床試験のほとんどは、妊娠のごく初期(月経過多から2週間まで)を対象としており、ごく少量の残留受胎生成物を確認することが困難なため、そのような方法で試験を行うことは正当化されないと考えられてきました。そのため、私たちはheG判定に大きく依存しています