海外のD&Cでは子宮鉗子を使わない？
FIGOのGLOWMという教育サイト
Dilatation and Curettage | GLOWM
一部を仮訳してみます。
子宮消息子
子宮消息子（ゾンデ）は串ではなくペンのような持ち方をする。この消息子をプローブとして使用し、内膜の位置と方向、そして子宮腔の位置と方向を優しく繊細に決定する必要がある。腕を安定させ、消息子を持つ指の触感を高めるために、操作者の手を患者の臀部に当てると効果的である。テナクルによる子宮頸管の牽引は、子宮の屈曲を矯正するのに役立つ。マレブル消息子のカーブを調整し、回転させることで、内子宮口と子宮腔の正確な方向と位置を確認する。この所見により、ダイレーターやキュレットの挿入方向が決定される。
消息子にさらに圧力をかけると、子宮頸管を保持している手綱が動くような子宮底の抵抗に出会うまで消息子を通過させる必要がある。この時点で、消息子の侵入深さを人差し指でマークし、子宮の大きさを測定する。 成人多胎の正常子宮腔は7〜9cm、低形成や閉経後の子宮腔は5cm以下と小さくなることもある。
穿孔を避けるために、薄い子宮や萎縮した子宮にこの手術を行うには、優しく取り扱う技術が必要であることを強調してもしきれない。産後や妊娠中の子宮への穿刺は避けるべきだろう。標準的な直径3mmの消息子を通過させることが困難な場合、消息子が再び使用できるようになるまで、内腔で最も小さい直径のダイレーターを使用する必要がある。
子宮腔内に消息子が入ったら、消息子を左右に静かに動かして、大きさ、対称性、子宮内腔の歪んだ病変の有無を判断する必要がある。子宮隔壁、平滑筋腫、シネクイア、双角子宮などの変形は、この時点で診断できるように留意しておく必要がある。
子宮内膜掻爬術を行う。閉経後の出血や悪性腫瘍が疑われる場合、子宮頸管拡張の前に子宮頸管内を掻爬する必要がある。Kevorkian-Young型またはDuncan型の鋭利で先端の細いキュレットが望ましい（図2）。検体は、錘付き鏡の刃の上に挿入し、外耳道の下に挟んだテフロン加工のガーゼの上に採取する。こうして、すべての子宮頸管内組織を採取し、個別にラベルを貼ることができる。
図2. キュレット。左はKevorkian curetで、刃先が細く、箱状になっている。次に小（3mm）、中（6mm）、大（16mm）のSims curetsである。中型のキュレットは、ほとんどの診断用D&Cに適しており、8mmの拡張を通過することができる。大型のキュレットは不完全後期流産や産後出血で拡張した子宮頸管に使用する。右端はトーマスキュレットで、鈍い鋸歯状の刃は早期流産の柔らかい子宮の探査に用いる。
内膜を拡張する。Hagarダイレーターは先端が丸く短く、小さい子宮や萎縮した子宮に有効である。Platダイレーターは先端が長く、先細りになっており、拡張が容易で外傷も少ないが、小さい子宮に穴を開ける可能性がある。ハンクス社のダイレーターは、穿孔の危険性を最小限にするために、ほとんどの成人子宮の深さである8cmのところに止めがある（図3）。通常の診断用掻爬では、8～10cmの拡張で十分である。ダイレーターは、直径（ミリメートル）（Hagar）または「フレンチ」円周（ミリメートル）（Pratt）で測定される。フレンチのマーキングを直径に変換するには、フレンチの値をπで割る、つまりおおよそ3で割る。したがって、31フレンチのプラットでは、子宮頸管は約10mmに拡張することになる。
図3. 消息子とダイレーター。左は子宮消息子で、マレブル銅製、先端は3mmで術者が決めた形状である。次にNo.7Hagarダイレーター（直径7mm）、拡張刃の先細りはない。次にPlatダイレーター、21Fr（約7mm）、緩やかなテーパーがついている。右端はハンクス社製ダイレーターで、同じく21Fr、Plat社と同じテーパーだが、先端から8cmのところで止まる。内子宮口の拡張はゆっくりと行い、内子宮口の繊維をダイレーターで数秒間伸ばすようにする。急激な挿入を繰り返すと、これらの繊維が断裂することがある。拡張器は再びペンのように持ち、術者の4番目と5番目の指を患者の臀部に当てる。これらの指は、プロプリオセプターの感度を最大にするためのスタビライザーとして働き、抵抗に突然打ち勝ったときに子宮底を力強く穿孔するリスクを最小限にするためのストッパーとして働く。特定のダイレーターが大きな抵抗を受けた場合は、数秒間内腔に留置し、繊維がダイレーターの周囲に展開するようにすることが望ましい。
鉗子を使った検査
特に子宮出血の場合、この時点で小ランドル腎鉗子または小リング鉗子（図4）を用いて子宮を探り、ポリープ、胎盤片、粘膜下筋腫など、2点触診でよくわかるようなものを探すとよいだろう。これらの大きな器具は、腔をより明確にするため、小さなキュレットによる穿孔の危険性を最小限にとどめることができる。鉗子は腔内で大きく開き、閉じ、180°ひねってから引き抜くと、子宮内膜ポリープや胎盤片を剥離・除去することができる。
図4.鉗子
左はランドール腎臓結石用鉗子で、小さな子宮内膜ポリープや組織片を採取するのに非常に有用である。次に湾曲したBallenger海綿体鉗子であるが、挿入には少なくとも10mmの拡張が必要である。湾曲したKelly ovum鉗子も同様である。次に、大きなポリープや小さな受胎生成物を除去するためのLaufe鉗子である。右端は、不完全な妊娠中期中絶を管理するためのBierer鉗子である。このような状況で、比較的狭くなっている内膜孔から組織を引き出すための逆角度の鋸歯に注目してください。
子宮掻爬術
標準的なSims子宮掻爬器には多くのサイズがあるが、ほとんどのD&Cには小型または中型が適している（図2参照）。Heaney curetは鋸歯状のカップを持ち、強力な掻爬の後、脱落した基部の隆起を再生させることができる。キュレットは、マレブル消息子の最終カーブを模したわずかなカーブを有している必要がある。キュレットは、子宮腔から出す「引き」の間は手全体でしっかりと握るが、子宮底の触診ができるように静かに挿入すること。常に子宮の屈曲方向に挿入する。4″4″の新しいガーゼを膣収納器と外頸管の間に入れ、子宮内膜掻爬を受けるようにする。組織的掻爬は、キュレットの先端を子宮角の一つに向け、この部分から子宮腔外まで一息に引くことで、子宮内膜片を掻き出してガーゼ上に置くようにする。キュレットを再び挿入し、反対側の子宮角を触診し、さらに外側まで一息に引く。これを前屈位で挿入し、キュレットを子宮内で回転させて子宮底後壁に当て、後壁からさらに2～3片を試みることを繰り返す。子宮内膜の4～6片を試みた後、腔内全体を掻爬し、キュレットを頻繁に引き出して、標本を準備しておいた海綿に入れなければならない。掻爬を完全に行うために、キュレットは子宮底の一方の角からもう一方へと通過させる。角部に到達するためには、小型で鋭利なキュレットが有用であろう。組織の排出が終わってから、キュレットをたわし（スクラブ）のように用いて子宮内膜を脱落させ、場合によっては子宮内膜の下に隠れている粘膜下筋腫の凹凸が検知できることもある。子宮内膜の上を走る鋭利なキュレットから伝わってくるざらざらした感触や音（「子宮の叫び」）が感知されるまで、このスクラビングを行う。これを行いすぎると、シネクイア（アッシャーマン症候群）の形成につながる可能性がある（下記参照）。
鉗子による探索を繰り返す。掻爬終了後、ランドールキッドクランプで、キュレットで搔き残した剥離したポリープや胎盤片が見つかることがある。
子宮消息子による探索を繰り返す。最終段階として、子宮内をそっと消息子で探り、穿孔が起こっていないことを確認する。
What is dilation and curettage?
Dilation and curettage (D&C) is a surgical procedure in which the cervix is opened (dilated) and a thin instrument is inserted into the uterus. This instrument is used to remove tissue from the inside of the uterus (curettage).Why is a dilation and curettage done?
D&C is used to diagnose and treat many conditions that affect the uterus, such as abnormal bleeding. A D&C also may be done after a miscarriage. A sample of tissue from inside the uterus can be viewed under a microscope to tell whether any cells are abnormal. A D&C may be done with other procedures, such as hysteroscopy, in which a thin, lighted telescope is used to view the inside of the uterus.Where is a dilation and curettage done?
A D&C can be done in a health care professional’s office, a surgery center, or a hospital.What preparation is needed for a dilation and curettage?
Your health care professional may want to start dilating your cervix before surgery using laminaria. This is a slender rod of natural or synthetic material that is inserted into the cervix. It is left in place for several hours. The rod absorbs fluid from the cervix and expands. This causes the cervix to open. Medication also may be used to soften the cervix, making it easier to dilate. You also may receive some type of anesthesia before or during your D&C.What happens during the procedure?
During the procedure, you will lie on your back and your legs will be placed in stirrups. A speculum will be inserted into your vagina. The cervix will be held in place with a special instrument.If your cervix needs to be dilated (opened), this will be done by inserting a series of rods through the cervical opening. Each rod will be slightly larger than the last one. Usually only a small amount of dilation is needed (less than one half inch in diameter).
Tissue lining the uterus will be removed, either with an instrument called a curette or with suction. In most cases, the tissue will be sent to a laboratory for examination.
What are the risks of dilation and curettage?
Complications include bleeding, infection, or perforation of the uterus (when the tip of an instrument passes through the wall of the uterus). Problems related to the anesthesia used also can occur. These complications are rare.In rare cases, after a D&C has been performed after a miscarriage, bands of scar tissue, or adhesions, may form inside the uterus. This is called Asherman syndrome. These adhesions may cause infertility and changes in menstrual flow. Asherman syndrome often can be treated successfully with surgery.
What should I expect after the surgery?
After the procedure, you probably will be able to go home within a few hours. You will need someone to take you home. You should be able to resume most of your regular activities in 1 or 2 days. Pain after a D&C usually is mild. You may have spotting or light bleeding.Is there anything I should watch out for or not do right after my dilation and curettage?
You should contact your health care professional if you have any of the following:Heavy bleeding from the vagina
Fever
Pain in the abdomen
Foul-smelling discharge from the vagina
After a D&C, a new lining will build up in the uterus. Your next menstrual period may not occur at the regular time. It may be early or late.
Until your cervix returns to its normal size, bacteria from the vagina can enter the uterus and cause infection. It is important not to put anything into your vagina after the procedure. Ask your health care professional when you can have sex or use tampons again.
Glossary
Adhesions: Scars that can make tissue surfaces stick together.Anesthesia: Relief of pain by loss of sensation.
Cells: The smallest units of a structure in the body. Cells are the building blocks for all parts of the body.
Cervix: The lower, narrow end of the uterus at the top of the vagina.
Hysteroscopy: A procedure in which a lighted telescope is inserted into the uterus through the cervix to view the inside of the uterus or perform surgery.
Laminaria: Slender rods made of natural or synthetic material that expand when they absorb water. Laminaria are inserted into the opening of the cervix to widen it.
Miscarriage: Loss of a pregnancy that is in the uterus.
Speculum: An instrument used to hold open the walls of the vagina.
Uterus: A muscular organ in the female pelvis. During pregnancy, this organ holds and nourishes the fetus.
（仮訳）
拡張掻爬術とは何ですか？
拡張掻爬術（D&C）とは、子宮頸部を開き（拡張）、細い器具を子宮内に挿入する手術方法です。この器具を使って、子宮の内部の組織を取り除きます（掻爬）。なぜ、拡張掻爬を行うのですか？
D&Cは、異常出血など、子宮に影響を及ぼす多くの疾患の診断と治療に用いられます。また、流産の後にも行われることがあります。子宮内の組織のサンプルを顕微鏡で観察し、細胞に異常があるかどうかを知ることができます。D&Cは、子宮内を観察するために細い照明付きヒステロスコピーを使用する子宮鏡検査など、他の処置と一緒に行われることもあります。掻爬はどこで行われるのですか？
D&Cは、医療従事者のオフィス、手術センター、または病院で行われます。拡張と掻爬にはどのような準備が必要ですか？
医療専門家は、ラミナリアを使用して、手術前に子宮頸管の拡張を開始することを望むかもしれません。これは、天然素材または合成素材の細長い棒で、子宮頸管に挿入されます。数時間そのままにしておきます。棒が子宮頸管から液体を吸収して膨張します。これにより、子宮頸管が開きます。また、子宮頸管を柔らかくして、拡張しやすくするために薬物療法が行われることもあります。また、D&Cの前または最中に、ある種の麻酔を受けることもあ ります。処置の間はどうなるのですか？
処置の間、あなたは仰向けになり、両足を鐙（あぶみ）で固定されます。スペキュラムが膣に挿入されます。子宮頸管は、特別な器具で固定されます。子宮頸管を拡張する必要がある場合は、子宮頸管の開口部から一連のロッドを挿入して拡張します。それぞれの棒は、前の棒より少し大きくなります。通常、必要な拡張はほんの少しです（直径1.5インチ以下）。
キュレットと呼ばれる器具または吸引によって、子宮を覆っている組織が除去されます。ほとんどの場合、組織は検査のために検査室に送られます。
拡張・掻爬術のリスクは何ですか？
合併症として、出血、感染、子宮穿孔（器具の先端が子宮の壁を貫通すること）などがあります。また、使用する麻酔に関連した問題が発生することもあります。これらの合併症はまれです。まれに、流産後にD&Cを行うと、子宮の中に瘢痕組織（癒着）が形成されることがあります。これはアッシャーマン症候群と呼ばれます。この癒着は、不妊症や月経量の変化の原因となることがあります。アッシャーマン症候群は、多くの場合、手術によってうまく治療することができます。
術後はどうすればよいですか？
手術後、おそらく数時間以内に帰宅することができます。帰宅には誰かの付き添いが必要です。1日か2日後にはほとんどの活動を再開することができるはずです。D&C後の痛みは通常軽度です。点状出血や軽い出血があるかもしれません。拡張と掻爬の直後に気をつけるべきこと、やってはいけないことはありますか？
以下のようなことがあった場合は、医療専門家に連絡する必要があります。膣からの大量出血
発熱
腹部の痛み
膣からの悪臭を放つおりもの
D&Cの後、子宮内に新しい内膜が形成されます。次の月経は予定通りに来ないかもしれません。早まることもあれば、遅れることもあります。
子宮頸管が通常の大きさに戻るまでは、膣内の細菌が子宮に入り込み、感染を引き起こす可能性があります。処置後は、膣に何も入れないことが大切です。性交渉やタンポンの使用がいつから可能になるかは、医療専門家に尋ねてください。
用語解説
癒着： 組織の表面同士をくっつけることができる瘢痕。
麻酔： 感覚を失うことで、痛みを和らげること。
細胞： 体内の構造を構成する最小単位。細胞は体のあらゆる部分の構成要素である。
子宮頸管： 膣の上部にある子宮の下側の細い端。
子宮鏡検査： 子宮頸部から子宮内に照明付きヒステロスコピーを挿入し、子宮内を観察したり、手術を行ったりする方法。
ラミナリア： 天然素材または合成素材でできた細長い棒で、水を吸収すると膨張します。ラミナリアは、子宮頸管の開口部に挿入し、子宮頸管を広げます。
流産： 子宮の中にある妊娠が失われること。
スペキュラム：膣の壁を開くために使用する器具。
子宮：女性の骨盤内にある筋肉質の臓器。妊娠中は、この器官が胎児を抱え込み、栄養を与えます。
Dilation and curettage (D&C)
Overview
Dilation and curettage (D&C) is a procedure to remove tissue from inside your uterus. Health care providers perform dilation and curettage to diagnose and treat certain uterine conditions — such as heavy bleeding — or to clear the uterine lining after a miscarriage or abortion.In a dilation and curettage, your provider uses small instruments or a medication to open (dilate) the lower, narrow part of your uterus (cervix). Your provider then uses a surgical instrument called a curette, which can be a sharp instrument or suction device, to remove uterine tissue.
（仮訳）
拡張掻爬術（D&C)
概要
拡張・掻爬術（D&C）は、子宮内の組織を除去する処置です。医療従事者は、多量出血などの特定の子宮の状態を診断・治療するため、あるいは流産や中絶の後に子宮内膜を取り除くために、拡張・掻爬術を行います。拡張・掻爬術では、医療従事者は小さな器具または薬剤を用いて、子宮の下部、狭い部分（子宮頸部）を開く（拡張する）。その後、鋭利な器具または吸引装置であるキュレットと呼ばれる手術器具を使用して、子宮組織を除去します。
以下、John’s Hopikins Medicineの説明
During the procedure
A D&C may be performed in a doctor’s office, on an outpatient basis, or as part of your stay in a hospital. Procedures may vary depending on your condition and your doctor’s practices.The type of anesthesia will depend on the specific procedure being performed. Some D&C procedures may be performed while you are asleep under general anesthesia, or while you are awake under spinal or epidural anesthesia. If spinal or epidural anesthesia is used, you will have no feeling from your waist down. The anesthesiologist will continuously monitor your heart rate, blood pressure, breathing, and blood oxygen level during the surgery.
Generally, a D&C follows this process:
You will be asked to remove clothing and be given a gown to wear.
You will be instructed to empty your bladder.
You will be positioned on an operating or examination table, with your feet and legs supported as for a pelvic examination.
An intravenous (IV) line may be started in your arm or hand.
A urinary catheter may be inserted.
Your doctor will insert an instrument called a speculum into your vagina to spread the walls of the vagina apart to expose the cervix.
Your cervix may be cleansed with an antiseptic solution.
For local anesthesia, the doctor may numb the area using a small needle to inject medication.
If general or regional anesthesia is used, the anesthesiologist will continuously monitor your heart rate, blood pressure, breathing, and blood oxygen level during surgery.
A type of forceps, called a tenaculum, may be used to hold the cervix steady for the procedure.
The inside of the cervical canal may be scraped with a small curette if the cervical tissue needs to be examined.
A thin, rod-like instrument, called a uterine sound, may be inserted through the cervical opening to determine the length of the uterus. If you have local anesthesia, this may cause some cramping. The sound will then be removed.
The cervix will be dilated by inserting a series of thin rods. Each rod will be larger in diameter than the previous one. This process will gradually enlarge the opening of the cervix so that the curette (spoon-shaped instrument) can be inserted.
The curette will be inserted through the cervical opening into the uterus and the sharp spoon-shaped edges will be passed across the lining of the uterus to scrape away the tissues. In some cases, suction may be used to remove tissues. If you have local anesthesia, this may cause cramping.
The instruments will be removed.
Any tissues collected with the procedure will be sent to the lab for examination. Pregnancy tissues (called products of conception) may be sent to the lab for culture or testing for genetic or chromosomal abnormalities.
（仮訳）
手術中
D&Cは、医師の診察室、外来、または入院の一部として行われることがあります。処置の内容は、患者さんの状態や担当医の診療内容によって異なります。麻酔の種類は、実施される特定の手順によって異なります。D&Cの中には、全身麻酔で眠っている間に行われるものと、脊髄麻酔や硬膜外麻酔で起きている間に行われるものがあります。脊髄麻酔や硬膜外麻酔を使用した場合、腰から下の感覚はなくなります。手術中は、麻酔科医が心拍数、血圧、呼吸、血中酸素濃度を継続的に監視します。
一般的に、D&Cはこのような流れで行われます。
衣服を脱ぐように言われ、ガウンを着せられます。
膀胱を空にするように指示されます。
手術台または検査台に座り、骨盤の検査と同じように足腰を支えてもらいます。
腕または手に静脈注射を開始する場合があります。
医師は、スペキュラムと呼ばれる器具を膣に挿入して膣の壁を広げ、子宮頸部を露出させます。
子宮頸管は、消毒液で洗浄されることがあります。
局所麻酔の場合、医師は小さな針で患部を麻痺させ、薬を注入することがあります。
全身麻酔や局所麻酔の場合は、麻酔科医が手術中の心拍数、血圧、呼吸、血中酸素濃度を継続的にモニターします。
テナキュラムと呼ばれる一種の鉗子を使用して、子宮頸管を固定して手術を行うこともあります。
子宮頸管組織の検査が必要な場合は、小さなキュレットで子宮頸管の内側を削ることがあります。
子宮の長さを調べるために、ゾンデと呼ばれる細い棒状の器具を頸管の入り口から挿入することがあります。局所麻酔をした場合、多少のけいれんが起こることがあります。その後、ゾンデを抜きます。
一連の細い棒を挿入することによって、子宮頸管を拡張させます。それぞれの棒は、前のものよりも直径が大きくなっています。このプロセスにより、子宮頸管の開口部が徐々に拡大し、キュレット（スプーン状の器具）を挿入できるようになります。
キュレットは子宮口から子宮内に挿入され、スプーン状の鋭い刃が子宮の内壁を通過して組織を削り取ります。場合によっては、吸引して組織を除去することもあります。局所麻酔をした場合、けいれんを起こすことがあります。
器具は取り外されます。
この処置で採取された組織は、検査のためにラボに送られます。妊娠組織（受胎生成物と呼ばれます）は、培養や遺伝子・染色体異常の検査のために研究室に送られることがあります。
