written by Arlette Campbell White et al.
攻撃を受けている広範で野心的なアジェンダ
ICPDの野心的な行動計画の成功に不可欠なのは、タブーに対処し、拡大された一連のサービスを提供するためのシステム強化に必要な資源を提供する国内および世界の政治的意思である。初期の成功例のいくつかは、リプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）の分野に希望を与えた。例えばバングラデシュでは、政府と大規模な援助団体 が、（1）リプロダクティブ・ヘルスを優先し、（2）患者を中心とした サービスを設計し、（3）公的資源の大部分を必須サービスに割り 当て、（4）サービス提供における保健と家族計画の翼を統一するという野心 的なプログラムに合意した。(5)市民社会と女性グループの参加を拡大し、(6)ジェンダー問題を主流化し、(7)家族計画プログラムにおいて男性と女性を取り上げ、避妊薬の副作用を認識し、(8)女性に対する暴力を公衆衛生問題として取り扱いました。しかし、政権交代により、保健省の保健部門と家族計画部門のサービス提供の一元化など、重要な政策分野で逆転が起きた(Jahan 2003)。
ICPD のアジェンダは、策定から 12 年が経過し、その勢いを失っている。その理由の一つは、アジェンダに署名するという行為が、それを実施するために必要な努力を自動的に生み出さなかったことである。多くの国で資源が確保されていないのである。さらに、ここ数年、アジェンダの主要な特徴である全体システム・アプローチに対する正面からの攻撃が見られるようになった。この攻撃は、保健システムに対する長期的な影響をほとんど考慮することなく、特定の病気やニーズに対処するというアプローチを再び導入した、保健分野におけるグローバルなイニシアティブの形をとっている。このようなグローバルな取り組みは、政策や経営者の関心を統合的なリプロダクティブ・ヘルス・プログラムの計画から遠ざけている。
1994年以降、保健分野の改革と大まかに分類される分野での活動や革新が活発になっている。いくつかの改革、特に保健サービスの資金調達に関連する改革は、税ベースの公的資金が少ないことと、一般的に保健に与えられる予算の優先順位が低いことから、保健セクターが資金不足であることを認識したことによるものである。保健分野以外の政治的勢力は、地方分権のような他の改革を開始した。これらの改革は、保健医療部門と再生可能な保健医療プログラムの実施方法に強い影響を与える可能性がある。
p.5～仮訳
1990年代、世界の指導者たちは、1994年のカイロでの国際人口開発会議、1995年の北京での女性と開発会議、1995年のコペンハーゲンでの社会サミットを含む一連の国際会議の中で、人間開発を改善するためのアジェンダについて合意を形成してきた。5年後、これらのアジェンダの実施状況を評価するために同じリーダーたちが集まったとき、彼らは結果を測定するための具体的な目標と指標が必要であることに同意し、リプロダクティブ・ヘルスに関する情報とサービスへの普遍的アクセス（ICPD目標）、ジェンダー平等の改善、高い母子死亡率の減少を含む9つの国際開発目標（IDGs）を提案した。2000年のミレニアム・サミットで同じ首脳が集まり、IDGsをミレニアム開発目標（MDGs）に変えたとき、リプロダクティブ・ヘルスは削除されてしまった。
MDGsからリプロダクティブ・ヘルスの目標が除外されたのは、政治的な都合によるものだった（Girard 2001）。この目標の反対派は、この目標が中絶を促進し、青少年への性教育を求めることで家族の価値を損なうものであると見なしていた。彼らは、リプロダクティブ・ヘルスに関する目標が削除されない限り、すべての MDGs に関する合意を阻止すると脅した。国連職員は、ミレニアム・サミットの参加者に目標に関するコンセンサスを得させるという大きなプレッシャーにさらされ、この脅迫に関わった数カ国の要求を呑んでしまったのである。
MDGsは、世界銀行を含む主要ドナーによる優先事項の設定において重要な役割を果たしているため、MDGsのリストからリプロダクティブ・ヘルスを除外することは、リプロダクティブ・ヘルスと権利の擁護者にとって大きな挑戦である。リプロダクティブ・ヘルスの改善とリプロダクティブ・ライツの保護に失敗すれば、他のMDGsの達成や貧困削減の努力を損なうことになるという強い説得力がなければ、リプロダクティブ・ヘルスへの資金提供や注目は道半ばになりかねない。このテーマは、最近の国連人口基金による世界人口の現状報告や、ミレニアム・プロジェクトのために作成された文書で鳴り物入りで紹介されている。第9章（支出の追跡）と第12章（優先順位設定）の目的の一つは、貧困削減戦略や保健システム改革イニシアティブの下で資源配分やプログラム実施への新しいアプローチが行われる際に、リプロダクティブ・ヘルス擁護者がリプロダクティブ・ヘルスと権利が十分な資金と注意を得られるようにすることである。
p.9～仮訳
リプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）の境界線の定義
世界銀行研究所の「リプロダクティブ・ヘルスと保健セクター改革」コースの参加者は、リプロダクティブ・ヘルスの境界を定義するよう求められる（これらの境界の検討については第2章を参照）。彼らは、リプロダクティブ・ヘルスがどの時点で始まり、どの時点で止まるのかを特定することは非常に困難であると結論付けることが多い。この回答は、ICPDの包括的アプローチと一致している。しかし、プログラムを明確かつ説得力を持って定義できないことは、公的資金やドナーの資源を奪い合う際に、それを擁護する努力に強いマイナスの影響を与える。
リプロダクティブ・ヘルスを擁護する人々のジレンマは、資源を確保するために、ICPDのアジェンダの包括性に反する形でプログラムを単純化し合理化しなければならないことである。しかし、リプロダクティブ・ヘルスはオール・オア・ナッシングの状況ではなく、地域社会や国のプログラムが財政や能力の制約に見合った段階的なアプローチをとることが解決策になると主張することができる。言い換えれば、限界を超えたリプロダクティブ・ヘルスに関する長期的なビジョンを策定し、管理可能で比較的容易に予算を決定する人々に売り込むことができる短期・中期的なプログラムを定義することは可能である。短期・中期的に何を優先させるべきかの判断は、国のニーズ、特に貧困層や社会的弱者のニーズを考慮しなければならない。
アドボカシー
リーズ大学で開催されたリプロダクティブ・ヘルスと保健システムに関する会議では、「権利に基づく」アプローチ（多くのリプロダクティブ・ライツ擁護者や活動家にアピールするアプローチ）に従わないことが、公的システムが女性にサービスを提供できない理由の一つであるということが繰り返し指摘された。より難しい問題は、保健医療への公的支出の総額が一人当たり年間一桁の米ドルである国の意思決定者に、この主張がどの程度響くかということである。極端な財政的・能力的制約がある場合、権利という概念は、実際には、自分では制御できない扉を開くことを人々に恐れさせてしまうかもしれない。
リプロダクティブ・ヘルス・コミュニティが低所得環境においてより多くのリソースを確保するのに役立つ、より実践的なアプローチは、期待される成果と、リプロダクティブ・ヘルス・サービスへの投資が命を救い、苦しみを減らし、社会的・文化的に困難な問題の解決にどの程度役立つかについて焦点を当てることである。栄養学の分野では、1990年代初頭にこのアプローチを取り、栄養への 投資の見返りを評価するための実証的な基盤を構築し、各国が死亡率、罹患 率、子どもの認知能力の損失、成人の生産性の損失といった成果を数値化 できるようなコンピュータプログラムを作成した4 。
実証的研究
リプロダクティブ・ヘルスのコミュニティは、（栄養や子どもの健康 のコミュニティと異なり）アウトカムの測定にまだ熟達しておらず、 アウトカム達成に必要な保健システムのアウトプットを測定し、 アウトプットを生み出す介入のコストを見積もることが困難である。多くの点で、リプロダクティブ・ヘルス・コミュニティは素晴らしい物語を持っているが、その物語を政策決定者に説得力のあるものにするための実証的基盤が欠けている。
リプロダクティブ・ヘルスへの投資の利益を論じる際に最もよく引き合いに出されるのは妊産婦死亡率と罹患率だが、多くの国では、これらの成果を一貫して、あるいは長期にわたって測定することは容易ではない。また、リプロダクティブ・ヘルスにおける保健システムの成果を測定することも容易ではない。例えば、DHSのような標準化された調査であっても、特にアフリカとアジアを比較した場合、異なる文脈で異なる解釈がなされる可能性がある分娩立会いについて考えてみよう。問題は、分娩介助者のトレーニング、スキル、資格であり、これらは地域や国によって異なる。
保健システムのアウトプットを測定することの難しさよりもさらに大きな問題は、望ましいリプロダクティブ・ヘルスの成果を生み出すことができる保健システムのアウトプットの種類に関する科学的な文献における実証的証拠が乏しいことである。成果やそれを達成するために必要なシステムのアウトプットを測定することの難しさ、そして望ましい成果を達成する方法に関する科学的な明確さの欠如を考えると、政策と予算の対話がしばしばリプロダクティブ・ヘルス・サービスを支持しない理由を理解するのは難しいことではない。
進むべき道
ICPDの野心的なアジェンダの多くは、まだ達成されていない。しかし、それを実施しようとするリプロダクティブ・ヘルス・コミュニティーの経験は、2015年までにはるかに大きな成功を収めるための実践的なステップを示唆している。これらのステップには、アドボカシー活動のための現地（現場）の能力構築と、これらの努力を後押しする経験的証拠と議論の積み重ねが含まれる。
キャパシティビルディング
具体的な成果を達成するためには、支援を必要とするすべての国のリプロダクティブ・ヘルス・コミュニティの代表者が、持続的に関与することが必要である。言い換えれば、リプロダクティブ・ヘルス・プログラムの実施者や活動家は、保健分野の改革に関与し、グローバルなイニシアティブを活用し、新しい形態の援助支援に効果的に影響を与えるために必要なスキルとツールで武装する必要がある。これらのスキルとツールには、経済学、金融、政治的マッピング、疫学、行動変容などが含まれる。これらのスキルやツールを開発するための支援は、政策立案者、管理者、民間セクターの貢献者、市民社会の支持者、学識経験者など、国や地方レベルで課題と機会に遭遇し、それに対して何かを行うことができる唯一の人々を対象に行われるべきである。つまり、どの国でも、リプロダクティブ・ヘルス・コミュニティは次のような能力を持つべきなのだ。
- リプロダクティブ・ヘルスに関する問題を経験的に記録する。
- 問題の原因を診断し、問題解決への障害を特定する。
- 新しい政策を実施するための支出やその他のプログラムを開発する。
- 採用された政策がリプロダクティブ・ヘルス・アジェンダに合致し、かつその効果が期待できるよう、政治的な意思決定過程に影響を与える。
- リプロダクティブ・ヘルス・アジェンダを実施し、そして
- リプロダクティブ・ヘルス・アジェンダを実施し、その成果を監視・評価し、教訓が生かされるようにする。
このようなスキルを身につけることは、簡単でも安価でもないが、それなしには、リプロダクティブ・ヘルス・コミュニティは、今後も外から入り込もうとする姿勢を崩すことはないだろう。
新しい経験主義
リプロダクティブ・ヘルスに関する戦いや関与のほとんどは、国や地域レベルで行われているが、最前線にいる人々の手を強化するために、世界レベルで多くのことがなされなければならない。リプロダクティブ・ヘルス・コミュニティが政策立案者や資金提供者の注目を再び集めるためには、定量化に対する投資が必要である。上述したように、リプロダクティブ・ヘルス・コミュニティは、リプロダクティブ・ヘルス上の成果、これらの成果を達成する可能性のある保健システムの成果、そしてこれらの保健システムの成果を設計、実施、拡大する際のコストと予算的意味を測定することが困難である。経験的論拠をよりよく理解しなければ、リプロダクティブ・ヘルス擁護者は、合理的な予算制約の中で実施可能な費用対効果の高いプログラムを特定したことを意思決定者に納得させることが困難であることを理解することになる。経験的な知識、証拠、そして議論を構築するための投資は、リプロダクティブ・ヘルス・アジェンダの長期的な成功に不可欠である。
世界社会開発サミット
コペンハーゲン宣言と行動計画 1995年3月
以下は、「世界社会開発サミットの報告書
（⇒北京会議は1995年9月）
国連広報センターに日本政府の非公式訳があった！
ジェンダー、リプロダクティブ・ヘルス、女性の人権・エンパワーメント・完全参加・地位向上……等々のオンパレード❣ この半年後に北京会議があった。知らなかった……🤔
コミットメント 2
我々は、果断な各国の行動と国際協力により、倫理的、社会的、政治的及び経済的な人類の課題と
して、世界の貧困を撲滅する目標を誓約する。このために、国内レベルで、市民社会のすべての主体とのパートナーシップ及び多次元の総合的アプローチにより我々は、
（a） できる限り短期間で全般的な貧困を実質的に削減し、不平等を削減するとともに各国が国内の状況に応じて設定する目標期限までに絶対的貧困を根絶するための国内政策及び国内戦略を緊急事項として、できる限り国際貧困撲滅年の１９９６年までに策定または強化する。
（b） 貧困の根本的な原因に対処し、あらゆる人々の基本的ニーズを提供するため我々の努力と政策を傾注する。これらの努力は、飢餓と栄養失調の除去、食糧安全保障、教育、雇用と生計、リプロダクティヴ・ヘルス・ケア、安全な飲料水及び衛生を含むプライマリ・ヘル ス・ケア・サービス、十分な住居及び社会的及び文化的な生活への参加の提供を含まなければならない。しばしば貧困の一番大きな負担を背負っている女性及び児童のニーズと権利及び不利で弱い立場にあるグループ及び人々のニーズに特別な優先度が与えられるであろう。（後略）
コミットメント5
我々は、人間の尊厳に対する十分な尊重を促進し、男女間の平等と公平を達成し、政治的、市民的、
経済的、社会的及び文化的側面と開発への女性の参加と指導的役割を認識するとともに強化することを誓約する。
このために、国内レベルで、我々は、
（a）家族と社会における人間の尊厳、平等、公平への障害となるものをすべて除去するために、姿勢、組織、政策、法律及び慣習の変化を促進する。また、都市及び農村女性そして障害をもつ女性の、公の政策及びプログラムの策定、実施及びフォローアップ等、社会的、経済的及び政治的生活における完全で平等な参加を促進する。
（b）特に先住民女性、草の根レベル及び貧困に苛まれているコミュニティーのさまざまな組織を通じて、必要な場合にはアファーマティヴ・アクションを通じ、また経済、社会政策の 企画及び実施にジェンダーの視点を取り入れるための手段を通じて、あらゆるレベルの意思決定過程におけるジェンダー間のバランス及び公平を確保し、女性の政治的、経済的、 社会的及び文化的機会と自立を拡大し、女性のエンパワメントを支援するために組織、政策、目的及び測定可能な目標を確立する。
（c） 女性の識字、教育・訓練への十分で平等なアクセスを確保し、信用その他の生産資源及び
男性と平等に資産及び土地を購入、所有及び売却する能力を有することに対するあらゆる障害を除去する。
（d） 男女の平等を基本として、国際人口・開発会議の行動計画に従い、リプロダクティヴ・ヘルス・ケアを含む最も幅広いヘルス・ケア・サービスへの普遍的なアクセスを確保するため適当な手段を講じる。
（e）女性が、土地を所有し、財産を相続し、金銭を借り入れる権利に対する残存する制限を除去し、女性の平等な労働の権利を確保する。
（f） ジェンダー間の差別が人生の初期に始まることを認識し、女児の、特に健康、栄養、識字及び教育に関する地位、福祉及び機会の平等を促進する政策、目的及び目標を確立すること。
（g） 家庭とコミュニティーにおける生活及び社会における男女間の平等なパートナーシップを促進し、育児及び高齢の家族の扶養における男女の責任の分担を強調し、男性に分担された責任を強調し、男性が親として積極的に責任を持つこと、並びに積極的に責任ある性的及び生殖行動をすることを促進する。
（h） 関連の国際文書及び宣言に従い、女性及び女児に対するあらゆる形態の差別、搾取、虐待及び暴力と闘い、撤廃する立法及びその実施を通じる等の手段を講じ政策を実行する。
（i） 女性があらゆる人権及び基本的自由を完全かつ平等に享受することを促進し、保護する。
（j） ポジティヴ・アクション、教育、訓練、労働法制下の適切な保護及び質の高い育児その他の支援サービスの提供を容易にする等の手段を通じて、女性が完全に賃金労働及び雇用に参加することができるようにすることを確保するための政策及び慣行を策定あるいは強化する。
国際レベルで、我々は、
（k） 女性の人権を促進及び保護し、女子差別撤廃条約及びその他の関連の文書をできれば２０００年までにできる限り留保を付さずに批准し、その条項を履行すること、及び女性の地位向上のためのナイロビ将来戦略、農村女性の経済的地位向上に関するジュネーヴ宣言及び国際人口・開発会議において採択された行動計画を履行することを慫慂する。
（l） １９９５年９月北京で開催される第４回世界女性会議の準備と、その会議の結果のフォローアップに特別に留意する。
（m） 開発途上国が平等と公平及び女性のエンパワメントを達成しようとする努力を要請に応 じて支援するため国際協力を促進する。
（n） 女性の仕事及び無報酬の家庭部門における貢献を含む国内経済へのあらゆる女性の貢献の全範囲を認識し、目に見えるようにする適当な手段を考案する。
行動計画
第2章 貧困の撲滅
37. 貧しい人々及び弱い立場にあるグループの社会サービスへのアクセスは、次によって改善されなければならない。（e）リプロダクティヴ・ヘルス・ケア及び児童に対するヘルス・ケア・サービスを改善する包括的国内戦略を開発するため、政府機関、ヘルス・ケア従事者、NGO、女性団体及びその他の市民社会の機関の間の協力を促進すること。また、国際人口・開発会議の行動計画に盛り込まれているように、特に、家族計画、安全な母性、出産前及び出産後のケア、母乳育児の恩恵に関する教育や援助を含むサービスに対し、貧しい人々でも十分なアクセスを有することを確保すること。
