「監視すべきでない」が答えです。女性は自分自身のことをきちんと管理できるから
Womens Health (London). 2008 Mar;4(2):107-11. doi: 10.2217/17455057.4.2.107.
How much supervision is necessary for women taking mifepristone and misoprostol for early medical abortion?Caitlin Shannon, Beverly Winikoff
PMID: 19072508 DOI: 10.2217/17455057.4.2.107
ミフェプリストンとミソプロストールによる早期妊娠中絶の効果は、過度に医療化された慣行や規制によってしばしば損なわれ、受容性、アクセス、利用可能性の拡大を阻む障害となる
ミフェプリストンとミソプロストールによる早期妊娠中絶の登場により、法的規制や女性の医療資源へのアクセスに関係なく、安全な中絶サービスを利用できるようになりました。20年近く前にフランスと中国でミフェプリストンが導入されて以来、薬による中絶はますます臨床に取り入れられるようになり、一部の管轄区域では標準的な治療となりました。しかし、薬による中絶は、法律や 上層部の医療政策に盛り込まれた、過度に医療化された行為や規制によって、その可能性が損なわれることが多く、受け入れやアクセス、利用を拡大するための障壁となっています。
ミフェプリストンの登録は、現在、主に北米、ヨーロッパ、アジアの約40カ国に限られており、中絶が合法で、ほとんど制限なく利用できる国です。しかし、薬が入手可能な場所でも、服用率は女性の需要と一致するレベルには達していません[1,2]。服用率が低いのは、薬による早期中絶が、提供できる人（一般に医師のみで、その医師はしばしば女性に薬を渡さなければならない）や、提供できる場所や方法（比較的厳しい医学的監視下にある診療所）が依然として限られているという事実が反映されています。
その結果、最もニーズが高い場所、例えば中絶医療従事者が少ない、あるいはサービスが安全でない、制限されている、アクセスしにくい場所では、薬による中絶は教科書で読んだり、会議で聞いたりする程度のものにとどまっています。
このようなニーズに応えるために薬による中絶の提供を拡大するには、誰が、どのような状況で、どのようにこの処置を提供できるかの定義を広げることに大きく依存します。提供の可能性は多岐にわたります。一方では、医師が直接薬物を投与し、超音波検査、採血、二重の検査を含む数回の診療を行い、厳密に管理されながら行われる処置があります。もう一方には、自己スクリーニング、薬剤の自己投与、1回のみまたは全く診療を受けることなく、最小限の監視下で行われる簡便な方法があります。
ほとんどの場所では、法律や資源の制約のために、サービス提供の実態として、理想的な方法で医療サービスを利用することができない女性たちが薬による中絶の約束を拒否されています。実践は、最も厳格な医学的監視のモデルから徐々に進化してきましたが、ケアの標準は依然として高度に管理されています[3-5]。それとは対照的に、多くの研究と臨床経験から、女性は最小限の医学的管理を受けながら中絶を行えることが証明されており、したがって、より柔軟な診療の選択が有効であることがわかります。高度に管理され、医学的に監視された処置から離れることは、女性に大きな利益をもたらし、女性の健康を最大化するためにこの重要な技術をより効果的に利用する道を開くことになります。ある程度の医学的監視を受けられる女性と、ほとんどあるいは全く受けられない女性とで、別々のアプローチを採用することで、進歩を早めることができるかもしれません。早期の薬による中絶を安全かつ成功裏に管理するための鍵の一つは、厳しい医学的管理を行うことではなく、情報と指導にアクセスできることであるのは間違いないでしょう。高度に管理された医学的監視下の処置から離れることは、女性に大きな利益をもたらし、女性の健康を最大化するためにこの重要な技術をより効果的に活用する道を開くことになる
数々の研究によって何度も実証されているように、合法性や安全なサービスの有無にかかわらず、女性たちは中絶を求めており、必要であれば安全でない手続きや自己誘発に頼っています[6]。したがって、最低限、中絶が法的に制限されている環境、またはサービスが安全でない、および/またはアクセスが困難な環境において、手続きに関する明確で適切な情報を女性が容易に入手できるようにする必要があります。
臨床的には、薬による早期中絶は、重篤な合併症が少なく、罹患率が非常に低く、死亡率が極めて低い、簡単な方法です [7,8]. この方法で誘発されるプロセスは自然流産と似ており、出血とけいれんの後に胚性産物が排出されます（通常、ミソプロストールの投与後24時間以内）。さらに、女性は一般的に、妊娠関連症状の悪化、下痢、発熱、悪寒など、薬剤に関連した軽度の副作用を経験します。これらの影響は一過性のもので、解熱剤や制吐剤などの薬剤の投与が必要になることはごく稀です [9] 。自然流産と同様に、薬による中絶後に出血や感染症が起こることはまれです。一般的に、これらの合併症は、あまり熟練していない医師でもできる簡単な介入（経口抗生物質や手動真空吸引など）で管理することができます。極めてまれなケースでは、生命を脅かす可能性があり、抗生物質の静脈内投与や輸血などの介入が必要になることがあります。
以下に概説するように、女性には安全で効果的な手順を確保するために必要なステップを実行する能力がある。実際、妊娠中の女性は、薬による中絶を行うか、妊娠を継続するかにかかわらず、薬による中絶に内在するリスクに直面することが多い。重要なのは、薬による中絶とその合併症を理解し、管理するための手段を女性に提供することです。
女性は自分の妊娠週数を知ることができる
外来での早期薬による中絶の実践の大部分は、妊娠9週未満の女性に限られています。その妊娠週数を超えると、方法の失敗のリスクが高くなり、痛みや出血などの副作用がより重くなるからです[10,11]。このため、女性は、期間を正確に推定できなくても、自分が妊娠9週未満であることを十分に知ることができる必要があります。
医療機関は一般に、膣超音波検査、臨床検査、最終月経日の報告など、さまざまな手法で妊娠を判定しています。自分でスクリーニングするためには、女性は家庭用妊娠検査薬を入手し、自分の月経周期について十分な知識を持ち、自分の性生活歴を知っておく必要があります。研究によると、月経周期が規則的な女性は、一般的に信頼できる誤差の範囲内で妊娠期間を推定することが可能である。例えば、妊娠9週以上の妊娠を9週未満と推定する人はほとんどいないなど、大多数の女性（通常90％以上）が薬による中絶の安全性と有効性に影響しない誤差の範囲内で妊娠期間を計算できることがいくつかの研究で示されています[12-14]。また、過小評価の頻度を減らすために、自己診断の道具が有効であることを示す研究もあります[14]。'...重要なのは、女性が手術とその合併症を理解し、管理するためのツールを身につけることです'
したがって、政策立案者や医療従事者は、女性が妊娠期間を広く過小評価することはないと確信することができます。たとえ女性が妊娠期間を過小評価したとしても、薬は妊娠初期まで非常に安全で有効であるため、深刻な臨床的影響が生じることはまずありません。妊娠9週以上の女性では、この方法による失敗はより一般的であり、副作用はより深刻かもしれませんが、重大な有害事象（大出血や全身性感染症など）はそれほど一般的ではありません。デート妊娠に関して、重要なのは、規則的なサイクルがない場合、最終月経日を覚えていない場合、無月経の出血が起こりやすい場合、性行為があったと疑われる日付けがわからない場合は、追加で医療の助けを求めるべきだと女性が認識することなのです。
女性は禁忌を理解できる
ミフェプリストンとミソプロストールを用いた薬による早期中絶の利点の一つは、禁忌がほとんどないために、管理を最小限にとどめられることです[15]。子宮外妊娠以外の禁忌は病歴に基づくものです。このため、子宮内避妊具を装着している、慢性副腎不全、長期副腎皮質ホルモン療法の併用、ミフェプリストン、ミソプロストール、その他のプロスタグランジンに対するアレルギー歴、出血性疾患、抗凝固剤の併用など、禁忌となる疾患がある場合、大半の女性がそのことを自覚しています。
子宮外妊娠の診断に失敗した場合、女性が医師の診察を受けなければ、生命を脅かす結果を招く可能性があります。しかし、薬による中絶手術中の厳しい監視は、早期発見と治療を促進するだけです。子宮外妊娠に関する注意事項や、より明確な診断のための紹介を求める情報は、この技術を利用する女性に提供する情報の一部とすることができ、また、より早い発見と治療を促すのに効果的であると思われます。実際、ミフェプリストン使用後の子宮外妊娠の破裂による米国での死亡例 [8] のように、妊娠初期の超音波検査でさえ、既存の子宮外妊娠を発見できないことがあります。超音波検査が陰性であったにもかかわらず、この女性には明確な症状があったため、医療機関は緊急医療を紹介するよう促したが、彼女はそれを拒否しました。しかし、妊娠初期の女性の大多数は中絶サービスを求めておらず、症状が出たときにのみ子宮外妊娠の治療を受けることになります。したがって、薬による中絶を受ける女性の子宮外妊娠の診断が行われなかったとしても、それ自体が破裂のリスクを高めることにはなりません。
女性は規定のレジメンに従える
薬による中絶の研究では、自宅で薬を自己投与する場合 [16-18] や、ミソプロストールを複数回投与する場合 [19-21] のようにレジメンが多少複雑でも、処方されたレジメンを守れない女性はほとんどいないことが示されています。中絶のために来院する女性は、処方された療法に従う意欲が高く、十分な情報があれば、従う能力もあります。さらに、ミフェプリストン-ミソプロストールのレジメンの範囲では、同等の有効性と安全性が得られるため、レジメンは安全性と有効性の面で非常に「寛容」である傾向があります。まず、ミフェプリストンの用量は200～600mgで同等の効果が証明されており［22］、ミフェプリストンは200mgの錠剤しかないため、女性が不十分な量のミフェプリストンを投与することは考えにくいのです。'...十分で明確な情報、そして場合によってはミソプロストールを入手することができれば、不完全な中絶をした女性の大多数が、ほとんどあるいは全く監視を受けずに不完全な中絶を効果的に管理できることは考えられる'.
第二に、ミフェプリストンとミソプロストールの投与間隔の有効期間は6～72時間と比較的広く、この時間内にミフェプリストンを投与する女性の間で有効性にほとんど変動がないことを示す証拠があります［23-25］。さらに、研究からのデータでは、女性が規定の時間内にミソプロストールを服用できないことはまれです。ほとんどの場合、女性が服用を怠るのは、中絶が完了したと思っているか、その手順について考えが変わったかのどちらかです。
最後に、ミフェプリストンに続いて、様々なミソプロストールのレジメンが効果的です。いくつかのレジメンはより高い効果をもたらすように見えますが、多くのレジメンは少なくとも90％の全体的な効果を示しています[16-25]。ほとんどのレジメンの有効性は、妊娠8週を超えた女性で低下し始めることを示唆する証拠があります [21,26] 。この低下は、ミソプロストールを飲み込む（経口投与する）レジメンで最も大きいようです。しかし、ミソプロストールの投与方法（投与経路、投与量、投与回数）は、監督されていない環境で方法を使用する女性に合わせて、有効性と安全性を最大化するように調整することは可能です。
女性は必要なときに医療支援を受けられる
中絶手術を受け、緊急の治療が必要な女性が、医療機関の助けを求めないことは稀です。専門医の介入が必要な合併症は、全身感染と大出血で、約5000～10000件に1件の割合で発生します [7,8] - その兆候や症状は、通常女性にとって明らかです。しかし、懸念されるのは、生命を脅かすような状態を自己診断するのが難しく、治療が効果的に行えない場合です。しかし、この種の合併症は薬による中絶では非常にまれです。米国とカナダでは、中絶後にClostridium sordelliiに感染した数例が、長引く発熱や激しい痛みといった重度の感染症の通常の兆候をほとんど伴わず、急速に致命的な毒性ショックを引き起こしました [27-29]。このような症例は他国では報告されていない。これらの感染症の深刻さを無視することはできませんが、その極端な稀少性（10万件に1件以下）、地理的特異性、早期かつ迅速な介入にもかかわらず一様に致命的であることは、この方法の提供をより制限的にしても女性にとって何の利益にもならないことをすべて示唆しています。妊娠を継続する女性も含め、女性が利用可能な代替手段に関連する同等の深刻な合併症に頻繁に直面する法域では、ミフェプリストンを提供しないことは、それらの女性から有益な保健医療を奪うことになります。
研究者、医療提供者、政策立案者は、不完全な中絶と妊娠継続の結果に関心を寄せています。不完全な中絶の場合、ミソプロストールによる予期管理または医学的管理は、非常に効果的で、しばしば手術に代わる望ましい方法です [30-32] 。したがって、十分で明確な情報と、場合によってはミソプロストールを入手することができれば、不完全な中絶を行った女性のほとんどが、ほとんどあるいは全く監視を受けずにこの状態を効果的に管理できる可能性が考えられます。妊娠を継続する場合、女性は、特に妊娠初期にミソプロストールに接触した結果、胎児奇形の可能性があることを認識する必要があります [33-35]。しかし、先天性異常のリスクは非常に小さいため、研究者はその発生率を推定することができません。慎重に検討すると、この方法の利点は、極めて稀な先天性異常のリスクに見合うものではない可能性があることがわかります。それにもかかわらず、利用可能な監視の程度にかかわらず、すべての女性はこのリスクについてカウンセリングを受けるべきです。
大体において、より差し迫った懸念は、治療へのアクセスが不可能ではないにせよ、困難な場所に住んでいる女性の深刻な合併症の管理です。このような地域に住む女性は、安全な中絶サービスにもアクセスできないことが多いため、複雑なリスク管理に直面することになります。以下のようなジレンマがありえます：
- 安全性と有効性が確立された方法を利用するが、指導はほとんど行われない；
- 安全性や有効性に疑問のある代替的な中絶方法を利用する；
- 妊娠を継続する。
生命を脅かす合併症は、上述の3つの選択肢すべてに関連しているため、このような状況にある女性が直面するリスクを完全に排除することは理想的な目標ではありますが、まず不可能です。
結論として、薬による中絶がもたらすあらゆる悪影響は、理論的には法的規制や厳しい医療規制によってその手順をコントロールすることで制限することができますが、実際にそうできるという証拠はありません。さらに、他の方法による安全でない、しばしば秘密裏に行われる中絶や出産に関連するリスクの影響は、そうした厳格な監視措置によって減少させることはできません。したがって、女性へのサービスを拒否することでリスクを排除できるという議論は、ほとんど通用しないのです。女性の生活を向上させる鍵は、情報に基づいた選択を可能にすることです。薬による中絶に関して、これはその利用可能性をさらに規制したり制限したりすることではありません。実際、多くの女性にとって最良の選択、つまり最も安全で効果的なのは、ほとんどあるいは全く医師の監視を受けることなくミフェプリストンとミソプロストールを服用することでしょう。一歩前進するためには、女性が十分な情報と、実行可能で望ましい限りの支援を得て、その選択を行えるようにすることです。
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