中絶薬の価格（原価）への言及も
The Selection and Use of Essential Medicines: Report of the WHO Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines, 2019 (including the 21st WHO Model List of Essential Medicines and the 7th WHO Model List of Essential Medicines for Children)
The selection and use of essential medicines: report of the WHO Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines, 2019 (including the 21st WHO model list of essential medicines and the 7th WHO model list of essential medicines for children)
関連部分を仮訳します。
ミフェプリストン-ミソプロストール - リストへの変更 - EML
Mifepristone-misoprostol ATCコード： G03XB01、
G02AD06
提案内容
本申請では、現在EMLに掲載されているミフェプリストンを以下のように変更することを要求する。
ミフェプリストン-ミソプロストールのEMLに以下の変更を要求する：
補完的リストからコアリストへの移行；
「厳重な医学的管理が必要」という注釈を削除する；
「国内法で許可され、文化的に受け入れられる場合」と記載された枠付きテキストの削除。
「国内法で許可され、文化的に許容される場合」という囲み文の削除；
ミフェプリストンとミソプロストールの共包装の追加。
ミソプロストールの共包装を追加。
申請者：WHOリプロダクティブ・ヘルス研究部（WHO Department of Reproductive Health and Research
WHOテクニカルデパートメント：リプロダクティブ・ヘルス・アンド・リサーチ（Reproductive Health and Research）
EML／EMLc：EML
セクション：22.3 子宮トニック
剤形および強さ（複数可）：錠剤 200mg - 錠剤 200 μg
ミフェプリストン200mg錠[1]とミソプロストール200μg錠[4]のコパック品
錠[4]の2種類
コア/コンプリメンタリ：コア
個別／スクエアボックスのリスト：個別背景（関連する場合、再提出、前回のECでの検討など）
ミフェプリストン-ミソプロストールは、2005年以来、薬による中絶に使用するためにEMLに含まれています。
2005年以降、薬による中絶に使用される。委員会は、厳重な医学的管理の必要性に関する注釈を付した補完リストへの掲載を推奨した。 委員会の勧告を検討するにあたり、事務局長はミフェプリストン-ミソプロストールのリスクとベネフィットに関して委員会に明確な説明を求めた。その後、事務局長は、ミフェプリストン-ミソプロストールをEMLに掲載することを承認し、「国内法の下で許可され、文化的に受け入れられる場合」という注釈を追加することを決定した。公衆衛生上の関連性（疾病の負荷）
過去20年間に中絶の管理が大きく進歩したにもかかわらず、2010年から2014年の間に世界中で毎年発生した5570万件の中絶のうち、3060万件（54.9%）が安全と考えられ、1710万件（30.7%）があまり安全ではないと分類され、80万件（14.4%）が新しい安全分類に従って最も安全ではないと考えられている。安全でない中絶のうち2430万件（97％）は低・中所得国（LMICs）で発生している（1）。LMICsでは、安全でない中絶の結果、年間約700万人の女性が病院に収容されています(2)。世界的には、妊産婦死亡の4.7%から13%が安全でない中絶に起因している(3)。エビデンスのまとめ：ベネフィット（申請書より）
ミフェプリストン-ミソプロストールの臨床的有効性に関するエビデンスは、2005年の最初の掲載時に評価された（4）。更新されたエビデンスは、2018年のWHOガイドライン「内科的中絶の管理」の開発プロセスの一部として検討され、引き続きミフェプリストン-ミソプロストールの有効性、安全性、受容性を支持している(5)。
ミフェプリストン-ミソプロストールの医療化度合いの低いサービス提供に対する支持は、多くのWHOガイドライン、臨床ガイダンス、システマティックレビューに存在する（5-11）。具体的には、WHO 2015 Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception（7）および2018 Medical management of abortion guidance（5）は、ミフェプリストン-ミソプロストールの投与は、直接的な医学的監督や専門的ケアを必要としないとしている。WHOは、妊娠中の人が妊娠継続の兆候を経験している場合、またはその他の医学的理由のために、情報を提供し、医療従事者にアクセスすることを推奨している（5、7、8、12）。一人のヘルスワーカーがパッケージ全体を提供することも可能だが、別々のヘルスワーカーや異なる場所でサブタスクが行われることも同様に可能である。申請書には、専門的な診断や 施術は必要ないとしている（6）。ケアの提供には、一般に、正しい用量の高品質のミフェプリストンとミソプロストールへのアクセス、使用方法に関する説明（以下を含む）が必要である。
を含む）、合併症の認識方法（例：非常に大量の出血や長引く出血の場合）および助けを求める場所に関する情報。超音波検査は日常的には必要なく（5-8）、抗生物質の定期的な使用や性感染症の検査は推奨されない。診断されていない子宮外妊娠、大量かつ継続的な出血、および/または自力で排出できない受胎産物の保持がある場合、妊娠者はより高いレベルのケアに紹介する必要があるかもしれない (6-8).子宮口12週未満の妊娠に対して、補助看護師、補助看護師助産師、看護師、助産師、准・上級准臨床医、非専門医、専門医が安全かつ効果的に内科的中絶を提供できることを裏付ける証拠がある。
子宮口12週未満の妊娠に対して、補助看護師、補助看護師助産師、看護師、助産師、准・上級准臨床医、非専門医、専門医が安全かつ効果的に内科的中絶を提供できることを裏付ける証拠があります (5-9, 13-17).
プライマリーケアの医療サービスを提供するすべての拠点に、次のようなスタッフを配置することが推奨される。
病歴聴取、両手・腹部検査の訓練を受けた有能なスタッフ（幹部に関係なく）を配置し、万が一合併症が生じた場合に対処できる高次施設やプロバイダーとの紹介網を構築する。
申請書では、ミフェプリストンエミソプロストールの同梱包装の望ましい利点は、一貫した明確な用量で品質保証された製品を利用できるようにすることであると述べている。キルギスの中堅医療従事者による内科的中絶と中絶後の避妊の提供に関する最近の研究では、助産師と家庭看護師が、ミフェプリストンとミソプロストールを一緒に包装した薬物中絶を提供できるように訓練した（18）。結果は、訓練を受けた助産師と看護師が安全かつ効果的に内科的中絶を提供できることを示した。この研究では、ミフェプリストン-ミソプロストールを個別包装の薬剤の組み合わせと比較していないが、著者らは、キルギスの安全な中絶の規模拡大を促進する戦略として、高品質のミフェプリストン-ミソプロストールの登録と市場での入手を推奨した。エビデンスのまとめ：有害性（申請書より）
ミフェプリストン-ミソプロストールの安全性に関するエビデンスは、2005年の最初のリストアップ時に評価されました（4）。
最近発表された米国の安全性データでは、ミフェプリストンに関連した死亡率は0.00063％と推定されると報告されている（19）。全世界で423,000人以上を対象としたミフェプリストン-ミソプロストールの内科的中絶を含む研究では、入院などの非致死的な重篤事象の発生率が非常に低い（0.01～0.7%）と報告されています。
ミフェプリストン使用後の入院、輸血、重篤な感染症などの有害事象の発生率は非常に低い（0.01～0.7%）と報告されています（19）。さらに、妊娠70日までのミフェプリストン-ミソプロストールの内科的中絶のために来院した30 966人の臨床試験参加者のデータを含む重篤な有害反応のプール解析では、重篤な有害反応の割合や種類に地理的な場所による違いはありませんでした（20）。重篤な副作用の発生率は試験参加者の0.5%未満で報告され、感染症、敗血症、長引く大量出血/出血の非定型的な症状が含まれています(20)。これらの事象は、通常、永久的な後遺症なく治療可能であった。安全な中絶ケアと中絶後の避妊を提供する際のヘルスワーカーの役割に関する2015年のWHO勧告は、最も一般的に経験される生命を脅かさない副作用は、プライマリケアや外来環境で様々な階層のヘルスケアプロバイダーによって管理できることを強調しています（7）。
中堅の医療従事者による内科的中絶の提供は、中絶プロセスの安全性や有効性に影響を与えないことを示す証拠があります（21）。
医療従事者の直接的な監督なしに、ミフェプリストン-ミソプロストールによる内科的中絶を自己管理することは、特定の状況において推奨されており、妊娠した人が適切な情報を持ち、医療サービスを望んだり必要としたりする場合にアクセスできるようになっている (5-7, 22).追加エビデンス（本申請書にはない）
該当なしWHOガイドライン
WHO 安全な中絶： 技術・政策ガイダンス(6)は、2003年に初版が発行され、2012年に更新された。
であり、2012年に更新さ れた。これは、安全な中絶の提供における政策、プログラム、医療システムに関する考察を述べるとともに、臨床ケアに関する推奨事項を含んでいる。
WHO Clinical practice handbook for safe abortion（8）は、2014年に発行されました。これは、安全な中絶の提供および／または安全でない中絶の合併症の治療に必要な必要なスキルとトレーニングを持つプロバイダーへのガイダンスを提供する。
WHO Health worker roles in providing safe abortion and post-abortion contraception (7)は2015年に発行され、中絶ケアの提供における様々なヘルスワーカーの役割や内科的中絶の自己管理に関する勧告を含んでいます。
2018年に発行されたWHO中絶の医学的管理（5）ガイドラインには、誘発された中絶の管理のための内科的中絶レジメンに関する以下の推奨が含まれている：WHO中絶の医学的管理（5）：
妊娠12週未満の誘発中絶の内科的管理について、2018年のWHOガイドラインでは、ミフェプリストン200mgを経口投与し、1～2日後にミソプロストール800μgを腟、舌下、頬から投与する方法が推奨されている。ミフェプリストンとミソプロストールの使用間隔は、最低でも24時間が推奨されています（強い推奨、中程度の確実性のある証拠）。妊娠12週以上の人工妊娠中絶の内科的管理については、2018年WHOガイドラインでは、ミフェプリストン200mgを経口投与し、1～2日後にミソプロストール400μgを3時間ごとに経口、舌下または頬から反復投与する方法を提案している。ミフェプリストンとミソプロストールの使用間隔は、最低でも24時間が推奨される（弱い、条件付き、裁量的または適格な推奨、中程度の確実性のある証拠）。
コスト／費用対効果
ミフェプリストンとミソプロストールの個別包装と同梱包装の価格は、世界的に異なる。中絶の法的地位、意欲的な販売業者や流通業者、持続可能な市場の認識など、すべてが購入者のコストに影響を与える。市場の柔軟性は、個別包装品と同梱包装品の両方が市場に出回る新製品の増加によってコントロールされている。内科的中絶のための質の高い同梱包装の医薬品へのアクセスが増えることで、価格が下がることが期待されている。
申請書には、個別に購入した場合、内科的中絶1回分のミフェプリストンとミソプロストールの平均コストは4.19米ドルから10.03米ドルであるのに対し、同梱包装製品のコストは3.75米ドルから11.75米ドル（約520～1620円、1米ドル＝138円で換算）であることが記載されている。
入手可能性
ミフェプリストンとミソプロストールは、単独包装、同梱包装ともに、世界中で入手可能である。その他の考慮事項
委員会は、本申請に関連する多数の支持の書簡を受け取ったことに留意した。委員会勧告
専門委員会は、ミフェプリストン-ミソプロストールをEMLの補完的リストからコアリストに移行し、安全かつ効果的な使用のために厳重な医学的監視は必要ないという強い証拠が示されたことに基づいて、厳重な医学的監視が必要であるという注釈を削除することを推奨した。
また、委員会は、ミフェプリストンとミソプロストールの共包装をEMLのコアリストに追加することを推奨した。
専門委員会の役割と責任は、必須医薬品の選択と使用に関する技術的ガイダンスをWHOに提供することであることを想起し、専門委員会の任務は、「国内法の下で許可され、文化的に受け入れられる場合」という記述に関するアドバイスを提供することには及ばないことを指摘した。
