リプロな日記

中絶問題研究者~中絶ケア・カウンセラーの塚原久美のブログです

The Economic Effects of Contraceptive Access: A Review of the Evidence(避妊へのアクセスによる経済効果)

Institute for Women's Policy Researchの報告

iwpr.org

ハイライトを仮訳する

 本報告書では、避妊手段の入手が女性の経済的成果にどのような影響を与えるかについて、以下のように検討した。


教育達成度

 若い女性がピルを入手することで、高等教育の進学率が向上した。若い女性がピルを入手できるようになったのは、未婚の若い女性の避妊を合法化した法律と、婚姻最低年齢を引き下げた法律の両方によるもので、既婚の若い女性が未婚の女性よりも先にピルを入手できるようになったからである。

 避妊手段の使用により、女性の大学への入学と卒業が大幅に増えた。


労働力の参加

 ピルの使用により、女性は出産を遅らせることができ、教育やキャリアへの人的資本投資を増やすことができた。

 ピルの使用により、労働人口に占める女性の割合と女性の労働時間が大幅に増加した。


キャリアの成果

 1970年代には、医学や法律などの専門分野でキャリアを積む人に占める女性の割合が増加した。大学教育を受けた女性の間では、この増加の一部は避妊薬へのアクセスに起因している。

 特に、選択性の高い大学を卒業した女性は、ピルによる労働市場への恩恵が大きかった可能性がある。


収入

 避妊薬へのアクセスにより、20代の女性の賃金は低下したが、これは女性が労働力になる前により多くの教育を受けることができたためである。

 その後、女性の賃金はピルを服用していない女性よりも急速に上昇し、30代、40代では大幅に高い収入を得ることができた。

 収益効果は、IQテストのスコアが中程度以上の女性に集中していた。IQテストには文化的な偏りがあることが指摘されているため、これらのテストスコアは一般的な特権を示している可能性がある。


貧困

 20 歳までに避妊できると、女性が貧困状態に陥る確率が低下する。

 避妊手段へのアクセスは、女性の将来への期待(あるいはより広い意味でのエンパワーメント感)に影響を与え、それが貧困の減少に寄与している可能性がある。


次世代への影響

 避妊が合法化されたことで、より高学歴の女性が出産を遅らせることができるようになったため、結果として生まれたコホートは、短期的には貧困に陥る可能性が高くなった(貧困ではない女性からの出産が少なくなったため)。

 避妊手段の入手に関する法律の改正により、高学歴の女性は出産を遅らせることができたが、むしろ減少した。出産の時期が遅れることで、長期的な効果としては、高学歴の母親のいる家庭に生まれる子どもが増え、子どもが貧困に陥る可能性が低くなった。

 対照的に、連邦政府が資金を提供する家族計画プログラムへのアクセスは、短期的にも長期的にも子どもの数を減らす結果となった。

 家族計画プログラムの次世代への経済効果は大人になってからも続き、大人になってから貧困に陥る人の数は大幅に減少した。

はじめに
1960年、米国で初めて長期的な避妊を目的としたピルが承認された。「ピルは、便利で信頼性の高い家族計画の方法を提供することで、女性が自分の生殖生活をコントロールする能力を根本的に変えた。ピルは瞬く間に普及し、1960年代半ばには国民の80%が避妊を支持するようになった。実際のピルの使用率もこの時期に上昇した。1965年には、妊娠可能な年齢の既婚女性の16%が経口避妊薬を使用しており、4分の1以上が一度は使用したことがあると言われている。1980年代後半には、ピルを使用したことのある女性の割合は5人に4人に増えていた(Dawson 1990)。

その間の20年間に、アメリカでは女性の活躍の場が大きく変わった。1960年代には、1963年の「Equal Pay Act」と1964年の「Civil Rights Act」により、職場における女性の法的権利が拡大した。1970年代には、女性運動の高まりを背景に、大学や大学院への入学をより平等にする1972年教育改正法タイトルIXや、妊娠や出産を経験した被雇用者の法的権利を拡大する1978年妊娠差別禁止法などの国家的な法律が制定された。このような女性の地位の変化の中で、避妊の具体的な効果を明らかにするのは大変なことである。このレビューでは、この課題にうまく対処し、この時代に起こった他のすべての変化から避妊手段入手の効果を信頼できる形で分離した研究のみを掲載している[1]。

この種の研究では、避妊手段の入手が出生率に及ぼす影響が多く報告されている。ピルへの合法的なアクセスを拡大した法律と、家族計画サービスを手頃な価格で提供するプログラムの両方が、米国における出生数の減少に貢献している(M. J. Bailey 2010; Guldi 2008; Kearney and Levine 2009)。避妊手段の販売を禁止するコムストック法を調査したある研究では、禁止法が導入されていなければ、米国の婚姻出生率は低下していたとしている。既婚女性の出生率は、禁止法を可決した州では8%、国全体では4%低下していただろうとしている(M. J. Bailey 2010)。このような出生率への影響は、所得や人種などの人口統計グループによって異なる。避妊手段が合法的に入手できるようになった後、連邦政府が資金を提供する家族計画プログラムが展開されたことで、特に低所得の女性の間で、出産の減少と遅延の両方に貢献した(M. J. Bailey 2012)。避妊手段を合法的に入手できる人を未成年者にまで拡大したことも、出生率の低下につながった(Guldi 2008)。未成年者のアクセスの影響を人種別に調べると、主に白人女性で未成年者の出生率が低下したことがわかる。

避妊による出生率への影響は、避妊手段の入手が女性の経済的成果を向上させる具体的なメカニズムのひとつである。早期出産は、中等教育や大学への進学を妨げ、女性の将来の収入の可能性を低下させる。また、出産を重ねるごとに、特に低所得世帯では経済的な影響が大きくなる。もちろん、避妊手段の利用が出生率にどの程度影響を与えるかは、中絶へのアクセスにも依存しており、一方へのアクセスがない場合は、他方へのアクセスによる出生率への影響が大きくなる。このことは、中絶が違法であり、利用可能なサービスも安全でないことが多かった1960年代に測定された影響と比較して、今日の避妊手段の利用による影響は小さいかもしれないことを示唆している。この仮説は、1970年代の10代の若者にとっては、中絶へのアクセスの方が避妊へのアクセスよりも出生率への影響が大きかったという新しい証拠によって裏付けられている(Myers 2017a)。

しかし、避妊手段へのアクセスは、出生率への影響がなくても、経済的な成果に影響を与えることがある。避妊を始める前から、子供を産むかどうか、いつ産むかをコントロールする能力を将来的に持つことができるという知識を得ていることは、若い女性の願望や人生設計の形成に役立つ。このような「期待効果」は、教育への投資やキャリア選択に影響を与える。希望する出産を終えた女性にとっては、例えば、もう産休を取らないという知識は、労働市場への参加、キャリアの選択、昇進に影響を与える可能性がある。

この文献の一部では、避妊手段を手に入れた女性の経済的効果にとどまらず、その次の世代に対する避妊手段の効果を検証している。同様に、これらの効果は、実際の出生率の低下と女性の期待値の変化の両方を通じて作用する。出生率が下がると、一世帯あたりの子供の数が減るため、貧困レベルを下回る家庭が減る。子供の数が減れば、既存の子供たちの状況を改善するための時間と財源が確保できる。出生率や期待値の変化によって教育や収入が増えれば、財産も増える。最後に、少子化の結果、後の世代の子供たちは、少ないコーホートサイズから恩恵を受ける可能性がある。コーホートサイズと経済的アウトカムを関連付ける証拠には相反する結果があるが、小さいコーホートの人はライフコースにおける賃金の伸びが早いという意見もある(Berger 1984)。本報告書では、避妊手段の入手に関する法律やプログラムの因果関係を明らかにすることの重要性と課題、およびその結果としての政策変更について述べる。本報告書では、避妊手段の入手の影響に関して入手可能な最も強力な証拠を提示した上で、 今日の影響について論じる。


因果効果の特定
家族計画政策の真の経済的影響を評価するには、研究者は、避妊手段の入手や使用、および人生後半の経済的成果の両方を促進している可能性のある他の社会経済的要因から因果効果を切り離す必要がある。女性の社会人口統計学的特性は、性行動、避妊手段の入手と使用、妊娠、母性、出産時期など、妊孕性に関連する行動と妊孕性の結果の強力な予測因子である。また、これらの社会人口統計学的特性は、教育や収入などの経済的成果の強い予測因子でもある。例えば、低所得者層の女性は、特に10代のうちに意図しない妊娠を経験する可能性が高いと言われている。また、所得の低い女性は、10代で妊娠するかどうかにかかわらず、大学の学位を取得する可能性が低く、大人になってからも貧困に苦しむ可能性が高くなる。そのため、10代の妊娠と大人の貧困との関連性は、10代の妊娠が貧困に与える実際の因果関係よりもはるかに高いものとなる。

この問題に対処するための最初のステップは、影響の推定を試みる際に、関連する社会人口学的特性をコントロールしておくことである。しかし、関連する変数とは何だろうか? 貧困? 人種? 両親の学歴? 兄弟の数はどうだろうか? 家庭の門限は? 実際には、出生率とその後の経済的成果の両方に影響を与える可能性のあるすべての要因をコントロールすることはできない。そこで、研究者たちは、観察された、あるいは観察されていない家族背景の特性をすべてコントロールするために、家族内格差を推定して、兄弟姉妹やいとこを比較するという改良を加えた。これらの研究では、意図しない妊娠と経済的アウトカムの関連性は、単に観察可能な要因をコントロールした場合よりもはるかに低いことがわかっている(Geronimus and Korenman 1992; Hoffman, Foster, and Furstenberg 1993; Geronimus, Korenman, and Hillemeier 1994; Turley 2003)。

しかし、これらの結果の要因は、家族の特性だけではない。性格、才能、願望、非認知的な「ソフト」なスキルなどの個人の特性も重要な役割を果たしている。1992年に行われた高校3年生の代表的なサンプルでは、母親になるのを20代後半以降に遅らせる予定の若い女性のほとんどが、大学の学位または大学院・専門職学位を取得することも期待していた。一方、若いうちに出産する予定の女性は、学士号取得を目指す割合が低かった(Stange 2011)。

これらの問題は微妙に見えるかもしれないが、Stange(2011)によれば、その影響は大きく、妊娠・出産の効果を推定する際に観察されない要因によってもたらされるバイアスを定量化している。Stangeは、高校卒業後すぐに出産した女性は、出産を7年以上遅らせた女性に比べて、大学の単位取得数が88単位少ないことを示している(通常、学士号取得に必要な120単位と準学士号取得に必要な64単位のうち)。豊富な社会人口統計学的コントロール、人生への期待や性行動に関するコントロールを加えると、この差は30単位に縮まるが、依然として有意である。しかし、縦断的な分析によると、早期出産の女性は、最初の出産の前に、他の女性よりも大学に入学する可能性が低く、大学での単位取得数も著しく少なかった。推定では、失われた30単位のうち10~24%は、女性が妊娠を知ることができる前に発生している。これは、豊富なコントロールセットにもかかわらず、観察されていない要因が、教育達成度の低下と早期出産の両方を引き起こしていることを示している。Stange氏は、要因の多くは時間とともに変化しているため、あらかじめ決められた特性に対するコントロールや、個人の固定効果でさえ、この問題を解決することはできないと結論づけている。

この問題に適切に対処するために、一部の研究者は、女性の出生結果に影響を与える要因、例えば意図しない妊娠で流産した場合など、関心のある経済的成果を促進する要因とは無関係な要因を探している。しかし、流産の発生は、実際には健康状態などの個人の特性に関係しており、経済的背景と直接関係している可能性があると主張する研究者もいる(Hotz, McElroy, and Sanders 2005; Fletcher and Wolfe 2008)。

避妊の効果を他の要因から切り離すという課題に対する最善の解決策は、避妊へのアクセスに差をつけている政策を用いることである。避妊ピルは、州や実施日によって法律が異なり、異なるグループの女性が異なる時期に入手できるようになった。このように州によって時期が異なることから、州の内外で女性の出生コホートを比較し、信頼性の高い避妊法を利用できた人とそうでない人の結果の違いを調べることができる。これらの方法は、大規模な人口レベルのデータセットを用いて、統計モデルではコントロールできない観察不能または測定不能な基礎的要因に起因する結果の違いを排除しる。残った効果は、調査対象の政策に起因するものであり、避妊手段の入手と経済的成果との間の因果関係を確立することができる。今回の研究で用いられたさまざまなタイプの政策と資金調達の変化は、1960年代と1970年代に米国で起こったものである。以下では、それぞれについて詳しく説明する。


1960年代~1970年代の避妊政策と資金調達の変化
コムストック法と既婚女性のアクセス
今回の調査では、未婚の若い女性への影響が主な対象となっているが、1960年代初頭には、既婚女性がピルを利用できるかどうかについて、州ごとに違いが見られた。「コムストック法」とは、1873年連邦政府のコムストック法が成立した後、19世紀後半に各州で制定された、避妊手段を含む「わいせつ物」を郵便や州境を越えて販売することを禁止する法律のことである。この連邦法自体は、ピルが承認されるかなり前の1938年に無効になっていたが、多くの州では、「州内での避妊手段の広告、販売、使用を制限する」同様の法律を施行し続けていた(Myers 2017b)。しかし、各州の法律にはさまざまな表現が使われており、1960年には、実際に避妊手段の販売を明確に禁止していたのは24州だけだった。他の州では、避妊手段を特定せずに「わいせつな」物品を禁止していた。また、30州では避妊手段の広告を禁止していたが、医師や薬剤師が患者の処方箋を埋めることは法的に認められていた。

これらの禁止令は、1965年の最高裁Griswold v. Connecticut判決で取り消されたが、1960年から1965年の間にいくつかの州が禁止令を廃止した。Bailey(2010)は、これらの州の禁止令により、出生率の低下が他の場合よりも緩やかになったと主張している。Baileyは、この変動が外生的、つまり女性の社会人口学的特性とは無関係であると主張している。その理由は、州ごとのピルの使用パターンが他の避妊手段使用率に反映されていないためである。

避妊薬が合法的に入手できる州でも、既婚の未成年者は入手できるものの、未婚の未成年者は入手できないのが一般的だった。このように、未成年者が親の同意なしに結婚できる年齢に関する州の政策の違いが、未成年者に特有の避妊手段入手の外生的変動の追加要因となっている。この要因はEdlund and Machado (2015)で分析され、本報告書にも含まれている。


初期の法的アクセス
1960年代初頭、ほとんどの州では、成人の権利が得られる年齢は21歳だった。1960年にピルが発売されたとき、21歳未満の未婚女性のほとんどはピルを入手できなかった。1960年代から1970年代初頭にかけて、各州は成人年齢を引き下げたり、未成年者に多くの権利を与える法律を制定したりして、18歳から20歳の独身女性がピルを利用できるようになった。このような政策は、関連文献で「早期法的アクセス(ELA)法」と呼ばれている。1965年には、30歳未満の「避妊」をしている女性(避妊手術、リズム法、避妊手術、コンドームやダイヤフラムなどのバリアー法を使用している女性を含む)の41%がピルを使用しており、この年齢層の未婚女性の4分の1以上を占めていた(Goldin and Katz 2002)。

これらの法律が制定された主な理由は、避妊方法の拡大というよりも、ベトナム戦争に端を発した若者の権利を求める運動だった。18歳から20歳までは徴兵されても投票権がないことに反発し、1971年に連邦選挙の投票年齢を18歳に引き下げる合衆国憲法修正第26条が可決されたのである。この修正案の成立後、各州は成人年齢を18歳に引き下げた。それ以前にも、一部の州では「成熟した未成年者」が、避妊を含む医療を受けられるようになっていた。避妊手段へのアクセスの変化は、これらの州レベルの政策が意図した結果ではないため、外生的な変動の原因となっている。つまり、これらの法律の正確な時期は、女性の避妊手段の受け入れや使用、あるいは女性の経済的成果に変化をもたらしていた他の社会的・文化的傾向とは一致しない。これらの法律が制定された時期がはっきりしているため、研究者は、社会的規範の変化や他の政策変更の影響と結果を混同することなく、避妊への法的アクセスの効果を直接検証することができる。しかし、これらの法的環境のコード化は完全に単純なものではなく、ここで取り上げたすべての研究がELA州に対して同じ分類を使用しているわけではないことに注意することが重要である。


公的資金の提供
合法性に加えて、手頃な価格は避妊へのアクセスを決定する重要な要素である。1964年に始まった連邦政府による家族計画プログラムは、1970年にPublic Health Service ActのTitle Xが成立したことにより強化された。これらのプログラムの目的は、教育、カウンセリング、低価格の避妊手段を提供することだったが、当時は避妊ピルを購入することは困難だった。1973年まで続いたこのプログラムは、郡ごとに異なる時期に実施されたため、今回の分析では郡レベルのばらつきを利用することができた。郡別の連邦政府資金による家族計画プログラムの経済的影響を調べる研究は、ベイリーが2012年に発表した論文に基づいている。この論文では、プログラムの実施が、一般的な避妊法の利用可能性とは異なるものであることを示す証拠も示している。プログラムの実施時期は、出生率、性行動、避妊手段の使用に関する他の多くの指標とは関連していなかった。プログラムの実施時期が他の反貧困プログラムの資金調達と関連していなかったことから、避妊手段の入手における外生的な変動の要因として郡別プログラムを使用することができると考えられた。


この証拠の潜在的な限界
この研究の一つの課題は、これらの政策の推定効果が、同時期に起こった他の社会的・政治的変化と混同されないようにすることである。1960年代から1970年代にかけて、女性の権利やフェミニズムが支持され、注目されるようになったことで、より多くの女性が高等教育を受け、労働力に参加することで人的資本に投資するようになった。1963年のEqual Pay Actや1964年のCivil Rights Actなどの社会規範や連邦法の変化も、賃金の上昇や人的資本投資の促進につながったと考えられる。

また、1972年に成立した教育改正のタイトルIXは、連邦政府の資金援助を受ける教育プログラムや活動における性差別を禁止しており、女性の教育機会に重要な影響を与えた。しかし、Goldin and Katz (2002) は、この規制のガイドラインが完成したのは1975年であったため、タイトルIXがこの時期の女性の教育達成の主要な原因となるには遅すぎたと主張している。これらの文献の中で、研究者たちは、各州がELA法や家族計画プログラムを実施した正確な時期を特定することで、その効果を確認することができると主張している。多くの研究者は、ピルが経済的成果の向上に力を発揮したのは、他の既存の社会運動があったからだと指摘している。このように、避妊手段へのアクセスは、フェミニズムや差別禁止法によって得られた利益を補完する役割を果たしたのである。

このレビューに含まれる分析で使用されている方法は、避妊薬アクセスの因果効果を分離することを可能にしている。推定値が因果関係の影響を表していることを確認するために、2つの重要な計量経済学的手法が採用されている。第一に、時間的傾向(および/または年固定効果)をコントロールすることにより、これらの結果に影響を与えるであろう当時の他の社会的変化を捕捉し、避妊手段アクセスの変化の正確なタイミングと場所で発生する変化のみを考慮することを確実にしている。研究者は通常、このような傾向が州によって異なることを認め、州固有の時間的傾向をコントロールしている。第二に、研究者は、避妊手段の入手を早期に許可することを選択した州(これらの研究における主な変動要因)は、女性の結果にも影響を与える可能性のある多くの点で他の州とは異なるという事実を考慮している。この手法は、州間の違いを一定に保つものであり、「州固定効果」と呼ばれている。この手法は、州間の差を一定に保つものであり、「州固定効果」として知られている。これらの手法を用いた場合、今回の結果を導くためには、関心のある結果に影響を与える可能性のある他の要因が、避妊手段の入手時期と場所の両方の変化と一致する必要がある。主要な交絡因子(例:労働者の差別保護、タイトルIXなど)はいずれも完全には一致していない。それにもかかわらず、これらの潜在的な交絡因子の指標は、慎重を期してコントロールとして含まれていることが多い。

避妊手段の入手に関する法律が州レベルで異なるため、州外への移動により入手状況の分類に誤りが生じる可能性がある。住んでいる州ではまだ避妊ができないのに、州境を越えて避妊手段を手に入れた女性がいるかもしれない。しかし、このような誤分類は、結果をゼロに偏らせ、避妊アクセスの効果を過小評価することになる。

最後に、避妊は出産を防ぐ唯一の方法ではないことを考えると、中絶へのアクセスも避妊へのアクセスの推定効果を混乱させる可能性がある。中絶が合法的に利用できるようになったのは1960年代後半から1970年代前半で、1973年に全国的に合法化されるまでは州によって時期が異なっていた。避妊と中絶のアクセスを規定する州法の制定時期は正確には一致しないが、それぞれにどのような出生率や経済効果が起因するかについては、研究者の間で議論が続いている。特に、Myers (2017a)は、このレビューで取り上げた調査結果のいくつかに疑問を投げかけている。 (このトピックについては、「避妊か中絶か」のセクションを参照)。


法的コーディングの不一致
これらの文献の中には、時系列での州の政策の最も正確なコーディングについて意見の相違がある。法的コーディングの様々な反復における変更は、研究者によるエラーによるものもあるが、ほとんどの不一致は政策の解釈の難しさに起因している。最初の法的コーディングは2002年にGoldinとKatzが完成させたもので、その後の記事では様々な研究者がそのフレームワークを基に更新している(Goldin and Katz 2002)。Myersが2017年に更新されたコーディングスキームを提案した論文で指摘しているように、これらの様々な研究者によって使用されたコーディングは、数年の差で全州の約半分について異なっている(Myers 2017b)。

Joyce(2013)は、法律とその実施をめぐる曖昧さのために、若い女性、親、医師が当時の合法性の状態を知っていたかどうかを知ることができないと主張している。これに対してベイリーは、この不明瞭さは当時の若い女性には関係がないだろうと指摘している。

しかし、法的コーディングの曖昧さは、この記事で検討した推定値の正確さに疑問を投げかけている。Myersが完成させた再現分析では、コーディングの違いによって議論されたいくつかの効果の大きさが取り上げられている。


歴史的証拠は何を語るか?
ここでレビューした文献は、避妊政策および家族計画資金の歴史的変化を利用して、避妊手段アクセスの因果効果を特定し、一般的に経済的成果の改善を見出している。このセクションでは、主要な知見およびテーマの概要および統合を示す。これらの知見の多くは、人種グループによって異なる。しかし、関連する数十年間の大規模な人口データには限界があるため、分析は主に黒人と白人の女性に限定している。多くの調査結果は、異なるグループの女性の傾向を覆い隠しているため、避妊手段の入手の効果には測定されていない違いがあると考えられる。

これらの研究結果は、現在の米国とは大きく異なる歴史的背景を反映しているため、次のセクションでは、これらの研究結果が現代にどのような影響を与えるかについて議論する。(ここで取り上げた論文の詳細(調査された政策の変化、使用されたサンプル、実施された分析など)は、付録に記載されている)。


キャリア選択
この一連の研究は、教育を重視する専門職に就く女性の構成を調べることから始まった。Goldin and Katz (2002)は、1970年から1990年の間に専門職に就いた女性の割合の増加のうち、早期アクセス(ELA)によるピル使用量の増加が3分の1近くを占めていることを明らかにした(全体の5%ポイントの増加のうち1.7%ポイント)。しかし、このサンプル自体は非常に限定されたものであり、著者らは、避妊の恩恵を受けていると思われる大学教育を受けた女性のみを対象としている。Steingrimsdottir(2016)は、自己申告によるキャリアプランを調査したところ、同様に、より恵まれた女性は、早期に法的に避妊が可能になったことによる成果の向上を期待していることがわかった。この場合、選択性の高い大学に通っていた女性は恩恵を受けたが、選択性の低い大学の女性は期待値が低下したと報告している。実際のキャリアの成果については、男性のみに改善が見られた。しかし、この調査結果も、サンプルが限定されているために制限されている。大学生のみを対象としているため、避妊手段の利用がもたらす主要な潜在的利益である大学への入学は捕捉されていない。


教育
Edlund and Machado (2015) は、結婚法の変化を利用して、未成年者が親の同意なしに避妊手段にアクセスできるようになることの教育的効果を検証している。結婚は未成年者が内密に避妊にアクセスできる手段の一つであるため,結婚の最低年齢を引き下げた法律は,未成年者の避妊へのアクセスを増加させる結果となった. これらの法律により、女性が大学に進学する確率は4%ポイント(10%)上昇した。

他にもいくつかの研究が、早期の法的アクセスが教育的成果に与える影響を検証している。Hock(2007)のワーキングペーパーによると、1968年から1979年の間にELAを受けた女性の大学入学者数は12%近く増加し、中途退学率は35%減少している。また、これらの女性は31歳までに学士号を取得する確率が3%高いこともわかった。また、2000年の時点で、25万人以上の30歳以上の女性が、避妊の結果、学士号を取得できたと推定している。

Bailey、Hershbein、Miller(2012)は、賃金に焦点を当てた論文の中で、ELAの結果として人的資本投資が増加したという証拠も見つけている。1968年から1974年にELAを受けた20歳から24歳の女性は、大学入学率が20%高かった。これらの女性は、20代後半に職業訓練を受けたと報告する割合も15%高かった。教育達成度の向上は、測定された能力が高い女性と、恵まれない環境にある女性で最も大きかった。一方、次世代への影響に焦点を当てたAnanat and Hungerman (2012)の論文では、ピルを入手した女性の教育水準は高かったが、その効果は所得の高い女性でより強かったとしている。


労働市場での成果
Bailey(2006)は、ELAによって母親になるのが遅くなり、それが労働市場での成果の向上につながったとしている。彼女の分析では、1970年から1990年にかけて16歳から30歳までの女性の労働力参加率と労働時間が増加したうちの14-15%がELAによるものだとしている。Bailey, Hershbein, and Miller (2012)も、ELAが長期的に賃金を改善したことを明らかにしている。ELAにさらされた女性の場合、教育や職業訓練などの人的資本投資が増加したためか、20代前半の賃金は低かった。しかし、30歳以降の賃金や給料は、ELAを受けていない女性よりも急激に上昇した。40代前半までに、これらの女性は1時間当たりの収入が5%、年間では11%増加した。これは、1時間当たりでは63セント、年間では2,200ドルの増加に相当する。著者らは、この増加分の3分の2はピルの労働力参加への効果によるものであり、3分の1は教育達成度と職業選択の変化によるものであるとしている。しかし、これらの効果は、すべての女性に及ぶものではなかった。本研究では、さまざまな女性グループ間での差次的効果を検討するために、IQテストの結果を能力の尺度として用いた。このような尺度の潜在的な欠陥については、「サブグループごとの影響」のセクションで議論する。賃金は、IQテストのスコアが中位から上位の女性の間で最も上昇しており、最も改善された人は、テストスコア分布の中間に位置する大学を卒業した女性であった。


貧困について
BrowneとLaLumia(2014)の論文では、女性の貧困に対するELAの直接的な効果を検証している。20歳までに避妊できるようになると、女性が貧困に陥る確率が1%ポイント低下し、12.2%になる。避妊が貧困に影響を与える可能性のある多くのメカニズム(例えば、出生率や教育達成度など)をコントロールしても、女性が貧困状態にある確率は0.5%ポイント減少したままである。これらの潜在的な代替メカニズムには、職業選択、学校教育の質、労働市場での労働時間の違い、職場での人的資本投資、夫の人的資本と収入の可能性などがある。さらに、避妊手段へのアクセスは、女性の自分自身への期待やエンパワーメントの感覚に影響を与え、それが貧困の削減に貢献していると考えられる。


次世代への影響
3つの研究では、連邦政府が資金提供している家族計画プログラムの郡レベルでの変更を通じて、避妊手段入手の補助の影響を検証している。これらの研究では、これらのプログラムが実施されている郡や年に生まれた子どもは、子ども時代もその後の人生も、経済的に恵まれていたことが示されている。 Bailey, Malkova, and Norling (2014) は、1980 年の国勢調査で測定された 18 歳未満の子ども(1963 年から 1979 年に生まれた子ども)の貧困アウトカムを調査したものである。郡で家族計画プログラムが導入された後に生まれたコホートは,プログラム導入直前に同じ郡で生まれたコホートと比較して,子ども時代に貧困状態に陥る可能性が4.2%,成人期に陥る可能性が2.4%低かった. Bailey, Malkova, and McLaren (2018) は、1970年と1980年のロングフォーム国勢調査データを用いてこの分析を改良し、コホートレベルではなく子どもレベルで貧困を推定している。調査結果は一貫しているが、より大きな効果を示唆している。プログラム導入後に生まれた人は、貧困の中で暮らす可能性が7.4%低く、貧困に近い状態で暮らす可能性が4.3%低くなった。また、生活保護を受けている世帯に住む可能性も12%低かった。 Bailey(2013)もワーキングペーパーの中で、これらのプログラムを利用した母親から生まれた子どもは、少なくとも12年、13年、16年の学校教育を修了する可能性が高く、大人になってからの家族の収入も2%高かったと述べている。

これらの研究は、補助金付き避妊手段へのアクセスが、短期的には子どもの貧困を減らし、一世代後には大人の貧困を減らしたことを示している。対照的に、Ananat and Hungerman (2012)は、(補助金なしで)早期に合法的にピルを入手できると、短期的には子どもの貧困が増加することを発見した。これは、より恵まれた女性が早産を減らすために避妊をしたため、出生の構成が変化したためである。避妊手段へのアクセスは、これらの女性の出産を減らすのではなく、遅らせたようで、教育への投資を増やし、出産を完全に避けるのではなく、延期することができた。その結果、次の世代の長期的な成果が向上した。30歳から49歳の女性の子どもを調べたところ、母親が21歳までに合法的にアクセスできた人は、大学教育を受けた母親を持つ確率が高かった。

最後に、Bailey(2013)は、上述の補助金の分析に加えて、コムストック法の廃止時期についても検証しており、生まれた年に避妊手段の販売が認められた州で生まれた子ども(1953年から1965年の間)は、大人になってからの世帯収入が1.5%高いことを明らかにしている。この効果は、主にコムストック廃止後に生まれた息子の賃金が上昇したことによるもので、これは次世代の子供たちが経験する高等教育のレベルが上がったことと関係があると思われる。


サブグループ別の影響
これらの研究は、避妊手段の入手による経済的利益を示す説得力のある証拠を提供している。また、その恩恵は人口統計学的グループによって異なる可能性があることも強調されている。中絶を利用できるグループでは、避妊は出生率への影響が小さく、他のアウトカムへの潜在的な影響も小さいかもしれない。また、経済的成果への影響も、人生の機会という点で一般的に不利な立場にある女性の方が、妊娠を避けることで得られる利益が少ないかもしれない。

連邦政府の家族計画資金の変化に依拠した研究(Bailey et al 2014およびBailey et al 2018)はいずれも、これらのプログラムが子どもの貧困を減らし、その効果は非白人世帯で最大2倍であったことを明らかにしている。(これらの研究のデータは、分析で検討された期間に利用可能な人種カテゴリーが限られているため、白人と非白人による集計に限定されている)。これは、連邦政府から資金援助を受けている診療所の患者に非白人が多く含まれていることと一致しており、この資金援助が貧困削減に重要であることを示している。

今回レビューした12件の研究のうち8件は、避妊手段アクセスの影響を確認するために早期法的アクセス(ELA)の変更に依拠している。これらの法律のおかげで、ここで議論されている調査結果の大半は、21歳未満の女性の避妊手段アクセスに特化したものとなっている。

若い女性の避妊手段アクセスについては、経済的成果への影響が人種によって大きく異なるという証拠はない。 しかし、そのような違いを検証した研究は1件のみであり、人種による潜在的な違いに関しては全体的に証拠が不足していることになる。Browne and LaLumia (2014) は、黒人女性の方が推定される影響が小さいことを発見したが、効果が黒人女性と白人女性で同じであることを統計的に否定することはできなかった。彼らは、避妊が貧困に影響を与えるメカニズムが人種によって異なる可能性があることを発見した。彼らは、黒人女性の貧困に対するELAの影響を、出生率、世帯構造、教育の変化が完全に説明したが、白人女性にはなかったことを発見した。このことは、白人女性の場合、避妊手段の入手が将来の貧困に影響を与える方法が他にもあることを示している。例えば、出生率と経済機会に関する期待を変えることで、人的資本への投資が増加する可能性がある(Myers 2017a)。

ELA の影響における主な違いは、文献の中では個人の能力と呼ばれるものに基づいている。以前から、知能テストには文化的な偏りがあるのではないかという議論があり、テストが測定するのは生まれつきの能力なのか、それとも白人や中流階級の人々に有利な文化的背景なのかが問われている(Ford 2004)。同様に、本研究で能力の尺度として用いられている大学選択性も、学生の成績に加えて人種や階級の要因と関連している。Bailey, Hershbein, and Miller (2012)は、アクセスが教育と賃金に与える影響は、標準化されたIQテストのスコア分布の上位3分の2に属する女性に集中していることを明らかにしている。このことは、Goldin and Katz (2002)が大学教育を受けた女性のサンプルに焦点を当てて推定した強い効果や、Steingrimsdottir (2016)が、大学に入学した女性のうち、ELAがキャリア期待値を向上させたのは、より選択的な大学に入学した女性に限られるという結果からも支持される。避妊手段へのアクセスにより、これらのより恵まれた女性は、出産を計画して遅らせ、教育とキャリアに投資することができ、その結果、より高い労働力参加、より良い仕事、より高い賃金を得ることができた。このような影響の違いは、避妊の恩恵を受けたより恵まれた女性のグループを反映しているように思われる。

出生率の結果に焦点を当てた研究では、高齢の既婚女性の影響として、出生率の低下と出産間隔の拡大があることも示されている(M. J. Bailey 2010; M. Bailey 2013)。高齢女性のアクセスが経済に与える影響を調べた研究は1件しかないが、コムストック法の廃止が次世代の教育と成人の所得を向上させたことが分かっている(Bailey 2013)。さらに最近では、ある学者が、若い未婚女性がアクセスすることの主な影響は、避妊へのアクセスではなく、中絶へのアクセスから生じるため、避妊へのアクセスは、実際には高齢の既婚女性にとってより有益であると提唱している(Myers 2017a)。この議論については次のセクションで詳述する。


避妊か妊娠中絶か
中絶へのアクセスは、1973年に最高裁Roe v. Wade判決を受けて全国的に合法化される前に、1960年代後半から1970年代前半にかけていくつかの州で合法化または制限が緩和された。1960年から1979年の間に、避妊と中絶の両方へのアクセスが急速に変化した。一般的に避妊へのアクセスの変化の方が早かったのであるが、アクセスの変化は多くの州で重なっている。このレポートで検討した研究は、コントロール変数に中絶政策を含んでいるが、Myers(2017)は、その政策の分類には、特定の州を誤った法的カテゴリーに分類するような、法律の誤りや誤った解釈が含まれていると主張している。法的解釈の違いの結果、若い女性のピルへのアクセスの効果が、中絶へのアクセスの効果と混同しているために、この文献では効果が過大評価されているのではないかという議論が残っている。

Myersは、このレビューで取り上げたいくつかの研究(Golden and Katz 2002, Bailey 2006 and 2009, and Bailey et al.)の再現実験では、ここで取り上げた経済的成果は考慮せず、出生率と結婚の成果に焦点を当てている。彼女は、補正された法的コーディングを使用した場合(または代替データを使用した場合)、ELAは早期結婚や早期出産に有意な影響を及ぼさないことを発見した。対照的に、中絶の合法化と、未成年者が(親の関与や通知なしに)秘密裏に中絶できることは、若くて未婚の女性のこれらのアウトカムの強力な予測因子であることを示している。ELAが教育、職業選択、労働市場での成果、貧困、次世代の福祉にプラスの影響を与えることを示す一連の強力な証拠を考えると、マイヤーズの調査結果からは、早婚と早産の変化だけがこれらの経済的利益につながるメカニズムではないと結論づけざるを得ない。


今日への示唆
ここで紹介した研究は、1960年代から1970年代に起こった政策や資金調達プログラムの変化を利用したものであるが、その結果は今日にどのような関連性があるのだろうか。過去の法律や資金の変化によって利用可能性が拡大したという劇的な性質により、経済的効果を検証する研究が可能となった。しかし、今日の避妊手段の利用に対する変化は、それほど極端なものではないだろう。現在では、避妊や中絶へのアクセスは格段に向上しており、特に収入の高い女性や健康保険に加入している女性にとっては、その傾向が顕著である。したがって、現在の避妊法の変化がもたらす最大の効果は、主に低所得者や保険に加入していない女性において測定されることになるだろう。このことは、ここで検討した研究とは異なる研究対象を示唆しており、経済的効果を検証することの重要性を強調している。今日、避妊手段へのアクセスの変化によって最も影響を受けるのは、経済的安定性がすでに脅かされている女性たちである。

現代の避妊手段の入手方法は、いくつかの点で変化する可能性がある。避妊手段の実際の入手可能性は、法的な入手可能性を超えて、女性が家族計画サービスに物理的にアクセスする能力や、避妊手段自体の入手と使用が合法であっても、避妊薬の調剤を規制する法律などが重要な意味を持つ。しかし、女性が避妊手段を手に入れることができるかどうかを左右する最も重要な要因は、価格の安さである。民間保険の義務化、公的資金による家族計画プログラムの削減、高価な長時間作用型の避妊法の拡大など、避妊法へのアクセスが変化し続ける可能性がある。本報告書で検討した文献に見られるように、様々な避妊法へのアクセスの拡大は、長期的な経済的利益をもたらす可能性がある一方で、アクセスの減少は女性の経済的安定を妨げる可能性がある。


アクセス性
避妊法へのアクセスを拡大する方法としては、経口避妊薬を店頭で購入できるようにして、女性がピルを入手するために処方箋を必要としないようにすることが考えられる。これは100カ国の女性にとっての現実であり、米国の女性の間に需要があることが実証されている(Grindlay and Grossman 2018)。市販の経口避妊薬が自己負担なしで入手できるようになれば、意図しない妊娠が7~25%減少すると推定される(Diana G. Foster et al.2015)。近い将来、経口避妊薬が市販される可能性はないが、調剤方法を変えることでアクセスを拡大するより直接的な方法がある。9つの州とコロンビア特別区では、薬剤師による避妊薬の処方を認めており、16の州とコロンビア特別区では、最初の3か月分の避妊薬の後、12か月分の避妊薬を保険会社がカバーすることを義務付けている(Kaiser Family Foundation 2019)。より一般的にカバーされている1カ月または3カ月分と比較して、12カ月分の供給を受けることは、意図しない妊娠をする確率を30%減少させることと関連していた(Foster et al.2011)。

特に、後述するタイトルXプログラムの変更によってクリニック閉鎖の脅威が高まっていることを考えると、女性が避妊にアクセスしやすくすることは重要である。避妊の法的権利だけでは十分ではなく、女性が避妊による経済的利益を得るためには、避妊が身近なものである必要がある。医師や薬局への訪問回数を少なくすることで、避妊手段の入手が容易になり、女性が継続的に避妊手段を使用し、意図しない妊娠のリスクを減らすことができる。


避妊手段の保険適用の義務化
今日、避妊に関する政策変更のほとんどは、さまざまな方法の保険適用をめぐるものである。Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)が成立する以前は、多くの州が雇用者ベースの健康保険で避妊をカバーすることを義務付けていたが、ACAでは民間の健康保険で避妊を自己負担なしでカバーすることが義務付けられた。2012年にこの義務が施行されて以来、従業員に避妊手段を提供することに反対する宗教団体やその他の団体から、この義務に対する異議申し立てがなされてきた。2012年の義務化以降、従業員に避妊手段を提供することに反対する宗教団体やその他の団体から異議申し立てがなされている。

1990年代半ばから2000年代後半にかけて、これらの義務化による出生率への影響を検証した研究が出てきているが、その結果はまちまちで、避妊手段の使用が増えて出生率が低下したという指摘もある(Gius 2013; Dills and Grecu 2017; Mulligan 2015)。これらの調査結果に一貫性や有意性がないのは、義務化される前にすでに避妊法をカバーしていた雇用者の割合が原因の一つであると考えられる。今後の研究では、長期的な経済的影響を含め、これらの効果をさらに調査する必要がある。これは特に、費用が避妊薬利用の障壁となる可能性があることを考えると、重要なことである。費用の自己負担は、最も弱い立場にある低所得の女性に最も大きな影響を与える。予防医療の費用負担について調べたさまざまな研究では、一見すると小さな自己負担でも、サービスや薬の利用を減らす可能性があることが実証されている(Artiga et al.2017)。アメリカ人の大部分は雇用主を通じて保険に加入しているため、その下流の効果を測定するのは難しいかもしれないが、これらの義務化は避妊手段へのアクセスを確保するために重要である。


補助金付きの避妊手段
避妊に対する民間保険の適用に加えて、現在の家族計画資金の変化は、ここで検討した研究に影響を与えている。本報告書で述べたように、タイトルXプログラムの展開により、低所得女性の避妊へのアクセスが拡大し、その後貧困に苦しむ子どもや大人の数が減少した。このプログラムは超党派の歴史を持つにもかかわらず、近年、政府が補助する家族計画プログラムはますます議論の的となっている。政治的な動機による資金削減は、州によるものと連邦規則によるものの両方があり、タイトルXのネットワークを脅かしている。このような取り組みは、タイトルXの資金が人工妊娠中絶のために使われていないにもかかわらず、他の家族計画サービスと一緒に人工妊娠中絶を提供している医療機関、主に家族計画連盟を対象としている。

最近の研究では、タイトルXやその他の州の助成金を含むテキサス州の家族計画プログラムへの深刻な資金削減の影響を調べている(Packham 2017)。2011年に州議会で可決された2つの変更により、家族計画予算は67%削減され、プランド・ペアレントフッドのような家族計画サービスのみを提供するヘルスセンターから資金が流用された。この法律により、80以上の診療所が閉鎖され、2013年までに全診療所の56%が家族計画のための資金を失った。Packham氏は、この結果、10代の出生率が約3.4%上昇し、4年間で約2,200件の出生数が増加したことを明らかにした。また、別の分析では、これらの変化と、中絶へのアクセスを制限した結果、州内の中絶クリニックの半数以上が閉鎖されたことを組み合わせて検証している。その結果、25マイル以内に公的資金で運営されている家族計画クリニックがないと、出生数が1.2%増加することがわかった(Fischer, Royer, and White 2018)。各州やトランプ政権が避妊手段へのアクセスを低下させるような家族計画資金の変更を提案すると、潜在的下流経済効果が発生する可能性がある。これらの政策は本質的に、これらのプログラムの対象となる低所得の女性を対象としており、経済的な意味合いが特に関係している。

また、メディケイドは、低所得の女性が家族計画サービスを利用する上で非常に重要である。1999年には、メディケイドは避妊サービスおよび用品に割り当てられる公的資金の14%を占めていたが、2010年には75%にまで上昇した(Sonfield and Gold 2012)。このような変化は、全州の半数以上が実施している、州のメディケイド計画の免除や修正による、州のメディケイドの家族計画プログラムの拡大が大きな要因となっている。これらの州のメディケイド要件の変更のほとんどは、資格取得のための所得閾値を増加させているが、いくつかは産後のメディケイド保険を失った女性に給付を拡大している(Ranji, Bair, and Salganicoff 2015)。

ある研究では、これらの変更を検証した結果、保険加入資格を得た20~44歳の女性の出生数が約9%減少したことがわかった(Kearney and Levine 2009)。カリフォルニア州の家族計画プログラム「Family PACT」は、ウェイバープログラムとして始まり、2011年にメディケイドプログラムに組み込まれた。2007 年に提供された避妊サービスだけで、家族 PACT は推定 286,000 件の意図しない妊娠を回避している(Foster et al.2011)。今後の研究では、これらの出生効果に加えて、州によるメディケイドの家族計画の拡大に関連する潜在的な経済効果を調べる必要がある。メディケイドを拡大していない、あるいは家族計画プログラムを設立していない州は、これらの手段によって避妊需要を満たす可能性を検討すべきである。


長時間作用型の避妊法
避妊手段へのアクセスに関する研究は、主にピルに焦点を当てているが、米国では、より信頼性が高く長持ちする避妊法も入手可能で、広く使用されている。長時間作用型可逆的避妊法(LARC)は、経口避妊薬に比べて失敗率が低く、方法によっては12年もの長期にわたって使用することができる。これらの方法には、ホルモン系および非ホルモン系の子宮内避妊手段(IUD)、皮下埋め込み型避妊手段、注射などがある。LARC法は、より効果的であるため、10代の妊娠に対する解決策として、あるいはコスト削減のための手段として宣伝されることが多い。

LARC法は一般的に経口避妊薬よりも高価であるため、特に青年にとっては入手の障壁となりうる(Eisenberg, McNicholas, and Peipert 2013)。この障害を取り除くために、いくつかのプログラムが無料または低価格のLARC法を提供している。コロラド州の家族計画イニシアチブ(CFPI)は、顧客に10代の若者が多いタイトルXクリニックで、女性がLARCsやその他の方法にアクセスできるようにした。ある分析では、このプログラムが因果的に10代の出生率を5年間で6.4%減少させたと推定されている(Lindo and Packham 2017)。こうした効果は、クリニックに最も近い場所に住む10代の若者に集中しており、クリニックまで7マイル以内に住んでいる人の場合、CFPIは7年間で15~17歳の出産を20%、18~19歳の出産を18%減少させた(Kelly, Lindo, and Packham 2019)。この研究では、20代の女性については、実施後6~7年で出産が減少するという長期的な効果も認められており、短期的には明確なエビデンスはなかった。セントルイスでは、Contraceptive CHOICE Projectにより、LARCを含む無料の避妊法が提供され、費用とアクセスの障壁が取り除かれると、LARCの摂取率が高いことがわかった(Birgisson et al. 2015)。Delaware CAN (Contraceptive Access Now)は、避妊法、特にLARCへのアクセスを増やすことで、計画外妊娠の割合を減らすことを目的とした官民連携のプログラムである。このプログラムの初期の調査結果では、LARCの使用率の増加と、意図しない妊娠の減少が見られた(Welti and Manlove 2018)。

しかし、2014年の時点では、生殖可能な年齢の性的に活発な女性のうち、LARC法を使用しているのは14%にとどまっている(2008年の6%から増加)。LARC法の使用が増加しても、避妊法全体の使用は比較的安定しており、方法使用の変化のほとんどは、中程度または高効果に分類されるさまざまな方法をすでに使用している女性の間で生じている(Kavanaugh and Jerman 2018)。最近のマイクロシミュレーションでは、女性が避妊手段を使用していない状態からLARC法に切り替え始めた場合にのみ、非婚妊娠率が大幅に低下することが示された(Thomas and Karpilow 2016)。

今後の研究では、ここで挙げたようなプログラムの長期的な影響を取り上げるべきである。これらの家族計画プログラムやLARCの摂取率の向上による出生率への影響は、約束されているほど劇的ではないかもしれないが、女性にとっての経済的効果を調べることは有益であろう。今回の研究と今後のプログラムで重要なのは、患者中心の枠組み、つまり、個人の自律性、好み、ニーズを尊重し、支援することである。特に、女性の好みは、どの方法が妊娠を防ぐのに最も効果的かということだけではないことを理解した上で、LARCへのアクセスが、それを望む女性にどのようにしてより大きな人的資本投資を可能にするかに焦点を当てた研究が必要である(Lessard et al.)

患者中心のケアは、米国におけるリプロダクティブ・コンフォースメントの遺産のため、避妊ケアにおいて特に重要である。意図しない妊娠は有色人種の女性や低所得者の女性に多いため、LARCの普及の対象となることが多い。このような取り組みは、強制的な不妊手術や、低所得層の女性に対する避妊用インプラント「ノープラント」の積極的な販売など、歴史的な慣習と切り離すことはできない(Gold 2014; Roberts 1997)。こうした偏見は現在も続いており、プロバイダーは低所得の白人女性よりも低所得の有色人種女性に子宮内避妊手段を勧める傾向にあり、有色人種女性は家族計画サービスを受ける際の差別や避妊手段の使用を迫られたと報告する傾向にある(Dehlendorf et al.2010; Thorburn and Bogart 2005; Becker and Tsui 2008)。患者が避妊に求める要素は避妊法の有効性だけではなく、女性が避妊法を決定する際の最優先事項でもないことが多い。LARCへのアクセスは、女性の選択の自由を認める患者中心のアプローチを用いて、すべての方法へのアクセスと密接に関連していなければならない(Gomez, Fuentes, and Allina 2014)。

いくつかのプログラムが意図しない妊娠の減少に成功していることから、政策立案者はこれらのモデルに潜在的経済的利益を求めている。信頼できる避妊法への法的・経済的なアクセスが増えることは、間違いなく女性にとって大きな意味を持つ。女性が自分で選んだ避妊法を使い、より効果的に妊娠計画を立てることができるようになれば、教育やキャリアの成果が向上し、経済的な安定性が高まる可能性がある。しかし、忘れてはならないのは、LARC法は社会レベルの貧困を解決することはできないということである。貧困をなくすためには、計画外妊娠の防止だけでなく、既存の家族や個人の教育や経済的安定を支える幅広い政策が必要である。有給の家族・医療休暇、ユニバーサルチャイルドケア、安価な高等教育、生活賃金などの政策は、子供を産むことを選択した女性とそうでない女性の両方を向上させる。女性が自分のリプロダクティブ・ライフをコントロールできるようにするだけでなく、貧困の根本的な原因にも対処しなければならない。最も重要なことは、社会レベルの経済効果にかかわらず、個々の女性の好みが中心となり、優先されなければならないということである。これらの原則を念頭に置いて、避妊へのアクセスを拡大する政策やプログラムは、家族計画の必要性と経済的安定性の両方において、女性を効果的にサポートすることができる。