Nature(1996年）に掲載された論文
27年も前の解説なのにほとんど経口中絶薬とかぶさって読めてしまう……
Why Japan ought to legalize the Pill
Hiromi Maruyama, James H. Raphael & Carl Djerassi
Nature volume 379, pages579–580 (1996)
仮訳します。
ネイチャー 379号 1996年2月15日 コメンタリー
日本がピルを合法化すべき理由
ヒロミ・マルヤマ、ジェームズ・H・ラファエル、カール・ジェラッシ
日本の厚生省は、ステロイド経口避妊薬の合法化を再び検討している。承認されれば、日本では公式に報告されている2倍以上の中絶発生率を大幅に減らすことができる。
日本は、アイルランド共和国を除いて、ステロイド経口避妊薬が違法とされている唯一の先進国である1。しかし、日本は第二次世界大戦後、人工妊娠中絶（民間部門を通じて）が公的に認可された主要な避妊方法となった最初の先進国であり、1950年代半ばまでに年間100万件をはるかに超える人工妊娠中絶が記録されていた2- 3。1960年代以降、他の避妊方法（主にコンドームとオギノ式カレンダーリズム法）の使用が増加した結果、人工妊娠中絶が減少し、1992年の公式報告では41万件となっている（参考文献3）。
オリジナルのピルの高用量製剤（G.D.サールのノルエチノドレルとシンテックスのノルクトヒンドロン）は、1950年代後半に月経不順の治療薬として日本で承認され、現在もその目的で使用されている。多くの日本人女性（推定50万～80万人）1が、これらの「治療用」高用量黄体ホルモンを避妊のために誤用している。政府による「避妊用」低用量ピルの承認は、起こりうる副作用に関する情報が不十分であるという理由で、30年近く拒否されてきた。世界中で行われた何千もの臨床研究に照らして、この立場が成り立たなくなった時4、厚生省は1986年に5000人の日本人を対象とした安全性試験を許可した。政府は1992年初頭までにピルを合法化するだろうというメディアや業界の予想に反して、エイズ予防が最優先とされていた時期に、コンドームの使用を減らすことにつながるかもしれないという理由で、承認が見送られた。多くのオブザーバー1 は、厚生省が1991年に遅ればせながらエイズに関心を持つようになるずっと以前から存在していた、より複雑な別の理由によるものだと考えている。たとえば、性風俗が緩みかねないという政府の懸念や、日本の出生率が代替出生率を下回っていること、また、コンドームメーカーや、有効な避妊法が広く普及した場合の大きな収入減（少なくとも総額4億米ドル）を恐れる、中絶手術の免許を持つ一部の医師によるピルへの反対などである。さらに、ピルの合法化を求める日本の女性からの圧力がほとんどないのは、低用量経口避妊薬のリスクが大幅に軽減され、避妊以外の利点があることを知らないためでもある。
日本の少子高齢化に対する国民の不安は理解できる。しかし、最も広く使われている避妊法のひとつである経口避妊薬を禁止し続ける根拠として、こうした議論を用いることは非論理的であり、容認できない。経済的・社会文化的要因が現代人口の出生率を左右するのであり、避妊法の質や使用は二次的な影響である。例えば、最新のデータ5によれば、イタリアとスペインは世界で最も合計特殊出生率が低い国であるが、この2カ国はヨーロッパで最も避妊法の水準が低い国6でもある。ピルの使用率が最も低く、不妊手術は事実上皆無で、人工授精やリズム法への依存度が高い（50％以上）。現代社会において、家族の人数を制限しようとする社会経済的インセンティブが圧倒的に強いことを考えれば、日本を含むすべての先進国に共通する目標は、避妊手段としての人工妊娠中絶への依存を減らすことであるはずだ。この課題の大きさを理解するためには、公式の数字が疑わしい国々における中絶の本当の割合を明らかにすることが不可欠である。日本もそのような国のひとつである。
村松7-8は1970年代に、日本の人工妊娠中絶の数は公式発表の2倍から4倍であると示唆した。この結論に達するために、彼は既婚女性の間で避妊具を使用しなければ発生したであろう妊娠と出産の数を推定し、その結果を避妊の実践によって抑制された出産の数と比較した。村松の研究以来、公式の人工妊娠中絶数3はほぼ半減し、1992年には41万人となった。最新の統計と異なるアプローチに基づき、私たちは日本の公式な人工妊娠中絶数は著しく過小報告されているという村松氏の意見に同意する。
図1は、避妊具の使用と性交渉の頻度に関するいくつかの異なる仮定のもとで、1992年の日本の人工妊娠中絶率を推定した結果をまとめたものである。パラメータが大きく変化しても、公式発表の数字が中絶率を100-300％過小評価しているという全体的な結論が変わらないことは明らかである。
推定値を得るために、15歳から44歳までの既婚女性と未婚女性の数については1990年の国勢調査と1992年の人口動態統計の数字を、特定の避妊法の普及率については年2回の毎日調査9-10の数字を用いた。(既婚女性の場合、年齢によって異なるが、コンドームの使用率は70～100％、リズム法または基礎体温法14～24％、抜去法7～13％、子宮内避妊具1.5～7％、高用量ピル1.2～6％、その他の方法1～2％。未婚女性の報告では、コンドーム使用93％、リズム法18％、休薬5％、高用量ピル1.6％、その他の方法3％) コンドーム（12％）、カレンダー法（20％）、休薬法（18％）については、一般に受け入れられている失敗率11を採用し、日本では低いという逸話1が報告されている結婚しているカップルの性交頻度（女性の年齢にもよるが、一般的には週に1回から月に2～3回）については、信頼性は低いが最近の雑誌調査12を用い、ワインスタイン13の年齢に関連した出産可能性の推定値、そして最後に、報告されている最新の人工妊娠中絶数3である41万人を用いた。これらの数字に基づいて予想される出生数を計算すると、人口動態統計で報告されている年間出生数と我々の調査結果の間に乖離があるのは、人工妊娠中絶のためであると考えられる。
図2は、日本における中絶の発生率に対するピルの合法化の潜在的な影響をまとめたものである。ここでは、我々が1992年に推定した中絶総数のうち比較的保守的なものを使用し、避妊具の使用をコンドームと低用量ピルの間で均等に分けた場合に予想される中絶数と比較した。われわれの計算によれば、この場合、中絶件数はおよそ30万件（28％）減少する。
厚生省によるピルの合法化14が日本の少子化に何の影響も及ぼさないこと、そして日本の若年層の性風俗がピルなしでも変化していること（政府の統計3でさえ、過去10年間に中絶率が大幅に上昇した唯一の年齢層は10代であることを認めている）を受け入れるならば、ピルの承認に対する3つの反対意見のうち2つはほとんど意味がない。第三の理由である中絶業者の収入減は、明らかに厚生省の政策を左右するものではない。
むしろ、日本政府とメディアは、日本における中絶率の持続的な高さを認め、医学的・社会的根拠に基づいてその削減を最優先事項と考えるべき時が来ている。日本国民が利用できるわずかな避妊手段に経口避妊薬が加われば、選択肢が広がるだけでなく、新たな使用者の数に比例して中絶件数も減少するだろう。
しかし、ピルのみが日本の人工妊娠中絶を減少させる効果を過大評価すべきではない。日本では、ピルの副作用（高用量ピルのため）について長い間不利な宣伝が行われてきたことや、多くの女性が自然なホルモン周期を人為的に調整する製薬プログラムに服従することに警戒心を抱いていることを考えると、合法化には、質の低さで悪名高い一般性教育の幅広い改善がほぼ確実に伴わなければならないだろう。そのため製薬業界は、経口避妊薬の日本市場は当初100万人程度のユーザー（高用量ピルの現行ユーザーを含む）から緩やかにしか成長しないと予想している。さらに、5社ものメーカーが市場シェアを分け合う可能性があるため、商業的な見通しは限られている。
最終的にピルが合法化される際には、米国食品医薬品局が要求するような、リスクとベネフィット、使用方法を記載した詳細な添付文書が添付されるべきである。日本の文化的慣習や最新の医学的事実に配慮して書かれた添付文書は、適切な避妊を保証する以上の教育的ボーナスを提供するだろう。もし政府の政策が「ピルはあり！ 中絶反対」となれば、日本の避妊は50年も近代化されるだろう。ヒロミ・マルヤマ、ジェームス・H・ラファエル、カール・ジェラッシは、スタンフォード大学アジア太平洋研究センター（米国カリフォルニア州スタンフォード、94305-6055）に所属。
