リプロな日記

中絶問題研究者~中絶ケア・カウンセラーの塚原久美のブログです

WHO Abortion Care Guideline 2022より

外科的中絶前の子宮頚管の準備

WHO『中絶ケアガイドライン』2022年より

中絶手術前の子宮頸管の熟化
17 (CS)
12週未満での中絶手術の前に
a. 子宮頸管の熟化(priming)を行う場合。以下の薬物療法を提案してください。

b. 子宮頸管の準備に浸透圧式拡張材は使用しないよう勧告する。


備考

  • ミソプロストールの投与は舌下経路がより効果的である。
  • 適切な鎮痛剤の投与が必要である。


18 (CS) (NEW)
12週以上
妊娠後期の中絶手術の前。
a. 12週以上での中絶手術の場合。手術の前に子宮頸管熟化(プライミング)を行うことを提案する。
b. 12週から19週までの中絶手術の場合:薬のみ(ミフェプリストンとミソプロストールの組み合わせが望ましい)、または浸透圧式拡張材と薬(ミフェプリストン、ミソプロストール、または両方の組み合わせ)を用いた子宮頸管熟化を提案する。
c. 12週から19週の間の中絶手術で、子宮頸管熟化のために浸透圧式拡張材を使用する場合:浸透圧式拡張材を装着してから手術を行うまでの期間が、2日間を超えないようにすることを提案する。
d. 19週以上での中絶手術の場合。浸透圧拡張器による子宮頸管熟化と薬(ミフェプリストン、ミソプロストール、または両者の組み合わせ)を推奨する。


備考

  • 妊娠12週から14週までの子宮頸管の熟化に関する証拠は限られているため、この妊娠週数における真空吸引の前の子宮頸管熟化に最も便利な方法を医療従事者は臨床的に判断する必要がある。

WHO『安全な中絶 第二版』2012年より

BOX 4 中絶前のケアの推奨事項
▶子宮頸管の術前処置
 妊娠 12 週〜 14 週を超えたすべての女性に、外科的中絶の前に、子宮頸管の術前処置をすることが推奨されます。子宮頸管の術前処置の使用は、どの妊娠期間の女性の場合にも検討される事項と言えます。
(推奨の強さ:強 ランダム化比較試験に基づくエビデンスの質:「低い」)
・妊娠第一期の外科的中絶前の子宮頸管の術前処置として、以下のどの方法も推奨されます。

  • ミフェプリストン200mgを経口投与(処置の24 時間〜48時間前)または
  • 処置の 2 〜 3 時間前にミソプロストール 400 μ g を舌下投与または
  • 処置の 3 時間前にミソプロストール 400 μ g を経膣投与または
  • 処置の 6 〜 24 時間前にラミナリアを子宮頸管内に挿入する

(推奨の強さ:強 ランダム化比較試験に基づくエビデンスの質:「低い」〜「中等」)
179 ページ、付録 5、推奨事項 7 を参照。

中絶方法について

WHO『中絶ケアガイドライン』2022年より

3.4 中絶
 人工妊娠中絶と自然妊娠中絶のいずれにおいても、見逃した中絶や子宮内胎児死亡(胎児死亡)などの臨床的適応を含む中絶管理が必要とされています。推奨される管理の選択肢には、医学的管理、または手動もしくは電動真空吸引法(MVAまたはEVA)または拡張・排出法(D&E)を用いた外科的管理などがあります。一般的に妊娠14週未満では真空吸引、14週以上ではD&Eですが、12週から16週の間はこれらの方法を柔軟に使用することができます。薬による中絶のレジメンには、ミフェプリストンとミソプロストールの順次使用や、ミフェプリストンが利用できない(あるいは特定の臨床適応のために制限されている)環境ではミソプロストール単独の使用が含まれます。新しい代替医療法、特にレトロゾールとミソプロストールの併用も可能です。失敗した中絶と子宮内胎児死亡(3.4.5と3.4.6項参照)の選択肢に加えて、熟練の外科的中絶提供者の必要性を減らし、妊婦に非侵襲的で非常に受け入れやすく安全な選択肢を提供することができます。国際人権法の問題として、国はWHOの「必須医薬品に関する行動計画」に記載されている必須医薬品を提供しなければなりませんが、その中には中絶薬も含まれています(46, para.12a)。
 以下に示す勧告は、中絶の外科的および内科的管理を扱っています。このセクションのすべての勧告の実施は、女性の価値観や好み、それぞれの介入の受容性、選択した方法を安全に提供するための資源の利用可能性という条件が付けられています。女性が中絶管理のために選択する方法は、いずれかの方法に対する医学的禁忌がある場合、制限されるか適用されない可能性があることに留意する必要があります。以下の勧告は、中絶の方法のみに関連しており、中絶の利用可能な妊娠年齢の制限を示唆していると読むべきではありません。
 薬による方法と手術による方法では、妊娠組織の排出にかかる時間が長く、子宮が不完全に空になるリスクが高くなることを女性に最初に知らせるという条件付きで待機観察法も選択肢として提供できます(不完全な中絶の場合も同じで、中絶後のケアに関する3.5.2節で扱われます)。
 すべての適応症について行いうる薬による中絶ケアは、安全で効果的、かつ受け入れられる中絶ケアへのアクセスをより広く提供するために重要な役割を担っています。これにより、中絶の利用可能性とアクセス性が高まり、SRHの権利の実現につながる可能性があります。あらゆる資源の状況において、薬による中絶の利用は、保健師の役割の拡大、資源の効率的な利用、危険な中絶による妊産婦死亡率や疾病率の減少に寄与してきました。さらに、中絶薬は、特に妊娠初期における内科的中絶では、プライマリーケアレベルで、外来患者ベースで、または薬局で提供できるようになり、中絶ケアへのアクセスがさらに向上しています。薬による中絶は、熟練した外科的中絶を行う医師の必要性を減らし、非侵襲的で非常に受け入れやすく安全な選択肢を妊婦に提供します。国際人権法の問題として、国はWHOの「必須医薬品に関する行動計画*1」に記載されている必須医薬品を提供しなければならないが、その中には中絶薬も含まれています(46, para.12a)。
 以下に示す勧告は、中絶の外科的および医学的管理について述べています。このセクションのすべての推奨事項の実施は、女性の価値観や好み、それぞれの介入の受容性、選択した方法を安全に提供するためのリソースの利用可能性などが条件となります。女性が中絶管理のために選択する方法は、いずれかの方法に対する医学的禁忌がある場合、制限されるか適用されない可能性があることに留意する必要があります。以下の勧告は、中絶の方法のみに関連しており、中絶の利用可能な妊娠週数の制限を示唆していると読むべきではありません。


3.4.1 外科的中絶の方法
 真空吸引の提供には、妊娠期間の評価、子宮頸管熟化(必要な場合)、中絶処置、傍頸管ブロックの提供を含む疼痛管理、受胎生成物の視覚的検査による中絶の完全性の評価などが含まれます。妊娠の診断と予定日決定のための内診による検査と、子宮内避妊具(IUD)挿入などの経頸管処置を行うスキルを持つ保健ワーカーは、真空吸引を行うための訓練を受けることができます。
 妊娠後期における外科的中絶の推奨方法は、真空吸引法と頚管拡張子宮内容除去法(D&E)です。このセクションの推奨事項は妊娠14週未満と以後で分けて提示していますが、妊娠12週から16週の間はある手法と他の手法を柔軟に使い分けるよう留意する必要があります。


臨床サービスに関する勧告23:妊娠14週未満における人工妊娠中絶に用いる真空吸引法

14週未満における外科的中絶の場合:
a. 真空吸引を推奨する。
b. 真空吸引の後に、鋭利なキュレットのチェック(中絶を「完了」させる)を含む拡張・鋭利な掻爬(D&C)を行うことは推奨しない。


備考

  • 観察研究では、真空吸引はD&Cよりも合併症が少ないことが示されています。しかし、無作為化比較試験では合併症率の違いを検出できていません。
  • 真空吸引後にキュレットによる確認を行うことを支持するエビデンスはありません。
  • ランダム化比較試験に基づくエビデンスの質は、低~中程度です。

出典 推奨1はWHO(2012)(19)を継承しています。一部の文言が修正され、妊娠期間の範囲が「12~14週まで」から「14週未満」(<14週)に変更されています。


サービス提供に関する勧告24:妊娠週数14週未満における人工妊娠中絶のための真空吸引法

  • 伝統医療/補完医療専門家 推奨
  • 補助看護師 補助助産師 提案 

条件:確立された保健制度によって補助看護師または補助助産師が基本的な緊急産科ケアを提供できる場合で、紹介制度とモニタリング制度が強固である場合。

WHO『安全な中絶 第二版』2012年より

2.2 中絶方法
要約
 最も適切な中絶方法は、妊娠期間によって異なります。本書にまとめられた方法は、期間制限については、そうしなければならないという規範的なものというよりも、そうしたほうがよいという指標的なものです。例えば、訓練を受けたほとんどの医療従事者は真空吸引法を妊娠 12 週まで安全に行えますが、充分な経験があり、適切なサイズのカニューレが利用できる者は、妊娠 15 週未満なら安全に真空吸引法を用いて妊娠を終わらせることができます(文献 3)。
 ミフェプリストン及びミソプロストールの医薬品登録及び使用が増加したために、安全かつ効果的な薬剤による人工妊娠中絶の利用可能性が拡大しました(ミフェプリストン及びミソプロストールの医薬品登録に関する世界地図はwww.gynuity.org を参照)。これらの薬剤は医療保健システムに導入されているため、ミフェプリストンを利用できない場合にミソプロストールのみを使用する場合のものも含めて、これらの薬剤に関する知識及び正しい使用法は、プログラム立案者、管理者、医療従事者、薬剤師にとって重要です。


最終月経期から 12 〜 14 週までの方法
 推奨される中絶方法は、手動もしくは電動での真空吸引法、またはミフェプリストン服用後にミソプロストールを服用する組み合わせの薬剤による中絶です。
 ミフェプリストン服用後にプロスタグランジン類似物質を用いる方法は、妊娠 9 週(63 日)まで安全でかつ効果的であると示されてきました(文献 4,19)。また、エビデンスは限定されていますが、妊娠 9 〜 12 週にミソプロストールを
繰り返し投与する方法の安全性及び効果が示唆されています(文献 3,4,27,28)。ただし、ミソプロストールのみの単独の投与の場合、ミフェプリストンと組み合わせるよりも効果は低くなります。
 薬剤による中絶の使用には、中絶の失敗または、不完全な中絶(不全流産)の場合に備えて、同じ場所または他の医療機関への照会を通して真空吸引ができる後方支援が必要です。
 プログラム管理者及び政策立案者は、頸管拡張及び子宮内膜掻爬術(D&C)を、真空吸引法及び薬剤による中絶方法に切り替えるよう、可能な限りあらゆる取り組みをしなければなりません。


最終月経期から 12 〜 14 週より後の方法
 推奨される外科的中絶の方法は、(真空吸引及び鉗子を併用した)頸管拡張及び子宮内容物排出術(D&E)です。最終月経期から 12 週より後の中絶に推奨される薬剤による中絶は、ミフェプリストン投与後にミソプロストールを繰り返し投与する方法です。

妊娠期間の決定:妊娠中絶前の超音波検査
10(CS) 薬による中絶、手術による中絶のいずれにも対応。中絶サービスを提供するための前提条件として、超音波検査を使用しないことを推奨する。
備考
・妊娠期間による中絶の可否を制限する法的規制は、臨床的観点からは必要でないにもかかわらず、中絶の前に妊娠期間を確認するために超音波検査を必要としたり、そのような結果をもたらしたりすることがある。中絶へのアクセスに関する妊娠年齢の法的制限を撤廃すること(勧告3を参照)は、不必要な中絶前の超音波検査を回避することにつながり、超音波検査へのアクセスが困難な環境での中絶の利用可能性を高めることになりうる。
* ケースバイケースだが、中絶前に超音波検査を行う臨床的な理由がある場合もある。
中絶時の疼痛管理
11-14(CS) 11. すべての妊娠期間における外科的中絶のための疼痛管理について:
人工妊娠中絶手術と子宮頸部プライミングの前処置の場合 a. 鎮痛剤(例:非ステロイド性抗炎症薬[NSAIDS])を定期的に提供し、希望する人には必ず提供することを推奨する。
b. 全身麻酔をルーチンに使用しないことを推奨する。
12.【新規】14週未満の中絶手術の疼痛管理について。
注:新しい推奨 12、13、14 は、NSAIDS (11a) に追加する疼痛管理を示す a. 子宮頸管ブロックの使用を推奨する。
b. 意識的鎮静が可能な場合は、意識的鎮静と子宮頸管ブロックを併用した疼痛管理の選択肢を与えることを提案する。
13. 【新規】14週以上での中絶手術前の浸透圧拡張器による子宮頸管のプライミングのための疼痛管理について。
傍頸管ブロックを使用することを提案する。
備考
・ 子宮頸管のプライミングでは、膣内用ジェルの使用など、追加の痛み止めを検討することができる。(子宮頸部プライミングについては、以下の推奨17-20を参照)。
14.【新規】14週目以上の中絶手術の疼痛管理について
a. 傍頸管ブロックの使用を推奨する。
b. 意識的鎮静が可能な場合は、意識的鎮静と子宮頸管ブロックの併用による疼痛管理の選択肢を提供することを提案する。

 妊娠 14 週を超えた妊娠について頸管拡張及び子宮内容物排出術(D&E)を受け
るすべての女性に、処置前に子宮頸管の術前処置を行わなければなりません。
(推奨の強さ:強 ランダム化比較試験に基づくエビデンスの質:「低い」〜「中等」)
・妊娠 14 週より後での頸管拡張及び子宮内容物排出術(D&E)の前になされる子宮頸管の術前処置として推奨される方法は、浸透性の拡張器(材)またはミソプロストールの使用です。
(推奨の強さ:強 ランダム化比較試験に基づくエビデンスの質:「中等」)
180 ページ、付録 5、推奨事項 8 も参照。

中絶薬について

ガイドラインより

12週未満の外科的中絶の場合:
a. 子宮頸管のプライミングを行うなら、以下の薬物療法を提案する。
ミフェプリストン200mgを手術の24〜48時間前に経口投与する。
・ ミソプロストール400μgを1-2時間前に舌下投与する。
・ ミソプロストール400μgを2-3時間前に経膣または頬から投与する。
b. 子宮頸管のプライミングに浸透圧式拡張器を使用しないよう勧告する。
備考
・ ミソプロストールの投与は舌下経路がより効果的である。
・ 適切な鎮痛剤の投与が必要である。

12週目以降の妊娠期間での人工妊娠中絶の前。
a. 12週以上での中絶手術の場合。手術の前に子宮頸管のプライミングを行うことを提唱する。
b. 12週から19週までの中絶手術の場合。薬だけ(ミフェプリストンとミソプロストールの組み合わせが望ましい)、または浸透圧拡張器と薬(ミフェプリストン、ミソプロストール、またはその両方の組み合わせ)を用いた子宮頸管のプライミングを提案する。
c. 12週から19週の間の中絶手術で、子宮頸管のプライミングのために浸透圧式の拡張器を使用する場合。浸透圧ダイレーターを装着してから手術を行うまでの期間が2日を超えないようにすることを提案する。
d. 19週以上での中絶手術の場合。浸透圧拡張器と薬(ミフェプリストン、ミソプロストール、またはその両方の組み合わせ)による子宮頸管のプライミングを推奨する。
備考
・ 妊娠12週から14週までの子宮頸管のプライミングに関する証拠は限られているため、医療従事者は臨床的な判断で、この妊娠期間の真空吸引の前に子宮頸管のプライミングを行う最も便利な方法を決定する必要がある。

提供者の制限
21(LP) WHOのガイダンスと矛盾するような、中絶を提供・管理できる人を限定する規制は行わないことを推奨する。
b.薬による中絶の場合:予防的な抗生物質は使用しないことを推奨する。
備考
・法や政策が、中絶を提供・管理する人を規制している場合、その規制は、本ガイドライン第3章を通して提示されているWHOの指導と一致していなければならない。

最後の規定ですが、母体保護法指定医師への中絶医療の限定は、WHOガイドラインに反することになります。

また、日本の現在の中絶医療とは相反する細々とした推奨がガイドラインのあちこちにちりばめられています。
たとえば、以下。

臨床サービス 勧告17:子宮頸管のプライミング
妊娠12週未満の中絶手術に先立ち
12週未満での中絶手術の前。
a. 子宮頸管のプライミングを行う場合。以下の薬物療法を提案してください。
ミフェプリストン200mgを手術の24〜48時間前に経口投与します。
ミソプロストール 400μg を処置の 1~2 時間前に舌下投与する。
ミソプロストール 400μg を処置の 2~3 時間前に経膣または頬から投与する。
b. 子宮頸管のプライミングに浸透圧式拡張材を使用しないよう勧告する。
備考

  • ミソプロストールの投与は舌下経路がより効果的である。
  • 適切な鎮痛剤の投与が必要である。

上記の推奨によると、妊娠12週未満の「外科的中絶」を行う場合にもミフェプリストンとミソプロストールを使用することが推奨されており、従来のラミナリアなどの浸透圧式拡張材の使用は禁止されています。

日本の産婦人科医の中絶方法は全面的に変わらなければならないことになります。