Ipasの報告 Last reviewed: February 15, 2021
Postabortion hemorrhage: Prevention and management
試訳してみます。
人工妊娠中絶後の出血 予防と管理
最終更新日 2021年2月15日
推奨事項
臨床医は、出血のリスクが高いのに中絶を行う女性について、出血の増加を予防したり、それに備えたりする手段を検討すべきである。
筋弛緩による出血は、子宮マッサージ、子宮強壮剤、再吸引、タンポナーデ、手術で治療することができる。
出血している女性にショックの徴候がないか注意深く観察してください。
推奨の強さ 強い
エビデンスの質 低い
疫学データ
家族計画学会は、中絶後の出血を輸血や入院などの臨床的対応を必要とする過剰出血、および/または500mLを超える出血と定義している（Kerns & Steinauer, 2013）。誘発された中絶後の出血はまれで、妊娠9週までの薬による中絶や妊娠13週以前の真空吸引では1000件あたり0～3件、妊娠13週以降の子宮内容物除去では1000件あたり0.9～10件発生する（Kerns & Steinauer, 2013; Kerns et al, 2019; Upadhyay et al., 2014）。出血の原因としては、前置胎盤または癒着胎盤、子宮アトニー（弛緩）、受胎産物の残留、頸部または腟の裂傷、子宮損傷、凝固障害などがある（Kerns & Steinauer, 2013; Perriera, Arslan, & Masch, 2017）。
予防について
中絶治療のために来院したすべての女性に、出血のリスク上昇に関連する病歴の側面について確認する。これには、産科合併症、特に出血、2回以上の帝王切開分娩の経験、出血性疾患、20週以上の妊娠期間、胎児死亡、肥満、母親の年齢上昇、前置胎盤や癒着胎盤の既往が含まれる（Kerns & Steinauer、2018；Kernsら、2019；Whitehouseら、2017）。医療者は、中絶前のヘモグロビンまたはヘマトクリットの評価、子宮強壮剤がすぐに利用できるようにし、輸血の可能性に備え、または高次施設への紹介など、出血の増加を防止または準備する手段を検討することができるが、実践を導く証拠はほとんどない（Kerns & Steinauer, 2018）。ある無作為化試験において、4単位のバソプレシンを前処置の傍頸管ブロックに追加すると、プラセボと比較して、拡張・排出処置中の出血が有意に減少し、中絶後の出血の発生率が減少した（Schulz、Grimes、& Christensen、1985年）。この効果は妊娠後期でより大きかった。予防的なオキシトシンまたはシントシノン（5単位または10単位）の投与は、第1期真空吸引後の処置後の出血を臨床的に意味のある方法で減少させることは示されていない（Nygaard, Valbo, Heide, & Kresovic, 2010; Ali & Smith, 1996）。18～24週の間に行われた拡張・排出（D&E）処置の前に投与した場合、30単位のオキシトシンはプラセボと比較して出血量と出血の発生率を減少させた（Whitehouseら、2019）。
診断について
中絶後出血が疑われる場合、臨床医は迅速かつ体系的なアプローチで女性の評価と治療を行う必要がある。初期評価には、子宮頸管の裂傷の検査、子宮のアトニーと圧痛を評価するための両手による検査、残留した受胎生成物や血液を評価するための子宮吸引検査または超音波検査が含まれる。
管理
子宮頸部裂傷は、ガーゼやリング鉗子による直接圧迫、局所凝固剤（硝酸銀や亜硫酸第二鉄溶液）の塗布、吸収性縫合糸の装着などで治療可能である。子宮アトニーには、子宮マッサージから始まり、子宮緊張剤、再吸引、子宮タンポナーデ、そして最後に外科的処置と、迅速かつ連続的な対応が必要である。出血がコントロールできない場合は、次のステップに迅速に移行する必要がある。子宮強壮剤を使用する場合、1回目の投与で出血が改善されない場合は、追加投与または反復投与が行われることがある。
子宮強壮剤とその投与量：*。
薬物投与量
メチルエルゴノビン0.2mgを筋肉内または頸動脈内に注射する；2～4時間ごとに繰り返すことができる。 高血圧のある女性には避ける。
Misoprostol 800mcgを舌下投与または直腸投与する。
オキシトシン 10～40単位/500～1000mL静注または10単位/筋肉内注射
子宮内タンポナーデ 滅菌ガーゼまたは、30～75mLのフォーリーカテーテルバルーン、コンドームカテーテル、産科バルーンを子宮内に設置する。
産後のデータから推定（American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; Kerns & Steinauer, 2013; Mavrides et al, 2016; Morris et al, 2017; Prata & Weidert, 2016; World Health Organization, 2012）
止血のためにタンポナーデを使用する場合、フォーリーバルーン、産科バルーン、ガーゼ、膨らませたコンドームカテーテルは、患者を観察しながら数時間そのままにしておく必要がある。バルーンまたはガーゼを取り外した後も女性が安定している場合は、退院させることができる。
子宮が完全に排出され、目に見える裂傷がないことが確認された後も出血が続く場合、医療提供者は穿孔、凝固障害、癒着胎盤などの他の合併症を検討しなければならない（National Abortion Federation, 2017）。播種性血管内凝固症候群などの凝固障害がある場合、血液製剤が必要となる場合がある。子宮摘出、子宮圧迫縫合、子宮動脈結紮、子宮動脈塞栓術などの外科的措置は、他の措置でコントロールできない重度の出血に対して実施することが可能である。手術室や専門知識のない保健所の医師は、蘇生とより高いレベルのケアへの移行について明確なプロトコルを持つべきである。ショックの危険性がある女性には、静脈ラインの設置、酸素補給、体液の蘇生、および指示された血液製剤の交換が必要である。
