International Campaign for Women’s Rights to Safe AbortionのNEWSLETTERに掲載された記事
Japan, Madagascar, Kenya, FIGO Videos, Sedation, SAAF - Newsletter - 21 January 2022
By Kumi Tsukahara
The situation of abortion in Japan is really not well known to the rest of the world, hidden as it is behind the wall of language, and conversely, most Japanese doctors don't know about the situation of abortion provision overseas. As was reported in the ICWRSA newsletter on 9 January 2022, Linepharma has applied for approval of combined mife-miso medical abortion pills.
In response to this, the Japan Association of Obstetrics and Gynecology (JAOG) released a comment: "For the time being, prescriptions [of these pills] should be made only by doctors who are qualified to perform abortions at medical institutions where hospitalization is possible.” The president of JAOG said: "Doctors should not only prescribe the medications, but also perform subsequent management such as surgical operations in case of failure to expel the uterine contents, so a reasonable management fee is necessary.” He also said that it would be desirable to set the fee for the prescription of the pills at the same level as that for surgical abortion (D&C in Japan), which costs about 100,000 yen (= ± US$ 876).
On 28 December 2021, I appeared on a popular online Japanese TV debate programme and was confronted with an Ob-Gyn doctor who supported the JAOG's position above. However, this doctor was not even a "designated abortion doctor", as represented by JAOG, and when he made a strong defence of the abortion procedure he had performed 25 years ago (D&C) as a resident – saying that aspiration alone would not clean the uterus so curettage was always necessary – I decided to laugh in response; otherwise, I might have shouted at him.
What this doctor said, however, shows that at least some Japanese obstetricians have learned nothing. Instead of learning how to do aspiration abortions with simple training, which can be done on an outpatient basis and are almost always completed by aspiration alone, some of the "designated doctors" use " aspiration followed by curettage" or "curettage followed by aspiration", describing this as “their preference" or "the way they were taught in residency” without reference to evidence of any kind.
The recommendations of the World Health Organization related to methods of surgical abortion, based on comprehensive evidence, were published in Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, 2nd edition, 2012, p.31-32 and expanded on p.40-42, as follows:
Dilatation and curettage (D&C) is an obsolete method of surgical abortion and should be replaced by vacuum aspiration and/or medical methods.
For pregnancies of gestational age more than 12–14 weeks, the following surgical method is recommended: dilatation and evacuation (D&E).
Medical abortion with pills is also a recommended method of abortion in the second trimester, with a different regimen and dosage than in the first trimester, even up to 24 weeks of pregnancy.
I also exposed another important fact in that online debate. At one well-known hospital, they charge 210,000 yen (= US$1,840) for an early abortion of up to 12 weeks’ gestation, but 51,000 yen (= US$447) for a mid-term abortion (12-15 weeks’ gestation). The lower price for the mid-term abortion is because those who have undergone mid-term abortions are entitled to a maternity allowance of about 400,000 yen, the same as for childbirth or stillbirth. On top of that, the particular hospital was charging at least 90,000 yen as a "burial fee" for the fetus. Thus, by inducing an abortion at 12-15 weeks, the hospital makes a very large amount of money.
Last summer, a clinic that had set similar prices actually advertised that it could provide cheap abortions if women waited until the mid-term period for the abortion. That clinic was criticized for running an unscrupulous "abortion business" and made the news. But it seems that the well-known hospital is doing almost the same thing.
Another large clinic that specializes in abortion boldly states on its website: "We perform D&C safely" because "in a clinic like ours that does a large volume of abortions, it is easier and safer to clean the curettage instruments than to clean the aspiration tubes”. No concern is expressed for how women will feel and nothing is said about whether this is ethical. It all focuses on efficiency and money. In these circumstances, women's reproductive health and rights are violated.
The following are statements that were made by another ob-gyn doctor working in a chain of clinics on why he uses D&C (usually called the SOUHA method in Japan, literally meaning curettage):
“I will give my opinion by comparing the SOUHA method with the aspiration method. There is no difference in the degree of risk of the surgical operation between these two methods. However, the aspiration method is more likely to leave some blood and tissue in the aspiration instrument for the suction method, and it is more likely to be unclean and carry infection, so most doctors in Japan tend to use the SOUHA method.”
“Whether the SOUHA method or the aspiration method is better for abortion surgery makes no difference in terms of the occurrence of surgical sequelae if the doctor is experienced. The reason one of the two surgical methods is being used and not the other is customarily determined by the university you graduated from.
“The main surgical method used in most university hospitals is the SOUHA method. The abortion procedure itself is not so difficult that it makes a difference, so it is difficult to make a difference based on the surgical method. Since both procedures are simple, it is impossible for the differences in the procedures to cause problems such as post-abortion sequelae or difficulty in conceiving in the future. If there is a problem, it is usually caused by incomplete disinfection of the instruments.
“In principle, we use the SOUHA method. This is because many doctors are accustomed to this method, and because the number of surgeries is so large. If you use the aspiration method with limited disinfection and sterilization of instruments, it is not suitable in a clinic with a large number of surgeries.
“There is no difference in after-effects or side effects between the different surgical methods, but rather it depends on cleanliness. All the instruments used in the SOUHA method are cleaned and sterilized after each surgery, but with the aspiration method, the instruments are collected in a bottle through a long tube. Since there is a high rate of blood and tissue remaining in the connection between the bottle and the tube, as well as the instruments (since the aspirator is not cleaned or sterilized every time), it is impossible to deny the unclean condition.”
In sum, the designated doctors for abortion in Japan always say that the method they are used to is the safest, or that experienced doctors can safely use curettage. But WHO evidence says D&C should be obsolete because it requires general anaesthesia and hospitalisation and carries greater risks.
Clearly, much more related to abortion care in Japan must be changed alongside the introduction of medical abortion pills.
仮訳
日本の中絶事情は、言語の壁に隠れて海外には本当に知られていないし、逆に日本の医師の多くは、海外の中絶提供の状況を知らない。2022年1月9日のICWRSAニュースレターで報告されたように、ラインファーマ社がミフェ・ミソ配合の薬用中絶薬の認可を申請した。
これに対し、日本産婦人科医会は次のコメントを発表した。「当面、入院可能な医療機関において、中絶手術の資格を有する医師のみが（本剤の）処方を行うべきである」。医会の会長は、「医師は薬の処方だけでなく、子宮内容物が排出されない場合の外科手術などその後の管理も行うべきで、相応の管理料が必要」とした。また、薬の処方料は約10万円（=±876米ドル）の中絶手術（日本では搔爬が主）と同程度に設定することが望ましいとも述べた。
2021年12月28日、私は日本で人気のオンラインテレビ討論番組に出演し、上記のJAOGの立場を支持する産婦人科医と対峙した。しかし、この医師は医会の「母体保護法指定医」ですらなく、25年前に研修医として行った中絶手術（搔爬）について、「吸引だけでは子宮はきれいにならないので、必ず掻爬が必要」と強弁したので、私は噴出してしまったが、そうしなければ怒鳴っていたかも知れない。
しかし、この医師の発言は、少なくとも一部の日本の産科医が何も学んでいないことを示している。外来でできる、吸引だけでほぼ終了する吸引流産を簡単な研修で学ばず、「吸引後、掻爬」「掻爬後、吸引」と、何の根拠もなく「自分の好み」や「研修医時代に教わった方法」というだけで行っている「指定医」がいるのだ。
包括的な証拠に基づく、中絶手術の方法に関連する世界保健機関の勧告内容は、『安全な中絶 第2版』（”Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, 2nd edition, 2012, p.31-32, and expanded on p.40-42）に以下の通り示されている：
拡張掻爬術（D&C）は時代遅れの中絶手術方法であり、真空吸引法および／または薬物療法に置き換えるべきである。
妊娠12〜14週以上の妊娠に対しては、次のような手術方法が推奨されている：頸管拡張子宮内容除去術（D&E）
錠剤を用いた内科的中絶は、妊娠中期にも推奨される中絶方法で異なる処方と用量で、妊娠24週目まで行うことが可能である。
私はまた、そのオンライン討論会で、もう一つの重要な事実を明らかにした。ある有名な病院では、妊娠12週までの早期中絶は21万円（＝1,840米ドル）なのだが、妊娠中期（12～15週）の中絶は5万1千円（＝447米ドル）だという。中期中絶の方が安いのは、中期中絶を受けた人には出産・死産と同じ約40万円の出産手当金が支給されるからである。その上、この病院では、胎児の「埋葬料」として少なくとも9万円を請求していた。このように、12〜15週で中絶させることで、病院側は非常に大きな利益を得ているのである。
昨年の夏、同じような価格を設定していたクリニックは、「中絶のために中期まで待てば、安く中絶を提供できる」と宣伝していた。そのクリニックは悪徳な「中絶ビジネス」を展開していると批判され、ニュースになった。しかし、上記の有名な病院もほとんど同じことをしているようなのだ。
また、中絶専門の大型クリニックは、ホームページで大胆にもこう書いている。「当院では安全に搔爬を行っています」…それというのも、「当院のように大量に中絶を行うクリニックでは、吸引管の洗浄よりも掻爬器具の洗浄の方が簡単で安全だから」だという。女性がどう感じるかについての懸念はなく、これが倫理的かどうかについても何も語られていない。全ては効率とお金に焦点が当てられているのだ。このような状況で、女性のリプロダクティブ・ヘルスと権利が侵害されている。
以下は、あるクリニックチェーンで働く別の産婦人科医が、なぜ搔爬を行うかについて述べたものである。
「搔爬法と吸引法を比較して、私の意見を述べさせていただきます。この2つの方法には、手術のリスクの度合いに違いはありません。しかし、吸引法の場合は吸引器具に血液や組織が残りやすく、不潔で感染を持ちやすいので、日本ではほとんどの医師が搔爬を使う傾向にあります。」
「中絶手術においてSOUHA法と吸引法のどちらが優れているかは、医師の経験が豊富であれば、手術後遺症の発生という点では違いはありません。2つの手術法のうち、どちらかが使われていて、もう一方が使われていない理由は、慣習的に卒業した大学によって決められています。」
「多くの大学病院では、主に「搔爬法」と呼ばれる手術方法が今も採用されています。中絶手術自体はそれほど難しいものではないので、手術方法による差は出にくいと思います。どちらも簡単な手術なので、手術方法の違いによって、中絶後の後遺症や将来妊娠しにくいなどの問題が起こることはあり得ません。もし問題があるとすれば、器具の消毒が不完全であることが原因であることがほとんどです。」
「搔爬法を原則とする。これは、この方法に慣れている医師が多いことと、手術の件数が多いためです。器具の消毒・滅菌が限定的な吸引法では、手術件数の多いクリニックでは不向きです。」
「手術法の違いによる後遺症や副作用の差はなく、むしろ清潔さによるものです。ソウハ法で使用する器具は、手術のたびに洗浄・滅菌されますが、吸引法では長いチューブを通してボトルに回収されます。器具だけでなく、ボトルとチューブの接続部分にも血液や組織が残っている率が高いので（吸引器を毎回洗浄・滅菌していないため）、不潔な状態を否定することはできません。」
まとめると、日本の中絶指定医は、いつも「慣れた方法が一番安全」「経験豊富な医師なら掻爬を安全に行える」と言いまたがる。しかし、WHOのエビデンスでは、搔爬は全身麻酔と入院を必要とし、より大きなリスクを伴うため、廃止されるべきとされているのである。
薬用中絶薬の導入と同時に、日本の中絶医療に関連する多くのことを変えなければならないことは明らかである。
