リプロな日記

中絶問題研究者~中絶ケア・カウンセラーの塚原久美のブログです

安全な中絶の提供は国家の責任

WHO『中絶ケア・ガイドライン』より

中絶に対する公的費用補てんに関する情報

1.4 健康システムに関する考察
 健康システムとは、健康を促進、回復、維持することを主目的とするすべての組織、人、行動を指す(77)。保健医療システムは、図 1.2 に示すように、6 つの中核的な構成要素からなり、以下に示すように 4 つの全体的な目標と成果を支えている。このセクションでは、中絶医療を可能にする環境に関連する保健システムの検討事項を詳細に取り上げる。
すべての「ブロック」が調和して機能する保健システムは、適切な資金調達、強力な保健計画、根拠に基づく政策に支えられ、訓練を受けた意欲的な保健ワーカー、よく整備されたインフラ、医薬品と技術の確実な供給があるかどうかにかかっています。保健システムを通じて提供されるヘルスケアサービスは、ヘルスケア施設で提供されるものに限定されない。ヘルスケアとサービスは、地域ベースのプロバイダー(例:ヘルスビジター、薬剤師)、デジタル介入またはセルフケア・アプローチ(例:遠隔医療)により受けることも可能である。

1.4.1 ユニバーサル・ヘルス・カバレッジとプライマリーヘルスケア
 ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ(UHC)とは、すべての人々が必要な予防、治療、リハビリ、緩和のための保健サービスを受けられるように保障することであり、そうしたサービスは有効性が高いように十分品質が高いものにしなければならず、同時にこれらのサービスを利用した人々が経済的困難にさらされないように保障することを意味している(30)。
UHCは、SDGs目標3.8の達成に不可欠である。経済的なリスク保護、質の高い必須ヘルスケアサービスへのアクセス、安全で効果的かつ高品質で安価な必須医薬品とワクチンへのアクセスを含むユニバーサル・ヘルス・カバレッジをすべての人に達成すること。このターゲットの目的は、すべての人々とコミュニティが、経済的困難に陥ることなく、ライフコースを通じて必要不可欠で質の高い保健サービスの全範囲を受けられるようにするための取り組みを加速させることです。
 それを可能にする環境を確立するためには、中絶医療がすべてのレベル(一次、二次、三次を含む)の保健システムに統合され、コミュニティでサポートされ、自己管理アプローチを含む保健師の役割の拡大を可能にすることが必要である。このような統合は、サービス提供、資金調達メカニズム、および/または医療給付パッケージへの組み入れを通じて起こりうる複雑なプロセスである。
 医療保険制度に組み込むことで、中絶医療へのアクセスと提供を強化することができるが、多くの国では中絶医療は標準的な制度に明示的に認められていないため、サービスへのアクセスが不公平になる原因となっている(78)。
 医療財政の観点から、UHCの一環として包括的な中絶ケアへのアクセスを改善するには、個人から国内の公的資金に資金調達の負担をシフトさせることが必要であり、それはケア費用をカバーするために税収と前払い方式を組み合わせたものである(78)。詳細は後述の1.4.2節で説明する。一方、サービス提供の観点から、国の妊産婦ケアと家族計画プログラムの中に中絶ケアを統合することは、技術的には最も簡単な選択肢である。
 中絶サービスには、提供者のスキルや医薬品、設備、消耗品など、追加で必要なものはほとんどないからである。さらに、中絶サービスを実施するための追加的・限界的コストを最小限に抑えることができるため、最も効率的な選択肢となります。
 6 つの保健システム構築ブロック(上記参照)すべてのパフォーマンスを向上させることによる保健システム強化は、UHC に向けて前進するために不可欠である(77)。中絶サービスを提供、促進、支援するための新しく革新的な技術やアプローチの使用は、国のプログラムや医療給付パッケージに組み込まれなければならない。WHOのUHC Compendiumは、国のUHCパッケージに含めることを検討すべき中絶ケアに関連するすべての介入策のリストを提供している(79)3。
 中絶へのアクセスとUHCの達成の両方を確実にするために、中絶はプライマリーヘルスケア(PHC)を中心に行われなければなりません。PHCはそれ自体、保健システムの中で完全に統合されており、必要な場合にはより高度なケアへの紹介経路を容易にします。PHCは、健康増進、疾病予防から治療、リハビリテーション、緩和ケアに至る一連のケアにお いて、(個人、家族、コミュニティとしての)人々のニーズと希望に焦点を当て、すべての人に最高レベルの健 康と福祉を確保することを目的とする、多部門にわたる社会的アプローチである(30)。質の高いPHCは、エビデンスに基づき、地域社会で提供され、人を中心に据えたものである。
 中絶をPHCの中で利用できるようにすることは、中絶への公平なアクセスを促進し、中絶を可能にする環境を提供するための安全で効果的な戦略である。


1.4.2 医療費助成

 保健金融は、効果的なサービスの適用範囲と経済的保護を改善することによって、UHCに向けた前進を可能にする保健システムの中核的機能である。効果的なサービスの適用範囲を改善するために、中絶サービスのための保健金融の取り決めは、医療提供者が経済的制約なしにこれらの活動を実施する手段を持つように、生産コストが満たされることを保証すべきである。経済的保護を改善するために、医療制度は、患者が負担する費用(生産コストとサービスへのアクセスコスト)の割合が、サービスの完全な利用の障害とならないことを保証しなければならない。WHOの保健医療財政へのアプローチは、以下の中核的な機能に焦点を当てている。

  • 歳入の確保-政府予算、強制的または自主的な前払い保険制度、利用者による直接の自己負担金、外部からの援助などの財源を確立すること。
  • 資金のプール-一部または全住民に代わって前払いされた資金を蓄積すること。
  • サービスの購入-医療提供者への支払いや資源の割り当て。


 さらに、政府によって明示されていなくても、すべての国には国民がどのサービスを受けることができるかを示す政策があり、その延長として、カバーされていないサービスは通常、利用料や自己負担金として患者がポケットマネーで支払うことになります。
中絶を可能にする環境を提供するために、中絶サービスの資金調達においては、UHC達成の目標を支援しつつ、中絶を必要とするすべての人が無料または手頃な価格でサービスを容易に利用できることを保障しながら、保健システムのコストを考慮に入れる必要があります。最近のスコープレビューでは、中絶と中絶政策の経済的影響をミクロ、メゾ、マクロ経済の3つのレベルに分類することで、医療システムと女性へのコストを把握しました。ミクロ、メゾ、マクロ経済レベルの評価を通じて、個人、地域社会、医療システムレベルにおける中絶の経済的影響が実証されています(80-82)。


施設または医療システムに対するコスト
 医療施設や保健システムへのコストについては、メゾ経済的成果に関するレビューの結果、資源に限りがあることが施設の需要に応え、質の高いサービスを提供する能力に悪影響を与えていることが確認された(81)。さらに、中絶後の合併症の治療を含む中絶後のケアにかかる費用は、多くの環境で施設の資源を不釣り合いに消費し、伸びすぎた資源をさらに枯渇させることで保健システムに負担を与えている。したがって、マクロ経済評価(82)で示されたように、中絶ケアサービスの質を維持または改善することで、さらにサービスの分散と中絶の合法化によって、財政的な節約をすることは可能である。(82)
 質の高い中絶ケアへのアクセスを提供することは、危険な中絶の合併症を治療するよりもはるかにコストが低くなる(83-87)。真空吸引による中絶治療を提供するための費用には、電気真空吸引(EVA)または手動真空吸引(MVA)装置のための吸引機や診察台、蒸気滅菌器またはオートクレーブの購入、さらに待合室、診察室、回復室の改装などの頻回でも高額でもない設備投資などがある。中絶手術や薬による中絶のための経常費用には、カニューレMVA吸引器、器具の処理に使う消毒液や高レベルの消毒剤、痛み止めや感染予防、薬による中絶のための医薬品など、定期的に補充する必要のある器具や消耗品の購入に関連する費用が含まれる。
 どの中絶方法を提供するか、どのようにサービスを組織するかの決定は、サービスを提供するコストとその手頃な価格に直接影響する。以下の二つの組織的問題が安全性の改善とコストの引き下げの両方にとって特に重要になる:(i)真空吸引法または薬による中絶のいずれかを優先的に活用すること、(ii)中絶の提供を容易にすること(例:中絶サービスへのアクセスの改善、プライマリーヘルスケアへの統合)。中絶の提供における保健師(ヘルスワーカー)の役割を拡大し、遠隔医療やホットラインのようなサービス提供の革新的な方法を模索することも、国の保健システムのコスト削減戦略として認識されている(82)。


女性にとって手頃な価格のサービスにする
 法的に中絶にアクセスできる国であっても、公的資金で中絶サービスを提供することや、無料での中絶ケアの提供は今もなお課題になっている(88)。さらに、社会によっては、中絶への経済的な保護は特定集団の中絶を求める個人に限られていたり、一部の法的カテゴリーに限定されていたりしている。
 中絶を求める人々は、(公的な料金に加えて)かなりの追加料金を請求されることがあり、とりわけ旅費や有給・無給の仕事の時間が失われることによる損失も考え合わせると、多くの人にとって障壁となっている。社会によっては、非政府組織と協力して働いている民間や公共の医療提供者に対する医療費の補てん額が、ケア提供のコストよりはるかに低いこともある。中絶薬および/または中絶手術の料金が高すぎるという障壁が設けられることは、最終的に医療制度に高いコストをもたらしがちである――なぜなら、中絶費用が高いために、多くの人々――特に思春期の人々――(89)の中絶時の妊娠週数が遅くなったり、安全でない中絶提供者や方法に追いやられたり、深刻な合併症を引き起こして入院する人の割合が増えるためである (80, 90-92)。合併症率が上がること、追加料金がかかること、高額であることはいずれも中絶のスティグマ化に貢献している。
 健康権の尊重と保護と達成のために、国家は特に女性たちや不利な立場に置かれており周縁化されている集団に対して、手頃な価格で受容しやすく品質の高いSRHサービスや物品、施設に対するユニバーサルで公平なアクセスを最低限でも保障すべきである (3、パラグラフ49)。つまり、中絶医療を可能にする環境を提供するために、中絶ケアを受けることができる環境を提供するためには、女性自身の支払い能力によって合法的な中絶サービスにアクセスできるかどうかが決まるようであってはならない(3[パラグラフ17]、35[パラグラフ31]、39[章1、パラ 21])。
 中絶を可能にする環境の一部として、ジェンダー平等、人権、衡平性に配慮し、最も脆弱な人々に対する金銭的障害をできる限り軽減し、良質なサービスへの公平なアクセスを確保できるような保健財政政策を設計すべきである (93)。CEDAW委員会は、中絶に料金を課すことは女性のインフォームド・チョイスと自律性に負担をかけると述べている(94, para.37)。中絶料金が課されるのであれば、それは支払い能力を慎重に考慮した上で行われるべきであり、経済的困難に直面している人や思春期の中絶希望者には料金が免除されるようにしなければならない。しかし、経済的な障壁に対処し、質の高い中絶ケアへのアクセスを改善するために、料金の免除がうまく働いているかといえば、その証拠はまちまちで結論が出ていないことに注意すべきである(95)。多数の条約監視機関(添付文書2参照)は、中絶サービスが経済的にアクセス可能でなければならないことを認識し、中絶費用を引き下げるか、あるいは必要に応じて財政支援を行うよう国に勧告している(96[パラグラフ37(b)、38(b)]、97[パラグラフ24]、98[パラグラフ38、39])。
 関連して、拷問禁止委員会(CAT)は、レイプの場合に中絶への自由なアクセスを確保するよう、締約国に対して求めている(99、パラ15a)。以上のことを念頭に置き、支払いができないことが、中絶医療を拒否したり遅らせたりする理由にされることは容認できないため、可能な限り、中絶のサービスや必要品は保険制度で賄うよう義務づけるべきである。さらに、すべての医療施設の手続きを透明化することで、スタッフが非公式の請求を行えないようにする。