Sex Reprod Health Matters. 2021; 29(1): 1982460. Published online 2021 Nov 1. doi:10.1080/26410397.2021.1982460
A descriptive analysis of medical abortion commodity availability and pricing at retail outlets in 44 countries across four regions globally
Jill Durocher,a Catherine Kilfedder,b Laura J. Frye,c Beverly Winikoff,d and Karthik Srinivasane
この調査によるとミフェプリストン＋ミソプロストールのコンビパックの価格は約11ドル（1500円弱（1ドル＝135円換算で）。
仮訳します。
アブストラクト
低・中所得国の薬局は、個人が自己使用するための薬による中絶を利用できるようにする上で重要な役割を担っています。我々は、主に低・中所得国や中絶へのアクセスが制限されている場所において、地理的に異なる店舗での薬による中絶製品の使用者のコストを記録し、利用可能な製品の多様性を理解することを目的とした。2017年11月から2018年2月にかけて44カ国で訪問した小売店における特定された薬用中絶製品について、価格データの記述的分析が完了した。ミフェプリストン200mg錠、ミソプロストール200mcg錠、コンビパックの中央値および範囲はUSドルで報告されている。ミソプロストール、ミフェプリストン、コンビパックはそれぞれ44カ国、19カ国、16カ国で発見された。ほぼ3分の2の製品（321/508）が処方箋を必要とした。ミソプロストールの価格の中央値は、304の価格帯に基づき、1錠あたり0.63ドル（範囲0.09-27.63ドル）であった。ミフェプリストンとコンビパックは、入手できる価格帯が少なかった（それぞれn = 59とn = 44）。価格の中央値は、ミフェプリストン錠剤1錠あたり11.78ドル（範囲1.77-37.83ドル）、コンビパック1個あたり11.18ドル（範囲3.50-35.86ドル）。全体的に、価格はラテンアメリカで最も高く、南/東南アジアで最も低かった。ミソプロストールの独自ブランド全体のうち、品質保証（厳しい規制当局による承認や世界保健機関による事前認定など）されているのは11.5％（7/61）だけで、独自コンビパック製品の25.0％（4/16）であるのに対し、品質保証されていないものはない。製品の価格や入手方法には、環境ごとに大きなばらつきがありました。ミフェプリストンやコンビパックの入手頻度が低いことに加え、品質保証された医薬品の入手が限られていることや中絶薬の価格が高いことは、高品質の中絶ケアへのアクセスに影響を及ぼす重要な要因である。キーワード：薬による中絶、ミソプロストール、ミフェプリストン、コンビパック、価格、薬局へのアクセス
はじめに
ミフェプリストンとミソプロストールの入手可能性が高まり、薬による中絶レジメンの安全性と有効性に関するエビデンスが確立されたことで、近年、医療施設以外での中絶が可能になり、自己使用の機会が拡大しています1。多くのオンラインリソースや教育ツールは、妊娠12週以下の個人によるミフェプリストンとミソプロストール、またはミソプロストールのみの情報に基づいた自己使用をサポートしています2,3 国の規制当局への薬剤登録により、過去10年間で多くの国で利用できるようになりました4,5 しかし、多くの要因が、個人によるこれらの薬剤へのアクセスや使用に依然として影響を与えています。環境にもよりますが、これらの要因には、中絶医療を受けるための法的制限、質の高い医薬品へのアクセスの悪さ、医療提供者と女性の間の情報不足、医療提供者がサービスを提供したがらないこと、スティグマ、処方の要件、消費者の費用などがあります2、6、8。薬による中絶の自己使用の可能性を最大限に実現するためには、手頃な価格で品質が保証されたミフェプリストンとミソプロストールへのアクセスが重要である。市場に関連する要因を理解し、手頃な価格を確保し、これらの商品への公平なアクセスを増やすための行動を特定するためには、消費者への価格に関する情報が必要である。国際家族計画連盟の中絶薬データベース10は、100カ国以上における質の高い中絶薬の入手可能性に関する情報を提供していますが、既存の文献には、購入時または使用時の中絶薬の価格に関する確実で詳細な情報が欠けています（特にミフェプリストン、ミソプロストールとミフェプリストンの組み合わせパッケージは、これらの多くの環境において）。
この論文では、主に低・中所得国や中絶へのアクセスが制限されている場所を含む44カ国の薬局や小売店で販売されている薬用中絶薬に関する価格データの記述的分析を紹介します。これらの環境の多くにある薬局は、個人に対する薬による中絶の利用可能性を高める上で重要な役割を果たしています11。この分析の主な目的は、2017年11月から2018年2月までの期間に、店舗で購入できる薬による中絶製品の多様性と価格設定を理解することでした。この情報は、良質で手頃な価格の薬による中絶商品へのアクセスを増やすために、中絶プログラム、政策イニシアティブ、投資決定に情報を提供するために、薬による中絶の状況をより広く理解することをサポートすることができます。
メソッド
この二次分析は、世界的な薬物中絶商品データベースの開発のために、ミフェプリストン200mg、ミソプロストール200mcg、ミフェプリストン-ミソプロストール併用（コンビパック）製品の入手可能性について収集したデータから得られたものです10。2017年11月から2018年2月まで、Gynuity Health Projectsおよびコンセプト財団と連携して国際家族計画連盟が、世界中で入手できる薬物中絶製品の目録を作るためのデータ収集に取り組みました。データ収集は、コンビニエンス・サンプルを用いて行われました。地域と国は、主に低所得または中所得の状態とデータ収集の実行可能性に基づいて選択されました。ラテンアメリカ・カリブ海地域（LAC）にあるいくつかの高所得国も、異なる状況からのデータを収集するために訪問しました（チリ、ウルグアイ、バルバドスなど）。それぞれの国で、データ収集は首都と他の1つの町や都市で行われ、それぞれの場所で薬による中絶の商品を販売していることが知られている、またはその可能性が高い店舗を最大5店舗まで訪れました。可能な限り、データ収集者は、登録または認可されている店舗を優先しながら、さまざまなタイプの店舗が混在するように努めました。標準化されたデータ収集用紙とそれに付随する標準作業手順が作成され、英語からスペイン語とフランス語に翻訳されました。
データ収集者の大半は医療専門家とプロジェクトマネージャーで、全員が現地の中絶医療事情に精通していた。販売店に到着すると、データコレクターは自己紹介をし、薬による中絶製品に関する情報を収集している世界的な調査チームの一員であることを説明しました。データコレクターは、ブランド名、メーカー名、用量、包装タイプ、パックサイズ、錠剤の数など、訪問中に確認した製品の詳細を記録しました。また、訪問した販売店の種類も記録しました（公的医療施設付属の薬局、民間医療施設付属の薬局、NGO医療施設付属の薬局、個人薬局、ドラッグストア、薬売り、その他）。データ収集者は販売店のスタッフに、販売可能な薬用中絶用品のブランドをすべて確認するよう依頼し、可能な限り、その国の他の販売店を訪問した際にその製品が他で購入されていない場合に限り、その製品の購入を依頼することにしています。製品の価格は現地通貨で記録された。商品の購入が不可能な場合（例：薬剤師が販売を拒否した、または商品の在庫がない）、データコレクターは商品のパッケージの写真があれば撮影を依頼し、販売店のスタッフが喜んで教えてくれた詳細情報を記録した。データコレクターは、薬を入手するために販売店スタッフから処方箋を求められたかどうか、また、商品の購入に関する経験に関連するその他のコメントも記録した。データには、購入に協力した薬局のスタッフに関する情報や識別子は含まれていません。この実習の主な目的は、医療用人工妊娠中絶薬データベースに掲載する可能性のある製品の目録を作成することであったため、価格と処方に関する情報は「副次的」なものと定義しました。
分析
分析された主な結果は、確認された薬による中絶商品の数と種類、1個あたりの価格、処方箋が必要かどうか（つまり、販売店のスタッフが要求したかどうか）でした。中絶薬品の種類（ミソプロストール200mcg、ミフェプリストン200mg、コンビパック）ごとに、研究チームがデータフォームに記載されたブランド名とメーカーの詳細を確認し、独自のブランド数を集計しました。ブランド名がデータベース内の他の製品と異なる場合、そのブランドは「ユニーク」であるとみなされました。また、同じブランド名でも製造会社が異なる製品もユニークとみなされた。各メーカーの許可を得ていないため、本分析ではブランド名とメーカー名は特定しない。本分析では、ミソプロストール200mcgとミフェプリストン200mgの1錠あたりの個別価格に関する情報を示す。なお、本分析では、無償で入手した製品や1錠あたりの価格を算出するための情報が不十分な製品は除外している。1錠あたりの価格ポイントは、製品全体の価格を販売された錠剤数で割って算出した。例えば、販売店ではミソプロストールとミフェプリストンの錠剤（錠剤の量は様々）を短冊、箱、または容器で販売することが多いため、データコレクターが支払った価格の合計を錠剤の数で割り、ミソプロストール200mcgとミフェプリストン200mgの1錠あたりの価格を推定しました。Management Sciences for Healthが発行するような国際的な医薬品価格ガイドでは、同じ方法でミソプロストールの単価（1錠あたり）を算出しており、購入者のコストに関する情報を含む価格ガイドと比較することが可能である。12 コンビパックあたりの価格は、ミフェプリストン1錠とミソプロストール4錠からなる1パックあたりの価格を反映している。各製品の単価は、データ収集の中間時点（2018年1月10日）から各国の関連する過去の為替レートを用いて、オンライン通貨換算ツールhttps://www.xe.com/currencytables/、現地通貨から米ドルに換算した。
データはExcelデータベースに入力し、SPSSに転送して、主にパーセンテージと数カウントの記述的分析を実行した。価格は、平均値、中央値、および範囲値で報告される。最終的には、価格の異常値によるデータパターンを特徴づけるために、中央値を使用した。価格分析を行うために、研究チームは、異なるサブグループごとに各商品の平均価格を調査することにあらかじめ合意した。これには、複数のブランドや製品の入手可能性、中絶の法的地位、国の所得状況（世界銀行の2017年分類13に基づく）、ミソプロストールの品質保証状況、販売店の種類、処方箋の必要性（販売店スタッフによる処方箋請求に基づく）、および地域が含まれます。最終的に分析に含まれる国は、地域（アフリカ、LAC、東欧/中央アジア、南/東南アジア）ごとに分類された。中絶に関する各国の法的地位の分類は、2014年のCenter for Reproductive Rights（CRR）のMap on Abortion Lawsに基づき、各国の中絶の合法性をI-IV（I = most restricted; IV = least restricted14）のスケールで分類した。CRRの2014年版Map on Abortion Lawsの発行以降、本プロジェクトのデータ収集期間前に発生した中絶の法的地位の変化を反映するため、アフリカ2カ国の分析でカテゴリーを更新した。
価格の変動は、利用可能なブランドの数とその品質保証状況との関連でも調査した。それぞれの国について、独自のミソプロストールのブランド数を集計し、この数を用いて、利用できるブランドが少ない国（すなわち、利用できるブランドが1～2）または利用できるブランドが複数ある国（3以上）として指定しました。このような分析をミソプロストールのみで行ったのは、1つのブランドしかないことが多いミフェプリストンやコンビパックと比較して、国ごとにミソプロストールのブランド数に大きなばらつきがあるためです。また、ミフェプリストンやコンビパックの有無によって、ミソプロストールの価格がどのように変化するかについても検討した。
価格分析は、ミソプロストールとコンビパックを「品質保証型」と「非品質保証型」に分類した製品についても実施した。ミソプロストール製品は、厳しい規制当局の承認を得ているか、世界保健機関（WHO）のPrequalification of Medicines Programme（WHO）の基準を満たしたものとされた。このプログラムは、製品および適正製造規範に対するWHOの評価に基づいて、国連およびその機関が購入できる「事前資格」があると判断された15。「品質保証されていない」ミソプロストールとコンビパック製品は、これらの基準を満たさないものです。ミフェプリストンの劣化や安定性の問題を示唆する証拠はない16。したがって、ミフェプリストンの品質を決定するための評価は行われなかった。
結果
中絶薬品の情報は、46カ国（アフリカ（n=17）、LAC（n=11）、東欧・中央アジア（n=11）、南・東南アジア（n=7））の店舗を訪問して収集しました。合計403店舗を訪問し、1国あたり平均9店舗でデータ収集を実施しました。訪問した店舗は、私立の小売薬局が最も多く（61.8％、n=249）、次いで公立病院付属薬局（12.7％、n=51）、私立病院付属薬局（8.2％、n=33）、NGOクリニック付属薬局（5.5％、n=22）、ドラッグストア（6.7％、n=27）、その他と分類されるもの（5.2％、n=21）でした。最終的な分析では、ミソプロストール（n = 380）、ミフェプリストン（n = 87）、コンビパック（n = 61）を含む44カ国の528種類の薬による中絶製品が確認されました。分析では、販売店を訪問した際に製品が確認されなかった2カ国は除外されています。全体として、この分析では半数の国（n = 22）が中絶に関する法律の規制が緩かったが、地域によって国数は異なる（例えば、アフリカ6/17（35.3%）、LAC4/10（40%）、東欧/中央アジア10/10（100%）、南/東南アジア2/7（28.6%）など）。
製品の入手可能性
今回の分析対象サンプルでは、ミソプロストールは44カ国すべてで確認されました（表1、and2）.2）。一方、ミフェプリストンは半数以下の国（43.2%; 19/44）で、コンビパックは約3分の1の国（36.4%; 16/44）で確認された（表1）。7カ国（15.9%）では、ミフェプリストンとコンビパックの両方が入手可能であった。中絶に関する法律がより自由な国のサブセットでは、ミフェプリストンとコンビパックはそれぞれ16/22 (72.7%) と11/22 (50.0%) の国で確認されました。
