現在は2022年版に更新されている
2005年のEML登録時に根拠とされたレビューの内容
Cochrane Database of Systematic Reviews Review - Intervention
Medical methods for first trimester abortion
Regina RK KulierA Metin M GülmezogluG Justus HofmeyrLinan LN ChengA CampanaAuthors' declarations of interest
Version published: 19 August 2003 Version history
https://doi.org/10.1002/14651858.CD002855.pub
要旨を仮訳します。
要旨
背景
真空吸引または拡張掻爬による63日までの外科的中絶は、1960年代から選択されてきた方法である。内科的中絶は、1970年代初頭にプロスタグランジン、1980年代に抗プロゲステロン薬が利用できるようになったことで、妊娠中期の中絶の代替方法となった。最も広く研究されている薬剤は、プロスタグランジン（PG）単独、ミフェプリストン単独、メトトレキサート単独、ミフェプリストンとプロスタグランジン併用、メトトレキサートとプロスタグランジン併用である。目的
妊娠第一期の中絶に対する様々な内科的中絶方法を比較すること。検索方法
Cochrane Controlled Trials Register、MEDLINE、Poplineを系統的に検索した。検索された論文の参考文献リストも検索した。WHO/HRPの専門家に連絡を取った。選択基準
研究の種類
薬による中絶について、異なる薬による方法（単剤、組み合わせなど）、適用方法、異なる用量レジメン（単剤、組み合わせ）を比較した無作為化対照試験を検討した。割り付け、無作為化手順、追跡調査について十分な隠蔽がなされている試験を評価し、組み入れた。妊娠初期の中絶に使用されるさまざまな内科的中絶方法が、互いに比較されたもの、またはプラセボが含まれている。出血量（ヘモグロビンの測定値または臨床的関連性のある低下）、出血日数、処置による痛み（女性による報告または鎮痛薬の使用による測定）、子宮緊張薬の追加使用、処置に対する女性の不満、吐き気、嘔吐、下痢。データ収集と解析
レビューに含める試験の選択は、前述の検索戦略を採用した後、2人のレビュアーが独立して行った。検討対象の試験は、その結果を考慮することなく、組み入れの妥当性と方法論的質を評価した。データ抽出を容易にするための書式を作成した。データはRevmanソフトウェアを用いて処理した。主な結果
レビューには39件の試験が組み入れられた。以下の有効性のアウトカムは、特に断りのない限り、意図した方法で「完全な中絶が達成できなかった」ことを意味する。1) ミフェプリストン／プロスタグランジン併用レジメン： ミフェプリストン600mgは200mgと比較して、完全な中絶を達成する上で同様の有効性を示している（4試験、RR 1.07、95％CI 0.87〜1.32）。2)ミフェプリストン単独は、ミフェプリストン/プロスタグランジン併用レジメンと比較して効果が低い(RR 3.76 95% CI 2.30～6.15)。3) 同様に、プロスタグランジンと併用レジメンの比較に含まれた5つの試験では、1つを除くすべての試験でプロスタグランジンと併用レジメンの有効性が高いことが報告されている。これらの試験結果はプールされていないが、プロスタグランジン単独投与による失敗のRRは1.4～3.75であり、95％信頼区間は統計学的有意性を示している。4) ゲメプロスト0.5mgとミソプロストール800mcgを比較した1つの試験では、ミソプロストールの方が有効であった（ゲメプロストによる失敗：RR 2.86、95％CI 1.14～7.18）。5) プロスタグランジンの分割投与は単回投与と比較して差はなかった。6）メトトレキサートとプロスタグランジンの併用療法：メトトレキサートの筋肉内投与と経口投与の比較では、完全流産に至らないことに統計学的有意差はなかった（RR 2.04、95％CI 0.51～8.07）。同様に、プロスタグランジンの早期（3日目）投与と後期（5日目）投与では、有意差は認められなかった（RR 0.72、95％CI 0.36〜1.43）。
著者らの結論
安全で効果的な内科的中絶方法が利用可能である。併用レジメンでは、方法の有効性を有意に低下させることなく、ミフェプリストンの用量を200mgまで下げることができる。ミソプロストールの経腟投与は経口投与よりも有効である。いくつかの結果は小規模な研究のみに基づいているため、不確実性がある。ほとんどすべての試験は、サポートや救急サービスへのアクセスが良好な病院環境で実施された。したがって、使用された薬剤が入手可能であっても、そのようなサービスが欠如している恵まれない環境に結果がすぐに適用できるかどうかは不明である。
平易な要約
薬による早期中絶は安全で効果的である。
早期妊娠中絶（妊娠3カ月以内の中絶）には、いくつかの異なる外科的中絶方法がある。また、早期妊娠中絶のためにいくつかの薬物を単独または組み合わせて処方することもできる。臨床試験のレビューによると、妊娠初期の内科的中絶の方法は安全で効果的であり、ミフェプリストンとミソプロストール（プロスタグランジン）の組み合わせが最も効果的であることが明らかになった。
最新の2022年バージョン
Medical methods for first trimester abortion
Jing ZhangKunyan ZhouDan ShanXiaoyan LuoAuthors' declarations of interest
Version published: 24 May 2022 Version history
https://doi.org/10.1002/14651858.CD002855.pub5
仮訳します。
概要
背景
内科的中絶は、1970年代から1980年代にかけてプロスタグランジンや抗プロゲステロン薬が開発されたことで、薬による中絶の代替方法となった。最近では、エストロゲンの合成阻害剤（レトロゾールなど）も効果を高めるために使用されています。最も広く研究されている薬剤は、プロスタグランジン（強い子宮強壮作用をもつミソプロストールなど）、ミフェプリストン、プロスタグランジン併用ミフェプリストン、プロスタグランジン併用レトロゾールである。患者の転帰を最適化するための最良の投与量、レジメン、投与経路を特定するためには、さらなるエビデンスが必要である。本書は2011年に最後に発表されたレビューの更新である。目的
妊娠第1期の中絶に対する様々な内科的中絶方法の効果と副作用を比較すること。検索方法
2021年2月28日にCENTRAL、MEDLINE、Embase、Global Health、LILACsを検索した。また、Clinicaltrials.gov、世界保健機関（WHO）の国際臨床試験登録プラットフォーム、検索した論文の参考文献リストも検索した。選択基準
妊娠12週以前の中絶について、異なる内科的中絶方法を比較した無作為化比較試験（RCT）を対象とした。主要転帰は、完全な中絶が達成されなかったこと である。データ収集と解析
2名のレビュー著者が独立して、組み入れる研究を選択・評価し、バイアスのリスクを評価した。Review Manager 5ソフトウェアを用いてデータを処理した。GRADEアプローチによりエビデンスの確実性を評価した。主な結果
99件の研究をレビューに組み入れた（オリジナルのレビューから58件、新規研究41件）。ミフェプリストンの用量：低用量（200mg）のミフェプリストンと比較した高用量（600mg）のミフェプリストンは、完全流産の達成においておそらく同程度の有効性がある（RR 1.07、95％CI 0.87～1.33；I2 = 0％；4件のRCT、3494人の女性；中程度の確実性の証拠）。
プロスタグランジンの投与量：800μgのミソプロストールは、400μgと比較して中絶の失敗をおそらく減少させる（RR 0.63、95％CI 0.51から0.78、I2= 0％、3件のRCT、4424人の女性、中程度の確実性の証拠）。
プロスタグランジンの投与時期：ミソプロストールを1日目に投与した場合、3日目に投与した場合よりもおそらく完全流産の成功率が高くなります（RR 1.94、95％CI 1.05～3.58； 1489人の女性；1 RCT；中程度の確実性のエビデンス）。
投与戦略：病院での投与と比較して、自宅での自己投与では完全な中絶の失敗に違いはないかもしれない（RR 1.63、95％CI 0.68～3.94；I2 = 84％；女性2263人；4つのRCT；確実性の低い証拠）が、病院での医師による投与と比較して、病院での看護師による投与では失敗が高いかもしれない（RR 2.69、95％CI 1.39～5.22；I2 = 66％；3つのRCT、女性3056人；確実性の低い証拠）。
投与経路：経口ミソプロストールはおそらく膣経路よりも失敗が多く（RR 2.38、95％CI 1.46～3.87；I2 = 39％；3件のRCT、1704人の女性；中程度の確実性のエビデンス）、吐き気などの副作用の頻度が高い（RR 1. 14、95％CI 1.03～1.26；I2 = 0％；2件のRCT、1380人の女性；確実性の低い証拠）、下痢（RR 1.80 95％CI 1.49～2.17；I2 = 0％；2件のRCT、1379人の女性）などの副作用の頻度が高くなる可能性がある。膣経路と比較して、完全流産の失敗は舌下投与ではおそらく低く（RR 0.68、95％CI 0.22～2.11、I2 = 59％、2つのRCT、3229人の女性、中程度の確実性の証拠）、頬側投与では低いかもしれない（RR 0.71、95％CI 0.34～1.46、I2 = 0％、2つのRCT、479人の女性、確実性の低い証拠）が、舌下または頬側経路ではより多くの副作用につながる可能性がある。
2. ミフェプリストン単独投与と併用レジメンとの比較
12週までのミフェプリストン/プロスタグランジン併用療法と比較した完全流産の達成におけるミフェプリストン単独療法の有効性は不明である（失敗のRR 3.25、95％CI 0.81～13.09；I2 = 83％；3件のRCT、273人の女性；非常に確実性の低い証拠）。
3. プロスタグランジン単独 vs 複合レジメン
19件の研究で、プロスタグランジン単独療法と併用療法（プロスタグランジンとミフェプリストン、レトロゾール、エストラジオールバレレート、タモキシフェン、メトトレキサートの併用）が比較された。いずれの併用レジメンと比較しても、ミソプロストール単独は、完全流産に至らないリスクが高く（失敗のRR 2.39、95％CI 1.89～3.02；I2 = 64％；18のRCT、3471人の女性；確実性の低いエビデンス）、下痢が多い可能性がある。
4. プロスタグランジン単独（投与経路）
経口ミソプロストール単独投与は、膣経路よりも完全な中絶に失敗することが多いかもしれない（RR 3.68、95％CI 1.56～8.71、RCT 2件、女性216人；確実性の低い証拠）。完全な中絶を達成できなかった場合、舌下投与は頬側投与と比較して、同等かわずかに高い可能性がある（RR 1.11、95％CI 0.71〜1.74；1研究、女性401人）。
著者らの結論
安全で効果的な内科的中絶方法が利用可能である。併用レジメン（プロスタグランジンとミフェプリストン、レトロゾール、エストラジオールバレレート、タモキシフェン、またはメトトレキサートの併用）は、単剤（プロスタグランジン単独またはミフェプリストン単独）よりも効果的である可能性があります。併用レジメンでは、ミフェプリストンの投与量をおそらく200mgまで下げても、有効性を著しく低下させることはない。膣ミソプロストールは経口投与よりもおそらく効果的であり、舌下投与や頬投与よりも副作用が少ない可能性がある。いくつかの結果は、その根拠となった被験者の数が少ないために制限されている。ほとんどすべての研究は、救急サービスへのアクセスが良好な環境で実施されたため、これらの結果の一般化可能性が制限される可能性がある。
平易な要約
薬による早期妊娠中絶は有効か、また望ましくない影響を引き起こすか？
主要なメッセージ
- 内科的中絶は、妊娠初期3ヶ月に妊娠を中絶する安全で効果的な方法である。
- ミソプロストールは、飲み込むよりも膣に入れた方がより効果的で、舌の下や頬に入れるよりも不快感が少ないとされる。
内科的中絶とは何か？
内科的中絶は、妊娠を終わらせるために1つ以上の薬を単独で、あるいは組み合わせて使用する方法である。その他の薬には、メトトレキサート（化学療法の一種）やエストロゲンというホルモンの産生を遅らせるレトロゾールなどがある。これらの薬は、飲み込んだり（経口投与）、舌の下や頬に入れたり、膣に入れたりする。病院で看護師や医師が投与することも、女性が自宅で服用することもできる。
内科的中絶の方法は、大量出血、痛み、吐き気、嘔吐、下痢などの望ましくない影響を引き起こす可能性がある。中絶の失敗は、頻度は低いが、内科的中絶の重要な合併症である。早期中絶のための内科的中絶法は、いくつかの国ではすでに広く利用可能であり、新しい薬も開発されている。
私たちは何を調べたかったのか？
私たちは、どの薬が妊娠初期3ヶ月に完全な中絶を達成するのに最も成功しているのか、また薬の投与量や投与方法に違いがあるのかを知りたかった。私たちは、妊娠初期3ヶ月に内科的中絶を行う女性に対して、様々な薬、投与量、薬の投与方法を調査した研究を探索した。
研究の特徴
24の異なる薬の組み合わせ、投与量、薬の投与方法を調査した99の研究を対象とした。
主な結果
ミソプロストールを膣に入れることは、経口投与よりも中絶を達成するためにおそらく効果的であり、舌の下や舌と頬の間に入れるよりも胃の不快感が少ないかもしれない。薬が自宅で投与されるか病院で投与されるか、ミフェプリストンの投与量、プロスタグランジンの単回投与か反復投与かによって、中絶の成功率にほとんど、あるいは全く差がないかもしれない。
エビデンスの限界は？
全体として、いくつかの理由により、エビデンスに対する信頼性は限定的または非常に限定的である。ほとんどの研究では、十分な参加者が含まれており、適切な方法で参加者を選択し、特定の治療に割り当てている。しかし、参加者とその治療にあたる医師が、どのような治療を受けたかを知らないようにすることは困難であった。いくつかの研究は、開始前にその目的を公表していないため、すべての関心事項を測定し報告したかどうかを評価するのは難しい。ほとんどすべての研究は、女性が検診のために戻ってくることができる高所得国で行われた。低所得国では結果が違っていたかどうかはわからない。
エビデンスの最新性は？
これは2011年に発表されたレビューの更新版である。最新のエビデンスは2021年2月までである。著者結論
実践への示唆
このレビューで得られた利用可能なデータは、ミフェプリストンとミソプロストールの併用が妊娠初期においておそらく最も効果的な中絶方法であることを示している。現在認可されているミフェプリストン600mgの用量を200mgに下げても、おそらく効果は減少しないと思われる。このレビューでは、バックアップ施設が利用できず、女性がフォローアップのために通う可能性が低い場合の内科的中絶の導入については触れていない。研究への示唆
レトロゾールとプロスタグランジンの併用は、ミフェプリストンが手ごろな価格で入手できない、もしくは入手できない場所において、ミフェプリストン／プロスタグランジンレジメンの代替となる可能性がある。内科的中絶の有効性と安全性に関連するいくつかの重要な結果については、より詳細に報告さ れねばならない。これには、各介入群における受精卵排出時間、出血量、追加の子宮収縮剤を必要とした女性の数などが含まれる。薬による中絶の最も一般的で重篤な合併症の一つは輸血を必要とする出血であり、この重要な結果は今後行われる内科的中絶に関するすべての研究で報告される必要がある。
時間と費用の支出、月経復帰までの時間は、以前に発表された研究では報告されていない。これらの結果は女性にとって重要であり、今後の研究でさらに評価されるべきである。
特定の副作用、出血パターン、受容性、異なる方法の経済的影響に対処する場合、どの方法が望ましいかといった問題についてのデータは乏しい。
様々な環境における受容性に影響を与える内科的中絶レジメンの構成要素を調査するためには、質の高い受容性研究が重要になる。
バックアップ施設が利用できず、女性がフォローアップのために通う可能性が低い環境における内科的中絶に関する研究はまだほとんど行われていない。内科的中絶の結果を測定するための追跡調査期間は、含まれた研究間で不均一であった。 研究の結果を測定するために最も臨床的に意味のある時点を決定し、内科的中絶後に必要な臨床フォローアップの受診に関連する利益、リスク、時間と費用の支出を理解するためには、さらなる研究が必要である。
