Sex Reprod Health Matters. 2019; 27(1): 29–40., Published online 2019 Apr 14. doi: 10.1080/26410397.2019.1593787
Sexual health, sexual rights and sexual pleasure: meaningfully engaging the perfect triangle
Sofia Gruskin,a Vithika Yadav,b Antón Castellanos-Usigli,c Gvantsa Khizanishvili,d and Eszter Kismödie
Sex Reprod Health Matters. 2019; 27(1): 29-40.
仮訳する。詳細は原著を確認のこと。
要旨
セクシュアル・ヘルスを改善するためには、たとえ政治的な緊張が高まっているときであっても、生物医学的なアプローチを超えて、性的権利と性的快楽を有意義に扱うことが必要である。セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツ、そしてセクシュアル・プレジャーの間のポジティブな相互作用が、法律、プログラム、そしてアドボカシーにおいて強化される世界は、あらゆる場所の人々の健康、ウェルビーイング、そして生活体験を強化することができる。そのためには、これらの概念の相互関係が実際にどのような意味を持つのかを明確に理解することと、これらの相互関係が十分に考慮されていない場合に人々の生活に与えられる害を十分に認識し、それに対処するための概念的、個人的、制度的アプローチが必要です。概念的なものと実際的なものとの橋渡しをするために、本稿では、これらの概念の現在の定義、影響、相互関係を検討し、情報に基づいたトレーニングとアドボカシーを通じて、包括的な配慮がより強力な政策とプログラミングにつながる可能性のある場所を提案する。
はじめに
セクシュアル・ヘルスを有意義に取り上げるためには、各国内の政治的潮流や社会運動、また地域的・世界的なレベルにまで注意を払う必要がある。なぜなら、これらは保健、法律、政策基準に影響を与え、それらがセクシュアリティ、セクシュアル・ヘルス、性的権利、性的快楽に関する人々の生活体験に影響を与えるからである。どの分野でも不十分な支援は、他の分野にも悪影響を及ぼしうるため、本稿では、世界のあらゆる場所で、すべての人々のセクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツ、セクシュアル・プレジャーの完璧なトライアングル（三角形）を支援するために、あらゆる努力を払わなければならないことを出発点とする。市民社会のスペースが縮小していることは言うに及ばず、ローカルからグローバルまで、あらゆるところで縮小が起こり、世界のあらゆるところで保守主義が強まっている現在の政治的瞬間を考慮し、私たちはネガティブなことだけに注意を向けるのではなく、セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツ、セクシュアル・プレジャーがどのように共同で取り組まれてきたか、また取り組むことができるのか、ポジティブな例を強調することに着手する。セクシュアル・ヘルスは、グローバルな空間においても国家的な空間においても、ほとんどすべてのアクターにとって、セクシュアル・ライツとセクシュアル・プレジャーに取り組むための正当化された方法であり、またそうであることを想起する価値がある。エントリー・ポイントとしてのセクシュアル・ヘルスは、保健分野だけでなく、権利と快楽の重要性にすぐには共感できないかもしれないプログラマーや政策立案者との関わりを可能にする。
用語の定義と背景の理解
セクシュアル・ライツ」、「セクシュアル・ヘルス」、そして「セクシュアル・プレジャー」という用語は、この仕事に携わる多くの技術的・政治的アクターによって、非常に異なる方法で使用されてきた。明確にするために、以下にそれぞれを簡単に説明し、定義案（ボックス1参照）を示す。ボックス1
本稿で使用する用語の定義
性的健康
「セクシュアリティに関する身体的、感情的、精神的、社会的幸福の状態。セクシュアル・ヘルスは、セクシュアリティと性的関係に対する積極的かつ尊重的なアプローチと、強制、差別、暴力のない、快楽的で安全な性的体験の可能性を必要とする。性の健康が達成され維持されるためには、すべての人の性的権利が尊重され、保護され、満たされなければならない」1。
セクシュアリティ
「生涯を通じて人間であることの中心的な側面は、性、性自認と役割、性的指向、エロティシズム、快楽、親密さ、生殖を包含する。セクシュアリティは、思考、空想、欲望、信念、態度、価値観、行動、実践、役割、関係の中で経験され、表現される。セクシュアリティはこれらすべての次元を含みうるが、そのすべてが常に経験されたり表現されたりするわけではない。セクシュアリティは、生物学的、心理学的、社会的、経済的、政治的、文化的、法律的、歴史的、宗教的、精神的要因の相互作用によって影響される。」
性的権利
「セクシュアリティと性的健康に対する既存の人権の適用は、性的権利を構成する。性的権利は、他者の権利に配慮し、差別からの保護の枠組みの中で、自らのセクシュアリティを満たし、表現し、性的健康を享受するすべての人の権利を保護するものである」1。
性的快楽
「性的快楽とは、思考、夢、自己エロティシズムを含む、単独または共有のエロティックな体験から得られる身体的および／または心理的な満足と楽しみのことである。自己決定、同意、安全、プライバシー、自信、および性的関係を伝達し交渉する能力は、快楽が性的健康とウェルビーイングに貢献するための重要な実現要素である。性的快楽は、性的権利、特に平等と差別のない権利、自律性と身体の完全性、到達可能な最高水準の健康に対する権利、および表現の自由の文脈の中で行使されるべきである。人間の性的快楽の体験は多様であり、性的権利は、快楽がすべての関係者にとって肯定的な体験であり、他人の人権や福利を侵害することによって得られるものではないことを保証するものである」2。セクシュアル・ヘルスは、世界保健機関（WHO）が1975年に発表したテクニカル・レポートにおいて、かなり曖昧に定義された：
「性的存在の身体的、感情的、知的、社会的側面の統合であり、積極的に豊かになり、人格、コミュニケーション、愛を高めるものである。3その20年後、国際人口開発会議の行動計画4は、セクシュアル・ヘルスをリプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）の定義に含め、その目的を次のように述べている：
「単に生殖や性感染症に関するカウンセリングやケアにとどまらず、生命と個人的な関係を強化すること」である。4この定義はその後、世界保健機関（WHO）や国際家族計画連盟（IPPF）などの非政府機関を含む世界的な組織で広く使われるようになり、国家レベルの政府や市民社会のアクターがとるセクシュアル・ヘルスへのアプローチにも重要な意味を持つようになった。
性の権利に関して、1995年の第4回世界女性会議の北京行動綱領5における政治的明文化ほど重要な文言は、今日に至るまでないと言っても過言ではない：
「女性の人権には、強制、差別、暴力のない状態で、自己のセクシュアリティに関するすべての事項について、自由かつ責任を持って決定する権利が含まれる。5」これは、人口アジェンダの一環として女性の出生率をコントロールする必要性を超えて、女性のリプロダクティブ・ヘルスとセクシュアル・ヘルスに焦点を当て、それに投資する国際的なマンデートを初めて提供する上で不可欠なものであり、国際的に合意された法的人権の枠組みの中に位置づけられ、明らかな限界はあるものの、世界各国政府が合意した最も強力な声明である。
カイロ宣言や北京宣言以降、包括的な性と生殖に関する健康と権利（SRHR）のアジェンダが美辞麗句で語られるようになったにもかかわらず、各国内や世界レベルでの現実は、リプロダクティブ・ヘルス（そして時にはリプロダクティブ・ライツ）がドナーや政策立案者のアジェンダ（人口統計的傾向、出生抑制、無知、差別などによるもの）の上位に位置し、たとえそのような言葉が使われたとしても、サイロ化された（個別的）アプローチとなっている。女性の健康と権利、障害者の権利、リプロダクティブ・ヘルスと権利の運動を含む多くの運動は、セクシュアリティと性的快楽の問題を軽視する傾向にある6。同様に、セクシュアル・ライツに取り組む人々は、実質的な理由だけでなく政治的な理由からも、アドボカシー活動7においてリプロダクティブ・ヘルスと権利から遠ざかっていることが多い。
HIV/AIDS運動と、その運動が性的・生殖的権利を含む主要な集団の権利に焦点を当てた方法は、快楽がこのような会話の一部となることはほとんどなかったとしても、性的健康と性的権利をより包括的に扱うために、運動・構成員とHIV予防プログラムを推進する人々との間のより大きな関わり合いを触媒的に促進する上で最も有用であった8。加えて、並行して、世界的な女性の健康と権利の運動、LGBTIQ*の運動、トランスとインターセックスの権利の動員、セクシュアル／リプロダクティブ・ヘルスと権利に関する若者の動員、セックスワーカーの権利のためのアドボカシーとプログラム活動、そして障害者の権利の運動が、タブー、スティグマ、差別、人権侵害に注意を向けさせ始め、すべての人々のセクシュアリティとセクシュアル・ヘルスに関連する人権をより広く認識させることにつながった。とはいえ、その結果、セクシュアリティとセクシュアル・ヘルスに関連する人権として、セクシュアル・ライツに対する理解が高まり、包括的なものとなった。このような理解の高まりは、WHO10をはじめ、国連HIV/エイズ計画（UNAIDS）、国連人口基金（UNFPA）、国連人権高等弁務官事務所（OHCHR）などの国連（UN）機関の活動（例えば、強制不妊手術11、医療現場における差別の撤廃12、LGBTIの人々に対する暴力と差別の撤廃13など）や、IPPF14のような国際NGOの活動にも反映されている。国際的にセクシュアル・ライツの理解と認知に大きく貢献してきた世界セクシュアル・ヘルス協会（WAS）は、2014年に改訂版「セクシュアル・ライツ宣言」15と、それに付随する技術文書16を発表し、学際的な視点から人権としてのセクシュアル・ライツに包括的なアプローチをとり、重要なこととして、セクシュアル・ヘルスとセクシュアル・ライツの要素としての快楽に大きな注意を払っている17。
CREA18、Sexual Rights Initiative19、The Egyptian Initiative for Personal Rights20のような国際的、地域的、ローカルな市民社会組織や、Sexuality Policy Watch21のようなアドボカシーに重点を置いた学術的イニシアティブは、国際的、地域的、国家的、ローカルな政治的領域における性的権利の向上に大きく貢献してきた。
セクシュアル・プレジャーは、セクシュアル・ヘルスとセクシュアル・ライツに関する政策で最も新しく登場したものであり、最も発展しておらず、最も解釈の余地があるものである。性科学の文脈の外では、性的快楽の研究は、それが起こったとしても、一般的に狭いヘテロ規範的なバイアスをもっており22、医学の教科書やセクシュアリティ教育などにおいて、成人や婚姻関係に既定の焦点を当てることで快楽を扱ってきた22,23。性的快楽は、それ自体のトピックとしてではなく、セクシュアリティやセクシュアル・ヘルスに関連する検討事項として政策やプログラミングに登場することがほとんどである。セクシュアル・ヘルスの文脈における性的快楽の権利に基づく運用上の定義は、より広範な意味において、ひどく欠けている。
前述の世界セクシュアルヘルス協会（WAS）は、性的快楽と権利と健康との関連性を認識する上で、おそらく最も先進的であった。世界的な関連性を持つ専門家団体として、2008年には、すべての政府、国際機関、民間部門、学術機関、そして社会全体に対し、性的快楽を全人的な健康とウェルビーイングの構成要素として認識するよう促し17 、それ以来、さまざまな関係者に対し、研究、政策、サービス提供における性的快楽の重要性を認識し、「暴力からの解放」という観点からだけでなく、ポジティブ・セクシュアリティの観点から性的権利に関連づけるよう促している15 。WASはまた、WHOやその他の関連組織との専門家協議を開始し、セクシュアリティ、セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツについて、快楽をそれらの定義の中心的要素として認識する定義を採用するよう促している。WASの明確な定義に触発され、セクシュアリティ、セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツとの相互関連性を強調する意図から、本稿ではセクシュアル・ヘルスとウェルビーイングのための世界諮問委員会（Global Advisory Board for Sexual Health and Wellbeing）2が提示した性的快楽の作業定義を採用する（囲み記事1参照）。
関連性
性的快楽と性的健康の関連性は長い間理解されてきた。しかし、今日に至るまで、人々の性的快楽の体験が性的健康と結びついているだけでなく、性的権利がどの程度尊重され、保護され、充足されているかに依存しているという点については、十分な注意が払われていない25。個人がどのように快楽を求め、享受するかという道筋は、はるかに複雑であることが多く、保健制度や施設との接点は、後になってから、しかも健康上の結果（例えば、意図しない妊娠、感染症、避妊の必要性など）が生じた場合にのみ生じることが多い。セクシュアリティ、セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツ（性的権利）の根幹と交差点から、性的快楽に包括的にアプローチできないことは、性的暴力からの保護や、人々が受けられる情報や保健サービスの制限だけでなく、人々が自分自身の身体とどのように関わり、関係を築き、世界で生きていくかという観点からも、人々の生活に現実的な影響を及ぼす。上述の定義を分析の指針として、以下では、セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツ、セクシュアル・プレジャーの相互関係が、政策やプログラムにおいて現在どのように考慮されているかを探るために、いくつかの大まかな筆致を提供し、これらのつながりをさらに強化するためのアドボカシーの機会を提案する。
法律と政策の評価
法律と政策が重要なのは、それらが社会における人々の行動とプログラム上の介入に対する規則と枠組みを定めるからである。それらは、セクシュアル・ヘルスに関するプログラムやサービス提供の介入策の発展に貢献したり、妨げたり、人々の性的快楽の経験を抑止したり、支援したり、人々がセクシュアル・ヘルスを守り、性的権利を行使するために必要な情報を求めたり、受け取ったりすることを可能にしたり、不可能にしたりする。例えば、包括的なセクシュアリティ教育へのアクセスを提供したり、性的指向や性自認・性表現、年齢に関係なく生活のあらゆる分野で平等な機会を与えたりするなど、法的枠組みは人権を尊重し保護する内容を持つことができる。さらに、特定の行動やアイデンティティ（例：LGBT集団）が犯罪化されることで、性的快楽が政策やプログラムにおいて表現される方法が大きく制限されている。さらに、介入を必要とする人々のカテゴリーとして「青少年」が登場したことで、法的枠組みにおける危害の「予防」（早婚、早期の妊娠・出産など）に焦点が当てられ、彼らの快楽、セクシュアリティ、性的権利に対する積極的な関心はほとんど無視されてきた。婚前交渉にまつわるスティグマや、若者、特に若い女性のセクシュアリティに関する会話に伴う「モラル・パニック」は深く根付いており、こうした問題に対処するための「政策」レベルの前進は、しばしば反発や反対に対処しなければならない。セクシュアリティに関する社会文化的タブーは、しばしば法律や政策に埋め込まれ、性の健康と快楽に悪影響を及ぼす。例えば、同性間の性行為や行動、トランスジェンダーの表現、セックスワーク、HIV感染、犯罪の証拠としてのコンドームの所持、避妊や中絶の広告の罰則化など、セクシュアル・ヘルスに関連する事柄を罰則化・犯罪化する法律は、道徳に対する制限的なアプローチを成文化し、社会から疎外され差別された人々の身体や行動を支配する権力構造を強化する。ゲイ、レズビアン、トランスジェンダー、女性、 青少年、セックスワークに従事する人々、HIVに感染している 人々など、特定の集団は、健康や快楽に直接的な影響を与 え、積極的な性体験はおろか、関連サービスへのアクセスも 困難になる26 。
特定の集団の性的ニーズと欲望を管理し、弱体化させ、制限し、医療化することは、強制的な法律、政策、慣行につながる可能性がある。例えば、知的障害を含む障害とともに生きる人々の欲望、快楽、性的健康と権利のニーズは、強制的な不妊手術の政策や慣行、セクシュアリティやセクシュアル・ヘルスに関する情報やサービスへのアクセスのしにくさなどを通じて、いまだにしばしば弱体化され、管理されている9。女性にとって、障害はパートナーシップや積極的な性生活からの法的排除、母になる機会の否定を意味するかもしれない29。こうした法律、政策、統制的慣行は、障害者の平等な権利、情報やサービスへのアクセスの必要性、快楽、生殖、子育ての願望を損なうものである。
法律や政策は、人権を尊重し、性的欲求や快楽を人間の基本的な欲求として認めるように定められるべきであるが、保護する意図のもとに定められた多くの法律は、例えば、性別にとらわれない身体、同性間の性行為、18歳未満の人々の性的欲求を認めないなど、差別的で強制的なものに終わりかねない。例えば、婚姻中のレイプを認めなかったり、18歳未満の人との性行為をレイプとみなしたり、ペニスによる膣への挿入のみをレイプとみなしたりするレイプ法は、多くの人々を保護の対象から排除している16。
したがって、ここで提案されているセクシュアル・ヘルス、権利、快楽のトライアングル・アプローチを適用するには、慎重な分析だけでなく、法律や政策が不用意に差別的なものとならないよう、また、ボックス1に示されているセクシュアリティ、セクシュアル・ヘルス、快楽の権利に基づく定義を尊重するよう、法律や政策を改正する必要がある。この点に関しては、国際レベルでも国家レベルでも、いくつかの前向きな動きが見られる。
例えば、WHOは国際疾病分類（ICD10）30 の変更に着手した。ICDは、サービスの利用や保険コードだけでなく、国内法、医療基準、サービス、医学教育、研究の設定と実施にも大きな影響を与える。したがって、WHOはICD11のために「性的健康に関連する状態」と呼ばれる新しい章を作成し、性的機能と機能障害に関連する身体と心を結びつけ、性表現を脱精神病理学化し、性的指向に関連する残りのコードを排除することによって、性的健康により全体的な視点をもたらしました31。
国連人権委員会、拷問禁止委員会、欧州人権裁判所などの人権機関や各国の憲法裁判所は、健康と快楽の両方に肯定的な意味を持つセクシュアリティとセクシュアルヘルスに関連する様々な問題に、非差別、非人道的で品位を傷つける扱いからの自由、人間の尊厳、自己決定、身体の完全性に対する権利などの人権基準を適用するようになってきている。強制不妊手術、インターセックスやトランスジェンダーに対する強制手術、HIV検査の義務化、レイプの場合の中絶へのアクセスなど、保健サービスの提供に関連することが多いものの、こうした関連性は、その決定にも表れている。国内では、同意に基づく性行為を非犯罪化し、強制的な医療介入を排除し、18歳未満の人々が必要とするセクシュアル・ヘルス教育、情報、サービスを利用できるようにする法律や政策が、すべての人々の健康、ウェルビーイング、権利、喜びを確保するために必要な種類の政策に注意を払っている好例となっている10。
プログラミングの評価 - 保健セクター内外で
歴史的に、性の健康と権利に関するプログラムは、意図しない妊娠の予防、HIVと性感染症（STI）の予防と治療、性機能障害への対応など、セクシュアリティに関連する否定的な結果の予防に重点を置く傾向にある。性的健康行動の否定的な結果に対処することの重要性を最小化すべきではない。しかし、多くの場合、このアプローチは、セクシュアル・ヘルス・リスクの背後にある主要な要因のいくつか、およびセクシュアル・ヘルス情報とサービスの必要性は、権利、快楽、性的欲求に関連する問題であり、病的状態や死亡率に関連する問題ではないことを認識できていない33。性行為に関連する否定的な結果（STI、勃起不全、避妊の失敗など）に直面するまで、セクシュアル・ヘルス提供者の支援を求めない人がいるという事実は、保健提供者の役割はこれらの否定的な問題を解決することのみであるという考え方を強めることになりかねない。大多数の医療サービス提供者は、性的快楽の複雑さ（安全性と快楽の解離を含む）や、人生のさまざまな時点（青年期、成人期、高齢期）、さまざまな集団（例えば、レズビアン、ゲイ男性、トランスジェンダー、HIVとともに生きる人々など）で経験される多様な方法に対処する準備ができていない。セクシュアリティ、性的欲望、性的快楽は、世界の多くの地域で依然として恥辱とスティグマの対象であり、性行為の望ましくない結果、性病、「正常化」された異性間性行為のみに焦点を当てたセクシュアル・ヘルス・プログラムは、スティグマ化をさらに助長している。性行為の悪影響をめぐる恐怖を助長するプログラムは、リスク・アプローチに基づいており、性的健康、性的権利、性的快楽に関する重要な会話は脇に置かれている。禁欲のみの性教育は、他の弊害の中でも、婚前交渉は「不道徳」であるという信念を助長し、女性が性や性的快楽を表現することは容認できないという考えなど、伝統的なジェンダー規範を強化するものであるため、特に鮮明な例である。
この分野のプログラム活動で最も一般的なリスクベースのアプローチでは、性的健康とウェルビーイングを可能にする性的快楽の重要性は、その関連性を示す証拠があるにもかかわらず、あまり認識されていない。例えば、男女のコンドーム使用における快楽を、より安全なセックスのメッセージングとともに促進することは、コンドームの一貫した使用と、より安全なセックスの実践を増加させることがわかっている。この「快楽の力」アプローチ35 は、オーストラリア、モザンビーク、カンボジアなど、いくつかの国で実施され、大きな成功を収めている。ここで提案するセクシュアル・ヘルス・プログラムのトライアングル・アプローチも同様に、セクシュアル・ヘルスとセクシュアル・ライツに本質的に関連する要素として、快楽を中心に置き、恐怖や羞恥心を強化することなく、セクシュアリティに関連する様々なリスクを認識し、取り組むものである36。トライアングル・アプローチはまた、セクシュアリティとセクシュアル・ヘルスに対する「セックス・ポジティブ」なアプローチと考えることもでき、否定的な経験を防ぐことだけに焦点を当てるのではなく、幸福を高めることができる人生の一部としてセクシュアリティを称賛するアプローチを構成している。
セクシュアル・ヘルス・プログラムは、リプロダクティブ・ヘルスと権利の問題に取り組むものも含め、広範な特定のテーマ分野と目標をカバーすることができる。セクシュアリティ教育や情報の提供（サービス提供者、ピア・エデュケーターや教師のための能力開発プログラムを含む）や、セクシュアリティ・カウンセリング、HIVやSTIの予防・検査・治療、望まない妊娠の予防、人工妊娠中絶、ヒトパピローマウイルス（HPV）や子宮頸がんの予防・検査・治療、精巣がんの予防・治療、性機能障害への対応、セクシュアリティに関するアドバイスやサービスの提供など、幅広いセクシュアル・ヘルス・サービスの提供に重点を置くことができる。
青少年、成人、高齢者など、性的アイデンティティや社会的・人口学的特徴にかかわらず、すべての人に権利と喜びを組み込んだ質の高いセクシュアル（およびリプロダクティブ）・ヘルス・サービスを提供できるようになるためには、医療提供者の教育が不可欠である。ジェンダーの固定観念は、医療提供者のクライエントとの関わりを形づくることが多く、セクシュアル・ヘルス・ケアを求める青少年に対する医療提供者の対応も同様に、青少年に対する個人的な見解や経験によって形づくられることがある37。こうした理由から、医療提供者はクライエントのニーズや権利、欲求よりも、自らの信念に沿った介入を推進することがある38。選り抜きの心理学者、性科学者、セックスセラピストは別として、医療提供者は、快楽や権利をクライエントとの関わりの中心に据えたサービスを提供することを快く感じるよう奨励されたり、十分な訓練を受けたりしないことが多い。
例えば、Malhotraとその同僚は、2008年にアメリカの医学部4年生500人と医学部カリキュラム事務局を対象に、全国規模の電話調査を実施した40。彼らは、アメリカの医学部の44％が正式なセクシュアル・ヘルス・カリキュラムを持たず、医学生の17.4％が10～14歳の子どもから、23.8％が75歳以上の成人から性生活歴を聴取することに不快感を感じていることを明らかにした。また、2008年、Shindelらは、アメリカとカナダの医学生2261人にインターネットを利用した調査に参加してもらったところ、回答者の53％が「医学部で性的な悩みに臨床的に対処するための十分なトレーニングを受けていないと感じている」ことがわかった41。10年前の研究とはいえ、これらの研究は、アメリカとカナダにおけるセクシュアル・ヘルスに関する医学教育が不足していることを示しており、多くの学生や医療提供者が、クライアントとセクシュアル・ヘルス問題に対処する準備ができていないと感じていると報告している42。
セクシュアル・ヘルスとウェルビーイングのための世界諮問委員会（Global Advisory Board for Sexual Health and Wellbeing）は、「性的快楽」の作業定義において、セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツ、性的快楽の間の関連性を示す6つの重要な要素を特定し、これをプログラミングやサービス提供に組み込むことができるとしている。現在までのところ、快楽をセクシュアル・ヘルスとセクシュアル・ライツに組み込んで成功し ているプログラムや技術的ツールは、世界的に見てもほとんどない。以下に3つの例を挙げる：
例1：
このプロジェクトはメディアと公衆衛生の交差点で活動し、社会変 革のためのメディアを専門としており、性的快楽について語ることが彼らのエンゲージメント戦略の中核をなしている。人々が（リスクのある）セックスをするのを防ごうとしたり、否定的なことばかりに目を向けたりするために、秘密や沈黙や恥を利用するのではなく、快楽をフックにして、世界中の何百万人もの若い男女と難しい話をするのだ。Love Matters』は、このような若い男女に現実を確認させることを意図しており、快楽と人間関係の満足度を肯定的に捉えながら、性の健康と性の権利に関する情報を提供する。このプログラムは、ウェブ、モバイル、ソーシャル・メディアのプラットフォームが、より安全で健康的で幸せなセックスをするために必要な事実を若者に提供し、科学と権利に基づいた性の健康と権利に関する情報を、快楽の視点を交えて若者の手に直接届けることができることを示している。
Love Mattersは、英国を拠点とする開発問題研究所（IDS）と協力し、2017年2月に発表された調査報告書「性教育へのデジタル・パスウェイ（Digital pathways to sex education）」を監修した42。それによると、すべてのサイトにおいて、「快楽」のページは家族計画のページの8倍以上の人気があり、「よりセクシー」なコンテンツは、リスク軽減や疾病予防を含む他の情報資源への入り口として機能していることがわかった。性の健康と権利教育に対するこのユニークな需要主導の快楽肯定的アプローチは、多くの人々に届いている。現在、多くのセクシュアル／リプロダクティブ・ヘルス団体が、同じアプローチを採用し始めている。Love Mattersは、セクシュアリティの情報源を学校や保健施設以外にも多様化させた、変革的なグローバル・デジタル・プラットフォームであり、オンライン・プラットフォームが、保健制度やプロバイダーとのインターフェースを必要とすることなく、人々がセクシュアリティや快楽に関する多様な情報にアクセスできる可能性を生み出したことを指摘している。例2：
セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツ、セクシュアル・プレジャーを結ぶトライアングル・アプローチを取り入れ、SRHRプログラムに情報を提供する技術的ツールの例として、Fulfilがある！国際家族計画連盟（IPPF）と世界性的健康協会（WAS）が2016年に発行した「若者の性的権利の実施のためのガイダンス文書」44である。｢フルフィル！（Fulfil！）』は学際的な努力の結果であり、若者のSRHRに関するプログラム（および政策）の大半が、「セックスとセクシュアリティに関連する病気、死、障害、暴力」を頻繁に強調しているという事実に応えるものであった。『フルフィル！』はその最初のセクションで、若者の性の権利を実現するための基本的な要素を概説しており、その第一は "多様性とセクシュアル・ウェルビーイングを核とした若者のセクシュアリティの包括的理解 "である。IPPFとWASの「性の権利宣言」14,15に基づき、『フルフィル！』は、若者の性的快楽体験の重要性を強調している。プログラム、法律、政策に対する具体的なガイダンスを提供するだけでなく、『フルフィル！』は、倫理的、実際的、法的な要素をバランスさせる必要がある、若者の性的権利の実施においてサービス提供者を支援するためのケースバイケースの意思決定モデルも提示している。例3：
研修とキャパシティビルディングに関して、セクシュアル・ヘルスとウェルビーイングのためのグローバル・アドバイザリー・ボード（GAB）は、トライアングル・アプローチでサービスを提供する将来の保健専門家のための研修ツールキット45を開発した。このトレーニングの目的は、セクシュアル・ヘルス、性的権利、性的快楽のつながりを理解し、権利と快楽のアプローチでサービスを提供することの重要性に対する意識を高めることである。また、GABの性的快楽の作業定義に基づくツールであるPleasuremeter（快楽計）43や、動機づけ面接技法（自由形式の質問、行動変容段階に対応するための尺度の使用など）も盛り込まれ、セクシャル・ヒストリーの作成における性的健康、性的権利、性的快楽のつながりに対処する。このトレーニングは、2017年5月にチェコ共和国のプラハで開催された世界セクシュアルヘルス会議で試験的に実施され、さらに改良され、査読に回され、最終版が完成し、現在は自由にダウンロードできるようになっている†。
アドボカシー再考
セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツ、セクシュアル・プレジャーが相互に強化され、人々の生活にポジティブな影響を与える世界を実現するには、強力な政策とプログラムだけでなく、包括的で連携した世界、国、地域の草の根アドボカシーが必要です。政策と法改正を支援し、すべての人に平等な機会、権利、条件を要求し、快楽に対処する地域および国の権利に基づくセクシュアル・ヘルス・サービスへの投資を促進し、ケアの質と包括的なセクシュアリティ教育を要求し、関連する利害関係者に説明責任を果たさせるために、アドボカシーが必要である。これは、あるグループだけの問題ではない。快楽がセクシュアル・ヘルスと性の権利の文脈で理解され、対処されるためには、擁護者には市民社会組織、研究者、研究機関、サービス提供者、そして公共部門と民間部門の両方が含まれなければならない。最も重要なことは、連帯と努力の調和を必要とすることである。世界的な連帯と世界的な原則や制度を弱めようとする努力は日々行われており、これは性の健康と権利の活動に携わるすべての人々にとっての関心事である。権利の言説を利用するためのサイロ化や相反するアプローチは、連携すべき運動の間でさえも当然のように起こっており、性的権利と快楽に重大な影響を及ぼしている。その一例が、様々な女性の権利団体やフェミニスト組織によるセックスワークと人身売買の混同である46。
セクシュアリティ、快楽、そして権利に関する異なる認識に関しても、ローカルとグローバルのつながりを可能にする／促進することができるような、運動横断的な同盟構築の努力に努めなければならない。例えば、あらゆる種類の暴力と搾取の撤廃に向けた取り組みにおいて、人身売買に関心を持つ人々とセックスワーカーの権利を擁護する人々の間に共通点を見出すことなどである。
平等、無差別、普遍主義は、すべての社会運動の鍵であり、これらの原則に関わることは、運動間の架け橋となる。この複雑な時代にトライアングルを定着させるためには、幅広い連合を形成し、維持する必要がある。それは、私たちが共に働く人々やその方法から、国際連帯の枠組みの中で私たちが行う活動をどのように理解するかまで、私たちの地域的・国際的なパートナーシップの網の目を維持することを目的としたものである。個人として、また人間の集団として、セクシュアル・ヘルス、権利、喜びの交差点に関わる人々にとって、私たちはいつ、どのように行動すべきかを考え出す必要がある。つまり、私たちが取り組むさまざまなテーマにおいて、人々が性的快楽を達成し、権利を主張できるように支援し、この分野で主張する人々を保護するために、私たちはより積極的に協力しなければならないのである。
どこで進歩がなされ、どこで反発が生じたかを理解することは、性的快楽をこうした努力のどこに、どのように持ち込むのが最善かを判断することにつながる。性的権利と性的快楽を促進するためのアドボカシーに携わる私たちは、政府レベルでの現在の南北、北と北、南と南の政治、そしてあらゆる場で性的快楽はおろか性的権利に反対する人々に何が起こっているのかを考慮に入れる必要があるだろう。
結論
セクシュアリティをめぐる現在の政策、プログラム、アドボカシーの努力と言説が、性的権利、性的健康、性的快楽の相互関連にまだ十分に関与していないにもかかわらず、性的健康と権利に対する認識と支持は高まっている。セクシュアル・ヘルスと権利に対する「トライアングル・アプローチ」の実施は、現在の政治情勢において、すべての個人にとって、そして特に最も疎外されている人々にとって、これまで以上に重要である47。若者、女性、および／またはその他の周縁化された人々、あるいは特に性的指向、ジェンダー、性表現、または性特 性に焦点を当てた、特定の集団にのみ焦点を当てた快楽についての会話から学び、それを超えて、すべての人々にとっての普遍的な要求としてのセクシュアル・ヘルス、性的権利、および快楽の関連性を支持する必要がある。
交差的、学際的、多部門的な実施は、地域的・世界的にプログラムが支持され、実施され、資金が提供され、維持されることを確実にするために極めて重要である。最初の一歩として、セクシュアル・ヘルス、権利、そして快楽が、概念的・運用的にうまく組み合わされた事例や、特定の集団のニーズや権利との関係でギャップが確認された事例を明らかにするために、マッピングを始めることが考えられる。このようなマッピングによって、一貫性を確保するためにパートナーと協力することが役立つ場所や、非常に基本的な概念レベルからこの作業を開始することが戦略的であろう場所の分析が容易になるだろう。このようなコンセプトが運営面でまとまった場合、プログラミングの努力、そして最も重要なことは、これが人々の生活にもたらした違いを文書化する必要がある。何が実施されたかを厳密に評価することで、世界各国や国内の国家や権力機関に受け入れられやすい議論を組み立てることができ、人々の生活に直接的な影響を与える資源へのアクセスを促進することができる。しかし、性的快楽の重要性を認識することは、それが実現した場合であっても、公衆衛生の領域では依然として非常に重要であることを認識することが重要である。この活動を根付かせるためには、個人が選択権を行使し、情報を受け取り、性的快楽を享受する多様で文脈的な方法に注意を払うだけでなく、すべての人が性的権利と快楽を享受するために必要な環境を整えるために、制度、コミュニティ、家族などにおけるより「エコシステム」的な活動が必要である。誰が弱者なのか、あるいは不利な立場に置かれているのかは、国によって、また国内でも明らかに異なるため、私たちは、現在そして将来において、すべての人々のために、そして区別なく、セクシュアル・ヘルス、セクシュアル・ライツ、そしてセクシュアル・プレジャーを支援するための、より良い法律、政策、そしてプログラムに焦点が当てられるよう、警戒する必要がある。
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