Sex Reprod Health Matters. 2020 Dec;28(2):1799589. doi: 10.1080/26410397.2020.1799589.
The inclusion of sexual and reproductive health services within universal health care through intentional design
ユニバーサル・ヘルスケアの中にセクシュアル＆リプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）サービスを意図的なデザインによって組み込む
Gabrielle Appleford 1, Saumya RamaRao 2, Ben Bellows 3
PMID: 32787538 PMCID: PMC7887933 DOI: 10.1080/26410397.2020.1799589
仮訳します。
抄録
本論文では、セクシュアル＆リプロダクティブ・ヘルス（SRH）サービスがUHCと医療財政にどのように含まれるかが重要であり、それが普遍性と公平性に影響を与えることを論じる。望まない妊娠など、女性が直面するさまざまな健康リスクを考えれば、これは権利の問題である。UHCのもとで、従来の垂直的なSRHサービスがどのように補償されるかも重要であり、効率性を追求するインセンティブと、利用者中心のケアへの権利に基づくアプローチを用いた適切な提供へのインセンティブとのバランスをとり、最適でない転帰のリスクが軽減されるようにすべきである。このことは、UHCの給付パッケージが設計される際に、SRHコミュニティが単純な「SRHの包括」以上のことを主張する必要があることを示唆している。本稿では、"5P "と呼ばれるフレームワークを用いて、SRHケアの質をUHCアジェンダに統合するための実践的アプローチについて述べる。このフレームワークでは、質の向上への重要なステップとして「システム」と「デザイン」のレンズを強調している。このフレームワークは、医療システムから個々の利用者レベルまで、様々なスケールで適用することができる。また、UHCを推進するための資金調達や資源政策が、SRHや権利の尊重、保護、実現をどのように支援したり、弱めたりするのかにも注意を払っている。このフレームワークはもともと、家族計画の質の高い提供に重点を置いて開発された。本稿では、これを他のSRHサービスにも拡大した。
はじめに
セクシュアル／リプロダクティブ・ヘルス＆ライツ（SRHR）コミュニティでは、SRHRをユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）の中核的要素と見なす機運が高まっている。UHCの中でSRHRをどのように統合していくかという議論は、2019年の2つの重要な出来事、すなわち第74回国連総会で2030年までにUHCを達成することを多くの国が再誓約するという政治宣言と、パラダイムシフトを起こしたカイロ行動計画を記念するICPDナイロビ・サミット25によって拍車がかかり、現在も進行中である1。本稿では、SRHRがUHCに含まれるように推進する一方で、医療システム利用者に提供されるケアの質に焦点を当てないことが重要であると主張する。さらに、UHCのもとで包括的なセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス（SRH）サービスを段階的に実施することを主張する。
質に注意を払うことは、2つの理由から重要である。まず第一に、質の高いケアを提供することは、医療消費者が保証されるべき基本的権利である。第二に、質の測定と管理に焦点を合わせることなく、カバー率を高めることだけに焦点を合わせても、意図した保健上の効果は得られない2,3。条件付き現金給付プログラムが9つの州で実施され、経済的障壁を取り除くことで施設分娩を改善した4。2018年のランセット・グローバル・ヘルス委員会が、「最低限の質を保証せずに保健サービスを提供することは、効果がなく、無駄が多く、非倫理的である」と指摘したのは、こうした事例が背景にある可能性がある5。さらに、ランセット・グローバル・ヘルス委員会は、「UHCの進展は、効果的な、あるいは質を補正したカバレッジを通じて測定されるべきである」と呼びかけた。言い換えれば、どのような医療システムにおいても、そこで生み出される医療の質を測定し、監視し、管理することの重要性を改めて強調したのである。
ICPD25は、ガットマッハー-ランセット委員会6が提唱したSRHRの包括的パッケージの採用を求めた。包括的なパッケージには、避妊のためのカウンセリングとサービス、安全な中絶サービスと安全でない中絶の治療、妊産婦、出産、産後のケア、不妊のためのカウンセリングとサービス、HIVとその他のSTIの予防と治療、性の健康とウェルビーイングのためのカウンセリングサービス、包括的セクシュアリティ教育（CSE）、生殖器がんの発見、予防、管理、性とジェンダーに基づく暴力の発見と予防が含まれる。
多くの国では、SRHサービスの一部をUHCに含めている。そのサービス分野は、母子保健（MCH）サービスや家族計画など、伝統的にSRHプログラムの中核と考えられてきたものであることが多い。母子保健サービスの中では、産前・分娩・産後ケアに重点が置かれ、新生児ケアはあまり重視されない傾向にある。例えば、ケニアのリンダ・ママ出産費無料制度は、産前・産後ケアに加え、産後の家族計画も含めた出産サービスを無料で提供している。経済的な障壁に対処するUHC構想の中に家族計画を盛り込み始めた国もある。例えばガーナでは、国民健康保険の給付パッケージに家族計画を含めるという試みを行っている。安全な人工妊娠中絶、安全でない人工妊娠中絶やCSEの治療、生殖がんや不妊症などの新しいSRHサービス分野など、他のSRHサービス要素がどの程度含まれているかは不明である。SRHサービス分野に関係なく、プログラムの焦点は、そのサービス分野を給付パッケージに含めることであり、提供されるケアの質はあまり重視されない傾向にある。質の高いケアは、認定されたネットワーク内施設が提供するベネフィットパッケージに含まれることが暗黙の前提となっている。最後に、質の高いケアを提供するという政策やプログラムの意図は、そのイニシアチブを支える十分な資金がなければ実現不可能であることも認識している。提唱者が指摘するように、質の高いSRHサービスに資金を提供するための政治的コミットメントは不可欠である。
本稿では、SRHケアの質をUHCアジェンダに統合するための実践的アプローチについて述べる。UHCに質を確実に組み込むための「5P」と呼ばれる枠組みを提案する。このフレームワークでは、質への重要なステップとして「システム」と「デザイン」のレンズを強調している。この枠組みは、医療システムから利用者個人レベルまで、さまざまなスケールで適用できる。また、UHCの促進を意図した資金調達や資源政策が、SRHRの尊重、保護、履行をどのように支えるか、あるいは損なうかにも注意を払っている。
方法
UHCの下での質の高いSRHサービスに対する資金調達の実際的な整合性を評価するために、我々は文献のマッピングレビューを行い、本稿で提案するフレームワークへと発展したSRHの質の概念を追跡した。最初の検索では、家族計画サービスの質を概念化した基礎的な論文7,8と、SRHRの概念の詳細化については、ICPD行動計画、ICPD+25、Guttmacher-Lancet委員会報告書などの世界的な政策文書に焦点を当てた。マッピング・レビューで得られた知見を統合し、本論文のフレームワークの作成に役立てた。
調査結果
5Pフレームワーク
SRHサービスがUHCと医療財政にどのように含まれるかは重要である。十分な資金調達は、普遍性と質に影響を与える。望まない妊娠を含め、女性が直面する健康上のリスクやニーズが異なることを考えると、これは権利の問題である。UHCの下で、家族計画のような伝統的な垂直的SRHサービスがどのように補償されるかも重要であり、効率性のインセンティブと、利用者中心のケアへの権利に基づくアプローチを用いた適切な提供のインセンティブとのバランスをとり、最適でないアウトカムのリスクが軽減されるようにすべきである。このことは、UHCの給付パッケージが設計される際、SRHコミュニティは単純な「SRHの包括」以上のものを提唱する必要があることを示唆している。本稿では、国民健康保険と混合医療制度における基本的な給付パッケージに焦点を当てたが、UHCに対する他のアプローチも存在することを認める。また、医療財政の戦略的購入要素に焦点を当てており、リスクプールや収入創出要素には焦点を当てていない。以下のような枠組みを提案する：
人：誰のために購入するか
パッケージ：何を購入するか
提供者：誰から購入するか
支払い：どのように購入するか
政策：なぜ購入するのか本稿では、このフレームワークを他のSRHサービスにも適用できるように拡張した。本稿では、このフレームワークを他のSRHサービスにも適用できるように拡張した（表1）。
【表省略】
人々（ピープル）：誰のために購入するか
UHCの進展は、質の高い保健サービスに対する経済的障壁を取り除くことを意図している。しかし、女性や女児にとってのSRHの経済的障壁は、他の供給側や需要側の障壁を考慮すると、SRHコミュニティでさえもUHCスキームの中で認識されたり優先されたりしていないかもしれない11。リプロダクティブ、妊産婦、新生児、小児のヘルスケアにかかる費用の約半分（49％）が自己負担（OOP）による支払いと推定されており11、今後3年間で家族計画製品にかかる資金のほとんどを占めることになる12。家族計画やその他のSRHサービスに対するOOPによる資金調達は、女性や女児にとって破滅的であったり、経済的な苦難であるとは見なされないかもしれないが、無計画な妊娠や安全でない中絶に頼ることになり、本人やその家族にとって破滅的な結果をもたらす可能性がある。さらに、タイミングを逸したり、意図しない妊娠を管理するために、医療制度がコストを負担することになる。経済的な障壁が存在するということは、SRHに悪影響を及ぼす結果が、貧困層や社会的に疎外された人々に不釣り合いに降りかかることを意味する。SRHの選択は、個人の嗜好よりもむしろ価格による制約を反映することもある。家族計画では、サービスを受けるかどうか、誰から受けるか、どのような方法を使うかといった決定が、価格の制約によってどのように影響されるかについての例がある。Ugazら13 の研究によると、30カ国中17カ国で、富裕層の女性よりも貧困層の女性の方が、長時間作用型の方法よりも短時間作用型の方法を使用する割合が高いという結果が出ており、経済的な障壁が選択を抑制している可能性が示唆されている。費用は、成人以上に、青少年がSRHサービスを利用することを妨げる可能性がある。WHOの青少年に関する世界的な協議によると、青少年が医療サービスのためにOOPを支払うことはごくわずか（6％）であり、その多く（45％）は両親や家族が医療費の主な支払者であると報告している15 。経済的な障壁が取り除かれれば、個人は家族計画やその他のSRHサービスを求めて選択することができる。しかし、他の障壁が存在し、経済的な障壁と交錯する可能性があることは認識されている。
現在、SRH政策やプログラムが少女や女性に焦点を当てているのは正当なことであるが、同時に、生殖ライフサイクルの終わりに近づいている女性や、願望として少年や男性など、十分なサービスを受けていない人々のためにSRHサービスをデザインすることも重要であろう。家族計画や母子保健ケア以外の女性のリプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）ニーズはほとんど無視されており、ガットマッカー・ランセット委員会の報告書が示すような包括的なSRHパラダイムは、不妊症や生殖がんといった分野についての指針を提供している。同様に、少年や男性は保健システムの利用者としてではなく、姉妹やパートナーのSRHを改善するためのレバーとして見られてきた。
最後に、保健システムによってサービスを受ける人々の声を確保することは、彼らが自分たちのニーズや優先事項を表明し、良質なサービスに対する説明責任を要求できるようにするために不可欠である。利用者は、質の高いSRHケアを受ける権利を保証される必要がある。私たちは、女性の証言や、出産時およびその直後のケアの観察から、女性がしばしば粗末に扱われ、ほとんど尊重されていないことを知っている。4カ国で実施された調査では、医療施設で出産した女性の3分の1が不当な扱いを受けていたと報告されている16 。若い女性や教育を受けていない女性は、他の女性よりも不当な扱いを受ける可能性が高く、医療システム利用者の中でも疎外されている人々の声を確保することが重要であることを示している。
パッケージ：何を購入するか
何を購入するかは、選択とSRHサービスの適切な組み合わせに影響する。政府は給付パッケージの中で必須保健サービスを優先することが多いが、必ずしもSRHサービスが含まれるとは限らない。これは家族計画などのサービスにおいても同様である。EldridgeとApplefordの調査17 では、USAIDの家族計画優先国における14の政府主導の医療保険制度のうち、家族計画が給付パッケージに含まれているのは6つだけであった（SRHサービスの組み合わせに関する情報は提供されていない）。サヘル諸国のような母子保健のためのサービス免除制度もまた、連続したケアの一部として家族計画を含んでいない可能性がある10,18。健康保険制度に関する7カ国の調査19 では、調査された国の給付パッケージに家族計画サービスが正式に含まれているにもかかわらず、これらのサービスの実際の統合には課題があり、実際の家族計画サービスの利用可能性に影響を及ぼすと結論づけている。インドの研究では、国民健康保険制度における家族計画の利用率は低く、2％と推定され、貧しい家庭ほど家族計画が含まれていることを知らないという結果も出ている20。SRHコミュニティは、給付パッケージにSRHが含まれていることを選択と混同しているかもしれない。SRHコミュニティは、給付パッケージへのSRHの組み入れを選択と混同しているかもしれない。しかし、これは、特定のタイプの店舗における利用者の嗜好や、異なるサービスに対する要求の違いを考慮していない可能性がある。例えば、家族計画については、薬局や商店のような非医療機関の店舗が、コンドームや緊急避妊法のような医療機関を訪れる必要のない方法21 を希望し、より匿名的で対人関係の少ない取引を好む一部の利用者に好まれる可能性がある。一方、長時間作用型可逆的避妊法（LARC）は、臨床の場を必要とし、その実施に必要な能力や消耗品が追加されることから、ベネフィットパッケージに明確に含めることが有益である可能性がある。このような違いは、世界のSRHRコミュニティには反映されていないかもしれない。SRHRコミュニティは、必要条件についてより微妙な見方をすることなく、給付パッケージの中ですべての家族計画法の平等な扱いを提唱するかもしれない。同様に、CSEは不可欠な健康増進介入ではあるが、医療給付パッケージに含める必要はないかもしれない。CSEは、ソーシャル・メディアや、教育、青少年育成などの非保健分野を含む代替手段を通じて提供される可能性がある。
保健と教育の両部門を通じてCSEのようなサービスを提供するには、多部門にまたがるアプローチが必要であることを私たちは認識している。こうすることで、学校に通っている青少年と通っていない青少年の両方のニーズに応えることができる。CSEを提供し、その有効性を実証する方法についての証拠は 増えつつあるが、それがUHCの対象となるかどうかは定かで はない22 。
例えば、妊産婦の健康と家族計画は、安全な人工妊娠中絶や 性的・ジェンダーに基づく暴力といった他のSRH分野よりも重視 されていることが指摘されている23 。妊娠を予防することで 安全な人工妊娠中絶サービスの必要性をある程度回避できるという点で、 家族計画の重視を合理化することは可能である。しかし、UHCの漸進的な実現に伴い、SRHサービスのすべての要素がカバーされることが望まれている。
支払い（ペイメント）：購入方法
UHC制度の中でSRHサービスがどのように購入されるかは、サービスが提供されるかどうか、またどの程度提供されるかに影響する。サービスの質は、医療提供者の技術的能力、フォローアップや継続の仕組みの実施など、容易に日常的に観察可能なものだけでなく、利用者への情報提供や対人関係に関するやりとりなど、観察しにくいが意味のある質の尺度もある。戦略的購買は、UHCの目標を達成するためのメカニズムであると考えられている23 。さらに重要なことは、戦略的購買は、保険適用範囲が拡大するにつれてサービスの質を確保し、利用者とコミュニティに対する説明責任を果たすためのメカニズムであるということである。例えば家族計画では、支払いの仕組みが、個人がどの程度まで純粋に自分の選択した家族計画法を選択するかに影響することがわかっている24。NHIFは、医療従事者の時間やコモディティなどの家族計画インプットのための予算がある公的施設と、予算の支援がない民間施設で実施される。支払いの組み合わせや形態によって、医療提供者の行動が異なり、SRHサービスへのアクセスが改善され、サービスの質が向上する可能性がある。バウチャーは、質の高い、十分な情報に基づいた選択、利用しやすいサービスなど、女性が SRH の権利を行使するのに役立つ25 。ケニアでは、性暴力やジェンダーに基づく暴力の回復のための医療、法律、心理社会的支援サービ スを償還するバウチャーを提供するパイロットプログラムが実施され、ケアの提供と継続性の向上を目指した26 。
資金調達の仕組みの種類と提供されるケアの重要性は、妊産婦ケアでも指摘されている。例えば、ケニアでは、妊産婦ケアの開始と妊産婦サービスの継続的な利用は、資金調達の種類に影響されることを示唆する証拠がある27 。民間保険に加入していたり、妊産婦ケアのためのバウチャーを持っていたりする女性は、妊産婦サービスを継続的に利用する可能性が高く、これは彼らが受けるサービスを評価している（余裕がある）ことを示している。
これらの例は、LMICsがますます様々な支払い方法を試行錯誤しており、2つ以上の支払い方法を組み合わせている可能性があることを示している。SRHサービスの購入元には、以下のようなものがある：
国内および／またはドナーからの資金を利用した中央政府機関による商品調達
項目別予算による保健医療施設からの保健医療サービスの購入。これはしばしば受動的購入と呼ばれ、各国政府は主に前年度の予算に基づいて予算を配分する。
国民健康保険や無料マタニティケアのような資格制度を通じて、公的・私的医療施設からSRHサービスを購入する。このような購入形態は、分娩件数やその他の健康関連の成果など、何らかのアウトプットに基づくものであるため、戦略的購入、あるいはより積極的な購入と呼ばれることが多い。
結果ベースの資金調達（RBF）は、ドナー（世界銀行やGFFなど）からの資金を財務省を通じて、主に公的医療施設からのサービス購入やインセンティブに充てるものであるが、民間セクターも含まれる場合がある。これらのスキームでは、家族計画などのSRHサービスは、一般的にRMNCAH優先サービスの1つとして含まれるが、他のサービスは完全に省かれることもある。診療報酬は、報告された成果や質指標に対するインセンティブという形で、成果に基づいて支払われる。RBFは、コモディティ、スタッフ、インフラストラクチャーなどの他のインプットが、他のメカニズムを通じて支払われることに依存している28。
様々な資金調達方法は、コモディティや項目別予算に焦点を絞ることは、SRH購入の他の潜在的な資金源を見落とす可能性があることを示すものである。特に、多くの国々における国民健康保険のケースのように、UHCの主要な手段として位置づけ られる場合には、これらの資金源は時間の経過とともに重要性を増す可能性がある。メキシコやタイから得られた教訓から、効果的な資金調達メカニズムの開発という点で、UHCに 向けた前進には、SRHのような主に女性に影響を与えるサービスへの関心と、貧困層の女性や青少年 のような社会から疎外された脆弱な集団のアクセスを弱体化させる根本的な政治的・社会的決定要因への 取り組みを伴う必要があることが示唆される29 。家族計画やその他のSRHサービスが国民健康保険制度に効果的に組み込 まれている場合、ラテンアメリカ・カリブ海地域で実証されているように、これは近代的家族計画法への アクセスとその普及の改善に関連している30 。現実には、マレーシアやボツワナのような混合型医療財政制度は、国民健康保険に焦点を絞るのではなく、UHCへの大きな推進の一環としてSRH財政を組み立てることの重要性を強調している31,32。
提供者（プロバイダー）：誰から購入するか
医療提供者の選択による「健全な競争」もまた、質の重要な側面である。これによって、女性や夫婦は、待ち時間が短いとか、顧客との情報交換や対人交流が盛んであるなど、顧客の質に対する認識がより高い医療提供者を選ぶことができるようになるかもしれない。最近の研究によると、民間部門は世界的に家族計画サービスの37％を提供しており、アクセスに大きく貢献している。このシェアのうち、家族計画サービスの半分以上（54％）は医療提供者によって提供され、36％は専門の医薬品販売業者によって、6％は小売業者によって提供されている24。女性はまた、OOPコストに基づいて提供者を選択する。顧客は、より手頃な価格の短期的な方法については民間提供者を選択するが、LARCのようなより高価な方法は、サービスが無料または消費者にとってほぼ無料である可能性のある公的提供者に求める可能性がある13。青少年が特別な集団であることを考慮し、擁護者たちは青少年の SRHR ニーズを UHC の中でどのように満たすことができるかについて実践的なガイダンスを提供してきた22 。また、研究開発の進歩や医療技術の利用可能性により、SRHの多くの領域でセルフケ アが新たな可能性として実現可能であることもわかっている。例えば、女性は薬用中絶薬を使って安全な中絶処置を開始／完了することができ、サヤナ・プレスを自己投与したり、避妊のために膣リングを使用したり、HIVの自己検査をしたり、分娩時に自宅で産後出血の予防薬としてミソプロストールを使用したりすることができる。セルフケアが可能になったことで、医療提供者の選択肢が広がり、コミュニティベースの医療従事者、特許を持つ医療業者や薬局、オンライン相談、電子薬局、デジタル健康アドバイスプラットフォームなどが含まれるようになった。セルフケアの資金調達に関するエビデンスは限られている。セルフケアと自己資金によるケア（公的補助金や民間部門の資金がない場合のケアなど）を同一視しないよう注意が必要である33。
ポリティ：なぜ購入するのか
第5のPであるPolityは、SRHサービスを購入する根拠と制度的取り決めを検討する。サービスの質は、資源配分の決定や戦略的購入の取り決めに反映されるべきである。これは、利用可能なデータとエビデンスに裏付けされるべきであ る。消費者向けデジタルプラットフォームが存在しない場合、対人ケアや顧客体験な どプロセスの質的要素を日常的に測定することは困難であり（交通機関（Uber）や飲食店 （Yelp）のような他の消費者マーケットプレイスとは異なる）、UHCにおける質的測定が妨げら れ、より広くは利用者中心の保健エコシステムが存在しないことを物語っている。このことを考えると、SRHプログラムの政治的コミットメント、国の責務、オーナーシップを通じて証明される質と権利の規範的環境に力を注ぐ方がよいかもしれない。SRHサービスの質を、UHCの効果的な普及を達成し測定するためのより広範な取り組みの中に位置づけることが推奨される。
ディスカッション
SRHコミュニティは、購買戦略の中で「デザインによるサービスの質」を提唱すべきである。これは、購買戦略の設計とSRHのプロセス要素への影響に注意を向けるものである。現在、SRHの質のフレームワークでは、しばしばサービス単位で品質が扱われているが、より広範なシステムレンズの恩恵を受けることができるかもしれない。デザインによる質の向上には、機会を逃すリスクを低減し、ケアのコンステレーションに質の向上を組み込むことを促進するような購買指標の利用が含まれる。例えば、家族計画は、産前産後ケアの中で、パフォーマンス・ベースの資金調達スキームの品質修正要素の一部として、報酬を受けることができる。その他の例としては、HIVの予防と管理を妊産婦保健、家族計画、メンタルヘルスに統合することや、ジェンダーに基づく暴力のスクリーニングを安全な中絶サービスに統合することなどがある。このような統合は、人々を中心とした統合ケアというUHCの質および医療システムの目標によりよく合致するであろう34。SRHコミュニティは、質の高いサービスを提供するために、顧客志向で権利に基づくアプローチを支援する購買戦略を確保すべきである。SRHサービスの質は、サービスのインプット、プロセス、アウトカムを測定することで決定される。SRHの購買戦略は、質の高いサービスを提供するインセンティブを与えても、権利に基づくアプロ ーチを強化することはできない。権利ベースの観点からSRH購買戦略を実施することは、SRHサービスを普遍的にアクセスしやすく、受け入れやすく、利用しやすくするためにどのような政策が役立つかを問うものである。ある状況下でどのような購買戦略を選択するかに関わらず、SRH実践コミュニティは、購買戦略 が質の高いSRHサービスに対する権利ベースのアプローチを確実にサポートする義務がある。
理想的には、SRHサービスのための戦略的購買がより "積極的 "に行われ、様々な資金調達メカニズムが活用され、それらが首尾一貫して機能するように努力されることである。これは戦略的購買の前提であり、「どのような介入策を、どのように、誰から購入すべきかを決定することで、保健システムのパフォーマンスを最大化する最善の方法を継続的に模索すること」と定義される35 。特定のSRHサービスに対する支払いがどのようなプロセス（"How"）またはメカニズム（"What"）を通じて行われるかは、SRHサービスが提供されるかどうか、またどの程度適切に提供されるかを決定する重要な要因となりうる36 。家族計画の場合、ケアの質が向上すれば、避妊の中止は減少し、避妊の使用は増加することが研究で示されている37,38 。公的セクターの場合、支払いはサービスを提供する医療施設に行き渡らない可能性があり、サービスが提供されるかどうか、またどの程度提供されるかがさらに制約される。また、民間部門が除外されることもある。2017年に発表された2つのデータセットによると、避妊の必要性が満たされていない女性の約38％が避妊を中止しており、意図しない妊娠の約35％を占めていることを考えると、こうした配慮は家族計画にとって極めて重要である38。
結論
私たちの意見では、5Pの枠組みは、政策立案者（保健省と財務省の両方）、プログラム設計者、提供者、擁護者、利用者といった、それぞれのタイプの利害関係者が取り得る潜在的な行動の範囲に関する指針を提供するものである。政策立案者には、技術的な要素と政治的な計算の両方に関する洞察が提供される。プログラム設計者は、SRHサービスの策定と計画に意図的に質を含める際に、アイデアを活用することができる。公共・民間両セクターのプロバイダーは、SRHサービス提供にどこでどのように関与したいかを明確にすることができる。アドボカシーは、クオリティ・バイ・デザインの概念に精通し、幅広いステークホルダーに理解される言葉を採用し、アドボカシーに関与するための入り口を特定することができる。利用者は、様々なプロバイダーから利用できるSRHサービスの範囲と、もしあればその対価を認識している。ガットマッカー・ランセット（Guttmacher-Lancet）報告書は、ICPD行動計画25周年に向けたSRHサービスのあるべき姿を示した。1990年のブルース・フレームワークの質の定義には、医療システムの利用者が必要とする統合的なSRHサービスのコンステレーションが含まれている7。統合されたSRHサービスを求める声は、3つの戦略、すなわち、地域コミュニティの参画とエンパワーメント、リーダーシップの確保、ガバナンスと資金調達、保健医療内および他部門を横断した活動の調整、を明確にしている39。
5Pのフレームワークは、質の向上に取り組むための戦略的購買の役割を考慮し、UHCに軸足を置けば、衡平性にも暗黙のうちに取り組むという実践的なアプローチを提供する。総合的で包括的なケアへの公平なアクセ スは、政策立案者や保健計画立案者がサービス提供を合理化でき るUHCスタイルのシステムでより可能になる。このフレームワークでは、ジェンダー平等、特にOOPコストの高いがん医療などのサービスに対する女性のアクセスなどを考慮することができる。また、家族計画、母子保健、HIVケアを超えて、乳がんや子宮頸がんを含むSRHサービスの拡大を合理化する方法も提供する。
結論として、この分野は、UHCにSRHRを組み込んだタイやメキシコのような国々の経験と成功を参考にすることができる40,41。タイは、より良い健康アウトカム、より高いSRHサービスの利用、アクセスの公平性の向上を実証することができた。タイの成功の主な要因は、生殖管がんの治療を含むSRHサービスの包括的なパッケージをUHCの給付パッケージに組み込んだことである。さらに、タイから得られた教訓は、必要不可欠な家族計画や安全な中絶サービスへの若者のアクセスを改善することの重要性と、女児の意図しない妊娠や女性に対する暴力を是正するためのCSEの重要性を浮き彫りにしている。タイが成功を収めることができたのは、特定の人々を対象とした資金調達の仕組みとともに、サービスのパッケージを段階的に追加していくというアプローチをとったからである。メキシコの公的医療保険プログラム（Seguro Popular）の経験は、子宮頸部検診とマンモグラフィ、そしてそれらの治療を含めるために、医療保険をどのように拡大できるかを示している41。
カイロ会議がリプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）の新たなパラダイムの到来を告げるものであったように、私たちは、統合された質の高いSRHケアが、今後10年のうちに現実のものとなることを期待している。
