PERSPECTIVES ON SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH 第28巻 第4号1996年7月／8月号
Public Funding for Contraceptive, Sterilization and Abortion Services, 1994
仮訳します。
避妊、不妊、中絶サービスに対する公的資金援助（1994年）
テリー・ソロム、レイチェル・ベンソン・ゴールド（ガットマッハー研究所）、レベカ・ソール
初出はオンライン： 1996年7月1日
要旨／要約
1994年、避妊サービスと用品に対する連邦と州の資金は7億1,500万ドルに達した。そのうち1億4,800万ドルが避妊手術に、9,000万ドルが中絶手術に使われた。州の保健、メディケイド、社会サービス機関の調査によると、避妊サービスと用品への支出は1992年から1994年の間に11％増加したと報告されている。同じ期間に、タイトルXによる支出は37％増加し、避妊サービスと用品に対する公的資金源としては第3位となった。家族計画サービスに対する最大の公的資金源は、引き続き連邦政府と州政府の共同メディケイドプログラムである。メディケイドによる家族計画支出は、1992年から1994年の間にわずか4％しか増加しておらず、以前と比べるとその伸びは大幅に減少している。州資金は引き続き2番目に大きな資金源であり、1994年に報告された公的支出のほぼ4分の1を提供している。母子保健と社会サービスのブロック・グラントは、全国的には比較的小さな支援源であるが、一握りの州では公的部門の資金の大半を提供している。1994年に低所得の女性に提供された20万3200件の人工妊娠中絶に対する公的支援は、事実上州政府が唯一の財源であった。1994年度には、連邦政府による中絶費用の基準が緩和され、レイプや近親相姦の場合の支払いが認められたにもかかわらず、連邦政府が資金を提供した中絶件数は282件に過ぎなかった。(『家族計画の展望』、28:166-173、1996年)
言語
平均的なアメリカ人女性は、人生のほぼ半分を出産に関する決断に費やすことになる。生殖期のさまざまな時期に、性的に活発で避妊具による避妊をしていない女性は、意図しない妊娠のリスクに直面する。現在、13～44歳の約3,100万人の女性がこのリスクに直面しており、その半数は、低所得であるか若年であるかのいずれかの理由で、家族計画サービスの助成を必要としている1。リプロダクティブ・ヘルスケア・サービスを提供する政府後援の援助は、低所得の女性やティーンエイジャーが出産の目標を達成するための重要な資源であることが証明されている。家族計画助成のための公的資金は、連邦および州の多様なプログラムから提供されている。連邦政府は、4つの主要な財源を通じて、家族計画サービスに資金を提供している： 公衆衛生法（Public Health Service Act）のタイトルX（Title X）、社会保障法（Social Security Act）のタイトルV（Title V）、XIX（Title XIX）、XX（Title XX）である。後者の3つの財源は、それぞれ母子保健（MCH）ブロックグラント、メディケイド、社会サービスブロックグラントとしてよく知られている。各州は個別に家族計画への取り組みを構成できるため、家族計画サービスに対するこれらの個々の資金源の重要性は州によって異なる。
タイトルXは、家族計画サービスの提供を主目的とする唯一の連邦プログラムである。タイトルXの資金により、クリニックは、保険未加入者や、医療機関ネットワーク外でサービスを受けようとするマネージドケアに加入している女性に、割引料金でサービスを提供することができる。これらの資金で設立されたクリニックは、メディケイドや他の資金源に頼っている女性にも不可欠なサービスを提供している。
米国保健福祉省(DHHS)がタイトルXプログラムを管理し、10カ所の地域事務所を通じて、様々な公的機関や民間機関に家族計画に特化した補助金を交付している。1994年度（1993年10月1日から1994年9月30日まで）、DHHS人口問題部は、50の州、コロンビア特別区、8つの管轄区の各機関に85のタイトルXサービス補助金を授与した。そのうち44件は州政府の保健機関に、41件は州以外の機関（地域家族計画協議会、家族計画連盟（Planned Parenthood）関連団体、公共および地域保健サービス団体を含む）に交付された。
対照的に、母子保健および社会サービス・ブロック補助金は、州政府機関のみに交付される。これらの資金は、州が使用することも、他の政府機関や民間機関に譲渡することもできる。各州は、これらのブロック・グラントを利用して、さまざまなサービスを提供することができ、また、家族計画サービスに充てる資金がある場合は、どの部分を充てるかを決めることができる。母子保健ブロックグラント・プログラムでは、連邦政府は各州に対し、連邦政府の母子保健資金 4 ドルに対 し、州の母子保健資金 3 ドルを上乗せすることを義務づけており、これらの資金は州の保健機関が配分する。社会サービス補助金は、マッチング要件がなく、州の社会サービス機関によって配分される。
家族計画資金の4番目の主な財源はメディケイドであり、これは低所得者層に医療を提供するために、連邦政府と州政府の両方の資金を使用するプログラムである。家族計画サービスに資金を提供する他の連邦プログラムとは異なり、メディケイドはエンタイトルメント・プログラムであり、資金は資格のある顧客に提供されるサービスに対する払い戻しであり、決まった議会の予算ではない。連邦政府は、各州の所得中央値に反比例してDHHSが設定した償還率に基づいて、メディケイド支出の一部を各州に償還する。償還率は、サービス提供費用の50％から80％の間で変動する。しかし、家族計画サービスについては、すべての州で90％の優遇償還率が適用される。DHHSは家族計画サービスの正式な定義を発表したことがないため、どのようなサービスがこの定義に含まれるかについては、州によってばらつきがある3。
1980年代、議会はメディケイドが資金援助する出産ケアサービスの資格を拡大する法律を制定した。これらの措置は、家族計画サービスへのアクセスも拡大するものであった。この規定によって、低所得の妊婦は、世帯所得が通常のメディケイド受給資格の基準を大幅に上回っていても、メディケイドの受給資格を得ることができるようになった。この拡大プログラムでは、女性は産後60日間は資格を維持し、その間はメディケイドが支給する家族計画サービスを受けることができる。産後期間終了後は、より厳しい一般的なメディケイドの受給資格基準を満たすのに十分な低所得でない限り、受給資格は終了する。
家族計画サービスに対するその他の資金援助源は、連邦政府とは関連していない。例えば、圧倒的多数の州は、家族計画サービスをより広く利用できるようにするために、（連邦政府の資金と同額を要求される可能性のある資金に加えて）独自の資金を追加している。州の資金は、議会による特別予算、一般援助プログラム、州の保健・社会サービス機関に割り当てられる一般収入、連邦政府のメディケイド償還に必要な資格基準を満たさない人々に家族計画を含む医療サービスを提供するための州メディケイドプログラムの拡大など、さまざまな財源から拠出される。さらに、家族計画サービスに独自の資金を拠出している地方自治体もあり、医療提供者は保険金や診療所の利用料からも支援を受けている。
可逆的避妊法の提供に加えて、家族計画サービスに対する連邦政府の4つの主要財源はすべて、低所得者に対する不妊手術サービスの提供を認めている。不妊手術に対する連邦政府の支出の大部分はメディケイドによるものであるが、一部はタイトルXや母子保健および社会サービスブロックグラントによっても行われている。1979年、DHHSは、連邦政府が資金提供する不妊手術サービスの利用可能性を規定する規則を施行した。この連邦規則では、複雑なインフォームド・コンセントの手続きと、女性が同意してから不妊手術が実施されるまでの30日間の待機期間が義務付けられており、21歳未満の者や精神的に無能力な者への不妊手術は禁止されている4。
1979年以来、連邦政府による中絶助成金の制限の結果、中絶のための公的資金提供のほぼ全責任は各州に委ねられている。タイトルXが中絶手術に支払われたことは一度もない。低所得の女性のための中絶サービスに対する助成金は、主に州の資金から提供されている。メディケイドは、これらのサービスのごく一部を負担している。州は、メディケイド受給者が妊娠を継続した場合に女性の生命が危険にさらされる場合、および妊娠が強姦または近親相姦の結果である場合という限られた状況において、連邦政府から中絶費用の払い戻しを受けることができる。しかし、各州はそれぞれの収入に関して独自の中絶助成政策を確立している。1994年度末までに、15の州*とコロンビア特別区は、低所得の女性に対し、すべてまたはほとんどの状況下で州費による中絶を認めている。
この論文では、避妊、不妊、中絶サービスに対する公的資金に関する1994年度の調査結果を紹介する。そしてこれらのデータを、1980年から1992年の間に収集された過去の調査データの結果と合わせて分析する。この調査の目的は、全米50州、コロンビア特別区、その他の連邦管轄区における、さまざまな資金源からの家族計画サービスに対する現在の支出を調査し、家族計画サービスに対する公的資金の傾向を明らかにすることである。
方法
20年以上にわたって、アラン・ガットマッハー研究所（AGI）は、避妊サービスと用品、不妊手術、人工妊娠中絶、その他の家族計画サービスに対する州と連邦の支出を評価するために、州以外のタイトルX助成機関と州の保健、メディケイド、社会サービス機関を定期的に調査してきた。最新の公表データは1992年度のものである5。1995 年 1 月、州機関ではない 41 のタイトル X 助成団体に、1994 年度のタイトル X 資金の使途に関す るアンケートが送られ、40 団体から回答があった。50州の保健機関、46州とコロンビア特別区のメディケイド機関、48州とコロンビア特別区の社会サービス機関から回答を得た。
プエルトリコ連邦と、アメリカ領サモア、グアム、北マリアナ諸島、バージン諸島の保健、メディケイド、社会サービス機関は、今回初めて調査の対象となった。管轄区域の回答率はかなり低かった§。
州以外のタイトルX助成団体と州の保健・福祉サービス機関は、資金源別に、以下の各サービスに対する支出の提供を求められた：可逆的避妊薬サービスと用品、不妊手術サービス、STDサービス、妊娠検査、HIV検査。アウトリーチや教育、管理費、「その他」の費用（設備や特別な取り組みなど）の支出に関するデータも収集された。州政府機関には、人工妊娠中絶のための支出と資金提供された人工妊娠中絶の件数に関するデータも求められた。
州のメディケイド機関は、可逆的避妊、不妊手術、中絶サービスに対するメディケイド支出に関する情報を提供するよう求められた。今回初めて、妊娠中の女性に対するメディケイド拡充のもとで資金提供された産後の女性に対する家族計画サービスについて、各機関に尋ねた。35州とバージン諸島において、メディケイドによる家族計画サービス（不妊手術を含む）を受けている女性の総数、メディケイド拡大によりそのようなサービスを受けている女性の数、家族計画サービスに対するメディケイド総支出とメディケイド拡大グループの家族計画支出に関するデータが提供された。
マネージドケアプランへのメディケイド受給者の登録が、1994年のメディケイド家族計画支出にどのような影響を与えたかについての一般的な印象を得るために、州のメディケイド機関に、家族計画支出データにマネージドケアプランへのメディケイド加入者の支出が含まれているかどうかを尋ねた。
3つの重大な方法論的問題が、調査データの収集・分析能力に影響を及ぼしている。第一の問題は、実際の支出レベルをより忠実に反映するようにデータの精度を高めることを目的とした調査方法の経年変化に関するものである。1990年以前は、非州のタイトルX助成団体には調査が行われず、避妊サービスと用品に対する支出は、DHHSから支給された助成団体のサービス賞の総額で表されていた。このように支出が一括で報告される場合、避妊サービスおよび用品の支出データは過大評価されることになり、これは州および連邦資金のデータにおける根強い問題である。AGIは、避妊サービスや消耗品の支出と、その他の関連するリプロダクティブ・ヘルス・サービスの支出をより明確に区別するため、これらの助成金を受けている団体を対象に調査を行った。その結果、避妊サービスと用品に対する支出の過大計上は徐々に減少した。この変更によってデータの質は向上したが、問題が完全に解決されたわけではない。助成金は特定のサービス要素ではなく、家族計画サービスの範囲に対して支給されるため、助成対象者は特定の要素に対する支出を切り離すことができない可能性がある。
しかし、調査対象や質問文の変更は、過去のAGI調査のデータとの比較可能性の問題を引き起こしている。その結果、再測定された機器を使って収集された近年のデータは、それ以前のデータよりも避妊のための支出をより正確に説明している。したがって、過去20年間の避妊サービスや用品、特にタイトルXの支出の減少は、より最近の支出に関するデータがより浮き彫りになっていないため、過大評価されることになる。過去の調査の方法論に関する議論は、比較可能性をめぐるジレンマの大きさを示している6。
2つ目の方法論的問題は、連邦、州、地方の資金を常に完全に分離することができないために生じる。例えば、母子保健ブロック補助金は、連邦政府の支出の一部と同額を州が拠出することを義務づけているが、メディケイドは州と連邦政府が共同で資金を拠出している。さらに、多くの州は、連邦社会サービス・ブロック補助金からの支出に同額を上乗せしている。
過去のAGI調査と同様、ここに示された連邦政府の支出には、連邦政府の資金とのマッチングに使われた州の資金が含まれている場合がある。連邦資金とのマッチングを目的としない州支出（例えば、議会が計上した家族計画資金や一般保健機関が割り当てた資金）は、可能な限り別個にカウントしている。これらの方法は、連邦政府の拠出を過大評価し、州の支出を過小評価するものであるが、家族計画サービスの提供のために州が自らの裁量資金から拠出する金額を示すことで、州の家族計画へのコミットメントのレベルを正確に測定するものである。
第三の方法論的問題は、マネージドケアに対するメディケイドの償還に関するものである。1994年の時点で、メディケイド受給者のほぼ4分の1が何らかのマネージドケアプランに加入しており、これは1992年以来、加入者数が倍増している7。マネージドケアプランに加入していないメディケイド受給者が負担した家族計画サービスの費用は、90％の家族計画償還率を得るためにこれらの数値を報告する州機関によって容易に追跡できる。しかし、マネージドケアに加入している受給者が負担した同様の費用は、切り離すことができない。
マネージド・ケアがマネージド・ケア計画内の避妊サービスを完全に監視する能力に及ぼした悪影響は、今回の調査サイクルで明らかになった。14の州**は、人頭分担計画の加入者の家族計画支出を報告された支出に含めることができなかったと報告した。この不完全な報告により、1994年の家族計画に対するメディケイド支出は過小評価され、将来のデータ収集と分析にジレンマをもたらした。メディケイドの報告システムに変更がない限り、マネージドケアが普及するにつれて、このような困難は増大するであろう8。
全体として、AGIデータ収集の変更により、各調査サイクルにおいて、避妊サービスおよび用品に対する公的支出は前サイクルよりも信頼性の高いものとなっている。本論文のデータは、入手可能な公的資金の最も完全な要約である。しかし、マネージドケアの出現や、州や助成団体の記録管理における長年にわたる不完全さが、避妊やその他の特定のリプロダクティブ・ヘルス・サービスに費やされた資金を特定する努力を妨げ続けている。したがって、ここに示されたデータは、正確な計算というよりは、一般的な傾向の近似値と考えるべきである。
避妊サービス
1994年、連邦政府、州政府、管轄政府は、可逆的避妊サービスと用品に7億1,500万ドルを支出したと報告している（表1）。報告された公的支出総額の77％は連邦政府資金（5億5,400万ドル）であったが、州および管轄区域はこれらの支出の23％（1億6,200万ドル）を占めていた。唯一最大の公的資金源はメディケイドで、3億3,200万ドルであり、避妊サービスと用品に対する総支出の46％を占めている。州および管轄区域は2番目に大きな資金源であり、1億5,100万ドル（公的資金総額の21％）を提供したタイトルXが僅差で続いた。社会サービスブロック助成金、母子保健ブロック助成金、およびその他の連邦資金（主に予防保健サービスブロック助成金）は、7,000万ドル（総支出の10％）を拠出した。調査に回答した州と管轄区のうち、ハワイと2つの管轄区を除くすべての州が、避妊手術費用と可逆的避妊薬費用を分離することができた。14の州は、人頭分担制のマネージドケアプランに加入している女性の避妊サービス支出の数字を出すことができなかった。
1994年、39州とバージン諸島は、220万人の女性がメディケイドプログラムの下で家族計画サービス（避妊サービスと用品、不妊手術）を受けたと報告した。この数は、メディケイドの対象となる生殖年齢の女性850万人の4分の1に相当する9。
メディケイド拡大による妊婦の登録者総数を提供した35州のメディケイド機関からのデータによると、メディケイドのもとで家族計画サービスを受けている女性全体の13％が、メディケイド拡大の結果としてケアを受けたことが示されている（データは示していない）。これらの女性は，家族計画サービスに対する全メディケイド支出の17％を占めていた．6州（アーカンソー州、ジョージア州、アイダホ州、ノースカロライナ州、サウスカロライナ州、ユタ州）は、州のメディケイド家族計画人口全体の30％以上が拡大グループの女性であったと報告した。3州（ネブラスカ州、ニューハンプシャー州、ノースダコタ州）は、拡大により対象となった女性に対する家族計画への支出はなかったと報告した。
すべての州、コロンビア特別区、およびバージン諸島を除くすべての連邦管轄区は、避妊サービスと用品に対するタイトルXの支出を報告した。しかし、24の州、コロンビア特別区、および2つの管轄区域は、不妊手術サービスを分離することができず、可逆的避妊サービスと消耗品の支出を過大に計上していた。さらに、報告された州の大半は、避妊サービスおよび消耗品の支出を、他の家族計画サービス（不妊サービス、妊娠検査、STDおよびHIVサービスなど）の支出や、アウトリーチおよび教育プログラムまたは管理費から切り離すことができなかった。
タイトルX資金は、1994年の避妊サービスと用品に対する総支出の21％を占めていた。州と管轄区の保健機関は、85のタイトルX助成対象者の半数以上を占め、避妊サービスと用品に対するタイトルX支出の63％を占めていた。
36州、グアム、プエルトリコは、1994年に避妊サービスと用品を提供するために、母子保健ブロック助成金を3,400万ドル支出したと報告している。これらの州のうち13州とプエルトリコは、不妊手術サービスと可逆的避妊サービスを切り離すことができず、28州と2つの管轄区域は、避妊サービスと用品を家族計画の提供に関連する他の医療や教育・管理費から切り離すことができなかった。
16の州とプエルトリコでは、社会サービスブロックグラント資金が避妊サービスと用品に利用され、1994年には3,400万ドルの支出となった。4州は避妊手術サービスと避妊用品を分離することができず、13州はその他の家族計画ケアと教育費または管理費を分離することができなかった。
39の州と2つの管轄区域、コロンビア特別区は、低所得の女性と男性への避妊サービスと用品の提供を支援するために、1億6,200万ドルの自己資金を支出した。18州、グアム、プエルトリコは避妊手術と避妊用品を切り離すことができず、29州はその他の医療費、教育費、管理費と避妊手術と避妊用品を切り離すことができなかった。全体として、州資金は1994年の避妊サービスおよび用品に対する全支出の23％を占めていた。
支出の傾向
- 1992-1994年（実際のドル）。避妊サービスおよび用品に対する公的支出の報告総額は、1992年から1994年の間に11％増加し、6億4,500万ドルから7億1,500万ドルになった。1994年の2大資源であるメディケイドと州政府の支出は、1992年から1994年の間に小幅な増加（いずれも4％増）であったが、タイトルXの支出はこの期間に大幅に増加し、37％増であった。(方法論の節で述べたように、報告の完全性と特定性における経年変化は、支出の増加が控えめである可能性を示唆している）。
全体として、タイトルXの支出は1992年の1億1,000万ドルから1994年には1億5,100万ドルに増加した。増加は広範囲に及んでおり、ルイジアナ州、ネブラスカ州、オクラホマ州、ワシントン州だけが避妊サービスと用品への支出が少なかったと報告している。1994年には、タイトルXの資金は、報告された避妊サービスと用品への公的支出全体の21％を占めていたが、1992年には17％であった。
報告されたメディケイドの支出は1992年から1994年の間に4％増加したにもかかわらず、避妊サービスと用品に対する報告された公的支出全体に対するメディケイドの寄与は、1992年の50％から1994年には46％に減少した。以前の年の爆発的な伸びと比較すると、報告された避妊サービス・用品に対するメディケイド支出は1992年から1994年にかけて横ばいとなり、わずか1,300万ドルの増加であった。それにもかかわらず、メディケイドは公的資金による避妊サービスに対する唯一最大の支援源であり続けた。
1992年から1994年にかけて、避妊サービスと用品に対する州政府の支出は4％増加し、600万ドル増加した。しかし、このような支出全体に占める州資金の割合は、1992年には24％、1994年には23％であった。この間、ほぼ同数の州（1992年は41、1994年は39）が避妊サービスと用品に州資金を使用したと報告している。
二つのブロックグラントの資金パターンは、1992年から1994年にかけて同様の傾向を示している。母子保健ブロックグラントからの避妊サービスと用品への支出は500万ドル（17％増）増加し、一方、社会サービスブロックグラントからの支出は400万ドル（13％増）増加した。
-1980～1994年（恒常ドル）。1980年から1994年までのデータをインフレーション*†を考慮して調整すると、避妊サービスと用品に対する支出は1980年代初頭に激減し、10年代末に横ばいとなり、1990年代初頭にわずかに増加した（図1）。報告されている避妊サービスと用品への支出は、1980年から1994年にかけて、恒常的なドル換算で27％減少した。
メディケイドと州からの資金援助は、1980年以降に増加した唯一の避妊サービスと避妊用品の資金源である。1994年までに、メディケイドの支出は1980年の水準より70％増加し、州の資金は12％増加した。タイトルXはこの期間に劇的に減少し、1980年の水準から65％減少した。同様に、母子医療費補助金と社会サービス補助金もこの期間に大幅に減少した。タイトルXは、1980年には避妊サービスと用品への支出の44％を占めていたが、1994年には21％しか占めていなかった。メディケイドは、1980年には支出の20％しか占めていなかったが、1994年には46％を占めていた（図2）。州の支出は、1980年には公的資金全体の15％しか占めていなかったが、1994年には23％を占めるまでになった。
不妊手術
1994年に報告された不妊手術サービスに対する公的支出の総額は1億4,800万ドルであった（表2）。すべての州とコロンビア特別区は、不妊手術サービスに対するいくらかの資金提供を報告したが、9つの州は具体的な金額を提供できず、半数の州は不妊手術サービスに関する完全なデータを提供できなかった。不妊手術にそれぞれ800万ドル以上を支出していると報告した7州（ジョージア、イリノイ、ニュージャージー、ニューヨーク、ノースカロライナ、ペンシルバニア、テキサス）は、全国の不妊手術に対する公的支出の52％を占めていた。メディケイドは、公的資金による不妊手術サービスの圧倒的な部分（94％、1億4,000万ドル）を支払っていたが、ここでは他の地域と同様に、マネージドケアプランに登録された女性に対する支出は控えめである。タイトルX資金は、報告された不妊手術関連支出全体の1％未満であった。その他の連邦資金（母子保健および社会サービスブロックグラント）は、報告された不妊手術関連支出全体の2％であった。州資金は、全国で報告されている避妊手術サービスに対する公的支出の残りの3％を占めている。
1992年から1994年の間に、報告された不妊手術のための公的支出総額は7％増加し、1990年から1992年の間に記録された46％の増加よりも大幅に少なかった。1994年の不妊手術のためのメディケイドの資金が1992年の資金より11％増加したのに対し、タイトルXの支出は32％減少し、州の支出は40％減少した。不妊手術サービスに対する州支出の減少は、カリフォルニア州、イリノイ州、テキサス州で記録された支出の大幅な減少によって説明することができる。しかし、不妊手術のためのタイトルXと州予算の損失は、この期間にメディケイドの不妊手術支出が1,400万ドル増加したことによって、ほぼ完全に相殺された。
人工妊娠中絶サービス
1994年、連邦政府と州政府は、全国で203,200件の人工妊娠中絶に9,000万ドルを支出したと報告したが、このうち連邦政府が拠出した資金は1％未満であった（表3、172ページ）。19の州が、1994年に282件の人工妊娠中絶のために連邦政府のメディケイド資金46万4000ドルを支出したと報告し、27の州はそのような支出はなかったと報告し、4つの州とコロンビア特別区は回答しなかった。21の州は、1994年に202,918件の人工妊娠中絶のために8900万ドル以上の自己資金を支出したと報告したが、このうち3つの州は具体的な金額を報告できなかった。
1992年から1994年の間に、報告された中絶のための公的支出の総額は8000万ドルから9000万ドルへと12％増加したが、公的資金による中絶の総数はこの期間に1％未満しか増加していない。連邦政府が資金提供した中絶件数は、1992年から1994年の間に267件から282件へと6％増加した。しかし、中絶に対する連邦政府の支出は、1992年の33万1千ドルから1994年には46万4千ドルへと40％増加した。このような中絶件数と支出額の不一致は、報告内容に矛盾があるためである。ある州では、中絶の具体的な数値は報告されているが、関連する支出は報告されておらず、また別の州では、支出は報告されているが実際の手術件数は報告されていない。州の中絶費用は1992年から1994年にかけて12％（1000万ドル）増加した。1992年の場合と同様に、1994年に州から資金提供された中絶のほぼすべて（202,715件）は、貧しい女性のために医学的に必要な中絶のすべて、または大部分に資金を提供している数少ない州で実施された。
考察
1994年度に報告された避妊サービスおよび用品に対する公的支出は、1992年度に報告された額よりも小幅に増加しているが、これは避妊サービスおよび用品に対する2つの重要な財源であるタイトルXとメディケイドにおける重要な変化を覆い隠している。タイトルXの支出が37％急増したのは、明らかにこの国家家族計画プログラムへの資金増に関連している。議会における強力な超党派の支持は、クリントン大統領の支持とともに、この時期のタイトルXをめぐる政治情勢を大きく改善した。1992年の1億5,000万ドルに対し、1994年度には1億8,100万ドルが議会に計上され、21％の増加となった。レーガン政権後の数年間は、医療費が爆発的に増加した。しかし、1994年のAGI調査では、タイトルXの資金が増加し、米国の管轄区域から報告された支出（190万ドル）が含まれるようになったため、このパターンは多少変化した。1994年に報告されたタイトルXの避妊サービスと消耗品の支出は過大であったため、1992年からの増加も過大である。調査方法の改善により、タイトルXの支出に関する現行データのインフレは少なくなったが、州の報告が不完全であるため、これらの数字の過大評価が続いている。
タイトルXの支出は1994年に大きく伸びたが、この伸びはタイトルXを避妊サービスと用品に対する卓越した資金源として復活させるには十分ではなかった。タイトルXとメディケイドの逆転は、1980年代から1990年代初頭にかけて明らかになったメディケイド支出全体の急増と、この間のタイトルX予算の持続的な減少にその根源がある。
他の多くの連邦政府が資金提供する保健・社会プログラムと同様に、タイトルXもレーガン政権時代に大幅な予算削減に見舞われたが、他のいくつかのプログラムとは異なり、タイトルXは過去10年間この損失を取り戻すことができなかった。一方、メディケイドは、レーガン政権後の数年間、加入者数が増加の一途をたどり、医療費が爆発的に増加した。しかし、1994年にタイトルXの資金が増加し、メディケイドの伸びが鈍化したため、このパターンは多少変化した。
メディケイドは依然として避妊サービスと用品に対する最大の資金源である。しかし、1994年に支出された3億3,200万ドルという報告額は、1992年の水準を4％上回ったに過ぎない。この横ばいの原因は、1980年代に始まった妊婦へのメディケイド償還拡大プログラムの成熟、プログラム全体の成長の鈍化、そしてマネージドケアシステムの利用が劇的に増加したことの3つである。
メディケイドの拡大により、1980年代後半から1990年代前半にかけては、毎年数十万人の妊婦に保険が適用された10。これらの妊婦は、産後の家族計画サービスだけでなく、妊娠に関連するその他のケアも受けることができた。1994年には、いわゆる拡大妊婦は、メディケイドが資金提供する家族計画サービスの受給者の13％を占めていた。しかし、1992年までに急速な拡大期は終わり、新規登録者の流入は減少した。
メディケイド支出報告の平準化に寄与する第二の力は、メディケイド支出全体の鈍化である。1992年から1994年にかけてのメディケイド支出の伸びは19％であったが、1990年から1992年にかけての伸びは68％であった11。
第三に、報告されている避妊サービスと用品に対するメディケイド支出の変化は、間違いなくマネージドケア加入の急増と関連している。マネージドケアがメディケイド加入者の医療費をどの程度削減しているかはまだ不明であるが、定額制プランへの加入が増加しているため、家族計画のような特定のサービスに対する支出を分離することがますます困難になっている。マネージドケアプランに加入するメディケイド加入者の数は今後も増加し続けるであろうから、メディケイドの避妊サービスと消耗品の支出を特定し監視する能力は、今後ますます実現不可能になると予想される。
1994年度はまた、中絶助成に関する連邦政府の政策に大きな変化があった年でもあった。1981年以来初めて、低所得の女性に対する中絶助成サービスを管理する非常に制限的な連邦メディケイド政策がわずかに拡大された。この新しい、わずかに拡大された政策は、レイプや近親相姦による妊娠の場合、中絶に連邦資金を利用できるようにした。その結果、1994年には連邦政府が資金援助した中絶の件数と連邦政府の支出総額の両方が増加した。この政策変更以前は、連邦政府による中絶資金は、妊娠を継続した場合に女性の生命が危険にさらされる場合にのみ利用可能であった。
この拡大政策は物議をかもすことになった。1994年度を通じて各州の遵守は不安定で、いくつかの州は実施を全面的に中止し、以前の「生命のみ」の方針を主張した。最終的に9つの州*‡が連邦裁判所から法律に従うか、メディケイド資金を失うリスクを負うかを命じられた。ある州は、連邦政府によるメディケイドの払い戻しを求めないことを決定し、その代わりに州規則を書き換えて中絶政策を拡大し、貧しい女性に対する中絶のほとんどを州費で賄うことを選択した。
1981年以来、低所得女性のための中絶サービスに対する連邦政府の補助金支給の役割は大幅に減少している。その結果、各州はこのような女性グループに対する中絶サービスに対する財政的責任をより多く負うようになった。1977年から1992年の間に、各州は年間5,000万ドルから8,000万ドルの中絶費用を報告している。1994年には、各州は8,900万ドル以上を自らの収入から支出し、困窮している女性のために202,918件の中絶費用を支払った。しかし、1994年に州が資金を提供した中絶の総数は数千件過小報告されている。
連邦メディケイドの中絶助成政策の変更に加え、1994年にはいくつかの州で重大な政策変更があった。アイダホ州とミネソタ州では、州レベルの裁判所が憲法上の理由から長年の助成禁止を無効とし、医学的に必要な中絶をすべてカバーし始めるよう命じた。ウェストバージニア州では、1992年に議会が中絶のほとんどをカバーするという州の方針を廃止し、資金を厳しく制限する法律を制定した後、同様の判決が下された。議会が市の年間予算を管理するコロンビア特別区では、方針は1988年度以前の基準に戻され、市は低所得女性の中絶のほとんどを地元で調達した収入で賄うことが認められた。1988年度から1993年度末までの間、コロンビア特別区は、中絶サービスのために独自の資金を使用することを禁止する連邦修正条項の適用を受けていた。
家族計画サービスを助成する連邦と州のプログラム、特にメディケイドとタイトルXは、何百万人もの低所得の女性とティーンエイジャーが、意図しない妊娠を避けるために重要な役割を果たしている。タイトルXは、リプロダクティブ・ヘルスケアのケア、機密性、サービス提供の基準を設定し、卓越した国の家族計画プログラムであった。それにもかかわらず、これらのプログラムは現在精査中であり、その将来は不透明である。メディケイドをエンタイトルメント・プログラムとして残すべきか、それとも州へのブロックグラントとして再構築すべきか、州はプログラムの範囲をどの程度自由に決められるべきか、誰が費用を負担すべきか、すべてが検討されている。特に未成年者の避妊サービス利用に関して、タイトルXに対する議会の攻撃は今後も続くだろう。
これらのプログラムを再構築しようとする努力は、多数の低所得女性が家族計画サービスの適用を受けられず、意図しない妊娠の危険にさらされる可能性がある。これらのプログラムの構造を根本的に変えることは、データ収集と報告システムをも混乱させ、補助金を必要とする女性に必要不可欠なサービスを提供するこれらのプログラムの成功を評価することを困難にする。
