アメリカでは中絶に公的資金を使えない州が多い
Trends In Self-Pay Charges And Insurance Acceptance For Abortion In The United States, 2017-20
概要と本文を仮訳してみます。
概要
ハイド修正条項は、メディケイドを含む連邦資金が中絶医療をカバーすることを妨げており、多くの州は、民間の保険プランが中絶をカバーすることを妨げる法的制限を設けています。その結果、ほとんどの人は中絶の費用を自己負担しています。私たちは、2017年から20年の期間に、3種類の中絶（薬による中絶、第1期の手続き的中絶、第2期の中絶）に対する患者の自己負担料金、および施設の健康保険の受け入れについて調査しました。この間、薬による中絶（495ドルから560ドル）と第1期の手続き的中絶（475ドルから575ドル）で患者料金の中央値が上昇したが、第2期の中絶（935ドルから895ドル）には見られなかったことが分かった。保険が使える施設の割合は時間とともに減少した（89%から80%へ）。地域差が大きく、南部は費用が安く、保険の受け入れ率も低いことがわかりました。初回手続き型中絶の費用は増加し、健康保険の受け入れは減少している。連邦準備制度理事会によると、アメリカ人の4分の1は、400ドルの緊急出費を銀行口座のお金だけで支払うことができない。Hyde規制を解除し、公的および民間の医療保険に、この必要不可欠で時間的制約のある医療サービスを自己負担や控除なしでカバーすることを義務づけることは、中絶の経済的負担を大きく軽減することになる。
本文の仮訳。
中絶を希望する人にとって、希望する時期にできるだけ早くケアを受けることは、患者の自律性と満足度の中心であり、一般的に中絶の成果を向上させる結果になります。薬による中絶は、妊娠を維持するのに必要なプロゲステロンをブロックするミフェプリストンと、子宮を収縮させて空にするミソプロストールの2種類の薬を服用するもので、遠隔医療を通じて遠隔で提供することができます6。しかし、この方法には妊娠制限があり、妊娠10～12週以降はその資格がありません。妊娠第1期の手続きによる中絶も妊娠第2期の中絶も、診療所を訪れる必要があり、その際に医療従事者は吸引や器具を使って妊娠を排出します7（これらの処置は不正確に外科的中絶と呼ばれることもありますが、実際には切開はしていません）。中絶を受けるための努力も、患者がまず中絶費用を集めなければならないため、しばしば遅れたり、完全に中止されたりする。妊娠制限のために中絶を拒否された人々のある調査では、中絶を受けるのが遅れた理由として最も多かったのは、旅費と手術費用を捻出しなければならなかったことでした8。
ほとんどの患者は中絶費用を自己負担しています9,10。 中絶を提供する全国6つの施設の患者を調査したある研究では、民間の健康保険に加入している患者も含めて69%もの患者がそうしていました11。保険を利用しない理由として最も多く報告されたのは、中絶が保険適用外であったことでした。11の州では、民間の医療保険プランが提供できる中絶保険の種類を制限しており、26の州では、その州の医療保険取引所に参加するすべてのプランが中絶をカバーすることを禁止する法律があります12。
さらに、32の州とワシントンDCでは、メディケイドに加入している低所得者は、ほとんどの場合、中絶のために健康保険を使うことができない。1977年以来、ハイド修正条項として知られる連邦法は、レイプや近親相姦による妊娠、あるいは妊娠者の生命を脅かすと判断された場合を除き、中絶にいかなる連邦資金も使うことを禁じているのである。(サウスダコタ州は、連邦法に違反して、レイプや近親相姦のケースを対象としていない）12,13 この政策は、連邦職員や軍人が利用できるすべての健康保険が中絶を対象とすることも妨げている。これらの制限は、人生を左右する結果をもたらすことが実証されている。別の研究によると、メディケイドが中絶を補償しない州に住んでいる人は、中絶を求める期間が長くなり、そのような州に住んでいる人は、最初に中絶の提供者を探してから4週間後にまだ中絶を求めている確率が2倍になりました15。一般的に、妊娠の初期に中絶を行えば行うほど、合併症を起こさずに成功する可能性が高くなります16。経済的な余裕がないことは、中絶に対する乗り越えられない障壁になりかねません。ある分析によると、2016年の第1期の手続き的中絶の自己負担額は397ドルで、39の州でその州の月収の中央値を得ている世帯にとっては、経済的に破滅的であったでしょう18。しかし、この分析は、2011年に6つのクリニックで行われた1つの研究11からのデータを使用し、すべての州で第1期および第2期の中絶の平均費用が同じであると仮定しています。
現時点では、中絶の自己負担額、つまり保険や他の資金がない場合に支払わなければならない自己負担額のデータは、国や地域、州レベルで限られています。2017年に全米の中絶施設を調査した研究によると、薬による中絶の全国平均費用は551ドル、第1期の手続き的中絶の平均費用は549ドル、第2期（20週）の中絶の平均費用は1670ドル（範囲：410〜5386ドル）でした19。
上記のように、ある研究では、2011年に地理的に多様な6つの施設で中絶を行う639人の患者を調査し、自己負担額は第1期の中絶で平均397ドル、第2期の中絶で平均854ドルであることがわかりました11。2008年から2010年にかけて全米の30の中絶施設で725人の参加者を調査した別の研究では、中絶に保険が適用されない人々の間では、自己負担額の中央値は575ドルであることがわかりました20。薬による中絶の費用の中央値は440ドル、第1期の手続きによる中絶の費用は490ドル、第2期の早期（14週から20週未満）の中絶の費用は750ドル、第2期の後期（20週以上）の中絶の費用は1750ドルでした。20 これらの研究はすべて、2017年より前のアメリカのいくつかの州における中絶に関する自己負担の費用を反映しています。私たちの分析は、2017年から20年の期間、経時的な中絶費用の自己負担に関する包括的な全国データを提供することによって、文献のギャップを埋めることを目的としました。薬による中絶、第1期の手続きによる中絶、第2期の中絶について、地域ごとの自己負担額と保険の受け入れ状況の傾向についてのデータを提供します。
研究データおよび方法
データ収集
我々は、Advancing New Standards in Reproductive Healthの中絶施設データベースのデータを使用した。このデータベースは、公に広告されている中絶施設のデータを含み、2017年から20年の間、毎年夏に体系的に更新されたものである。このデータベースには、医院、公衆衛生センター、病院の設定など、幅広い施設が含まれています。更新は、米国内の中絶施設を特定するためのオンライン検索や、潜在的な患者の視点から施設を確認し追加情報を得るためのミステリーショッパーによる電話など、構造的なプロセスに従って行われました。毎年、データベースにあるすべての施設のデータを前年度から確認し、閉鎖を含むあらゆる変更を確認し、新たに中絶治療を提供し始めた施設を追加しました。私たちは、前回の論文で説明した方法と同様の方法を用いました3。オンライン検索は、検索エンジンであるグーグルに限定しました。Chromeブラウザーのシークレットモードを使い、各州の人口10万人以上のすべての都市と、その規模の都市がない州の3大都市について、「[州]の中絶クリニック」と「[市]の中絶クリニック」というキーワードを使って州と都市ごとに施設を検索しました。州の場合は結果の最初の3ページ、市の場合は最初の2ページから施設へのリンクを調査した。検索後、クッキーなどのサイトデータを含む閲覧履歴をクリアした。可能な限り、eedana.comやwww.abortionfinder.org、中絶施設組織の会員名簿など、追加の中絶施設ディレクトリを使ってリストを照らし合わせました。
ウェブ検索によって施設のリストを更新し、オンラインで見つかったデータを文書化した後、不足しているデータを補完するために各施設にミステリーショッパーの電話をかけました。ミステリーショッパーは、施設のサービスに関する一般的な質問をしましたが、スタッフが個人情報を尋ねると、20歳で施設と同じ都市に住んでいると答え、最終月経日は妊娠初期にあたると答えました。また、それ以上の個人情報の提供を避けるために、妊娠中の友人や家族のために電話をしていると答えた可能性もある。ミステリーコールの発信者は、予約をしていなかった。カリフォルニア大学サンフランシスコ校の施設審査委員会は、本調査を承認した。
これらの検索と電話を通じて、私たちはそれぞれの中絶施設について、住所と州、郵便番号、提供されている中絶の種類、薬による中絶、第1期の手続き的中絶、第2期の中絶の自己負担料金、中絶治療に対して何らかの保険を受け入れているかなどのデータを文書化しました。すべての施設は、米国の国勢調査のカテゴリーを用いて、州ごと、地域ごとに分類された。2017 年と 2018 年の自己負担料金に関するデータ収集は，主に施設のウェブサイトに掲載されている価格を反映したものであった．2019年と2020年には、価格がウェブサイトに記載されていない場合、第1期の中絶価格を収集するために、ミステリーショッパーの呼び出しに、より大きく依存しました。すべての年において、第二期中絶の価格は、ミステリーショッパーの電話ではなく、ほぼ施設のウェブサイトから取得され、多くのウェブサイトが価格を含んでいなかったため、より大きなレベルのデータの欠落に寄与していた。さらに、ウェブサイトは、特に第二期中絶について、価格に幅を持たせていることが多かった。2019年、私たちは第2期費用に関するデータを全く記録しなかった。特に大病院では、施設が自己負担価格を提示できないケースがあり、データの欠落につながった。
データ分析について
施設は、ある年に開院して中絶を提供していると報告された場合のみ含まれる。教育病院のような中絶訓練施設は、中絶サービスを公的に宣伝している場合のみ対象としました。ある中絶の種類（特に第2期の中絶）の料金の幅を示した施設の料金を計算するために、まず施設ごとのその手順の種類の平均価格を計算しました。次に、施設の料金を地域ごとにまとめ、地域の中央値を算出した。中央値を用いたのは、費用データが非正規分布であることと、外れ値の影響を軽減するためである。中央値の時間的な変化が統計的に有意であるかどうかを評価するために、我々はクラスカル・ワリス検定を用いた。これは、（2017-20 年だけでなく）2 年間のいずれかが異なるかどうかを示すものである。中絶の種類ごとに、Healthcare Inflation Calculator21を用いて、自然インフレ率のみに従って上昇した場合の中絶の価格を推定し、インフレ調整後の費用を算出した。各地域で、任意の保険を受け入れると報告した施設数と、中絶を提供する開業施設総数のうち任意の保険を受け入れた割合を記載した。データ収集方法（ウェブサイトとミステリーコール）の違いや、時間の経過に伴う施設数の違いによる傾向があるかどうかを評価するために、すべてのコストと保険の分析を再現し、データセットを4年間のすべてのデータがある施設のみに限定して感度分析を行った。この分析により、経時的な変化が単に代表的な施設の割合の変動によるものなのか、それともコストと保険の受け入れ傾向における実際の変化なのかを判断することができた。
統計学的検定はすべて両側で行い、有意性を0.05とした。解析にはStata 15を使用した。
制限事項
この分析にはいくつかの限界があった。まず、2019年に私たちは、施設がウェブサイトでこの情報を公開していない場合に、ミステリーコールで料金について尋ね始める決定をしたため、2019年と2020年に表される施設の割合が以前より劇的に増加した。患者料金に関する各データをどのように収集したかは記録していないため、その方法が結果に影響を与えたかどうかを分析することはできませんでした。また、一部の施設（特に病院）については、正確な料金データを入手することができず、料金の範囲や全く料金のないデータを入手することができた。感度分析では、すべての年のデータがある施設のみを対象としたが、同様の傾向が見られ、データの欠落が全体の傾向を変えることはないことが示唆された。第二に、我々は2019年の第二期中絶の料金データを収集しておらず、他の年（2017年、2018年、2020年）には施設のウェブサイトに公開されている料金のみを使用したため、半数以下の施設が含まれていた。ウェブサイト上で料金を公開していない施設が、公開している施設と系統的に異なると考える根拠はない。最後に、第二期中絶の費用は妊娠期間によって大きく異なる。この研究では、1つの施設のウェブサイトに掲載されている幅広い価格から平均的な料金を推定しました。そのため、ここで報告された料金を患者の実際の料金に一般化することは困難でした。しかし、第2期の料金の中央値を報告することができ、地域ごとの傾向を明らかにすることができる。
調査結果
私たちは、米国で公に広告している中絶施設を751から776まで確認した。2017年に776、2018年に751、2019年に751、そして2020年に760。2017年のデータに関する私たちの以前の分析と一致し、3中絶施設の分布は州間で一様ではありませんでした。施設数が最も多いのは西部と北東部であった（オンライン付録展示A1）22。2017年から2020年の間に、北東部と南部では開設施設数が減少した（それぞれ15と19の減少）のに対し、中西部と西部では増加した（それぞれ4と14の増加）。3つの中絶の種類すべてにおいて、自己負担額の中央値は地域によって異なり、生活費が高い地域ほど中央値が高くなっている。さらに、中絶の自己負担額の中央値は、時間の経過とともに増加している（図1）。
図１
図2は、2017～20年に中絶を実施した開業施設における3種類の中絶の自己負担料金データである。薬による中絶の場合、自己負担額の中央値は2017年の495ドルから2020年の560ドルへと大幅に上昇した。これは13％の絶対的な増加であり、医療費インフレだけの結果（8％）よりも予想されるものであった。2020年の薬による中絶の料金中央値は地域によって大きく異なり、最も低いのは南大西洋地域の490ドル、最も高いのは西北中部地域の730ドルであった。2017年から2020年にかけて、ほとんどの地域で料金の中央値が上昇した。
図２
第1期の手続き的中絶については、料金の中央値も2017年から2020年の間に475ドルから575ドルと、時間の経過とともに全国的に大幅に増加した（図表2）。これは、医療インフレ率に基づき予想される8％の増加に対し、21％の絶対的な増加であった。2020年の第1期手続き中絶の価格中央値は地域によって大きく異なり、最も低いのは南大西洋地域の492ドル、最も高いのは西北中部地域の755ドルであった。
第2期中絶については、2017年に第2期中絶を提供した開業施設の24％、2018年に28％、2020年に47％の料金データを入手した（図表2）。第1期手続き中絶の価格とは対照的に、第2期中絶の料金の中央値は、2017年の935ドルから2020年の895ドルへと減少した（p>0.05）。これは、予想される8％の増加に対して、-4％の絶対的な減少であった。全体として、箱ひげ図（展示1）に示すように、薬による中絶や第1期の手続き的中絶よりも、第2期の中絶の料金にははるかに大きなばらつきがあった。3つの中絶の種類すべてについて、費用の中央値は2020年の地理的小地域間で有意に異なっていました（すべての中絶の種類でp<0.001）。米国50州すべての費用の中央値は，付録の展示A2に記載されている22．
私たちが4年分の費用データをすべて持っている施設のみを含むようにデータセットを制限した場合（付録の展示A3）22、私たちは依然として薬と第1期の手続きによる中絶費用の全国中央値に統計的に有意な増加を発見しました（両者ともp<0.001）。さらに、地域でも同様の料金の増加が見られました。しかし、統計的に有意な増加はほとんど見られませんでした。これは、データが揃っている施設に限定すると、サンプル数が少なくなるためかもしれません。4年分の薬による中絶費用のデータがすべて揃っている193施設のうち、2017年から2020年の間に、絶対的な料金の中央値が10％増加し、60％が薬による中絶価格を増加させたことがわかりました（平均（中央値）52ドル（同31ドル））。4年間の第1期手続き中絶のデータがすべてある151施設のうち、絶対料金で16パーセントの増加が見られ、68パーセントが2017年から2020年の間に第1期手続き中絶の価格を増加させました（平均（中央値）110ドル（50ドル））。4年間の第2期中絶データをすべて持っていた54の施設のうち、絶対料金の9％の増加を発見し、65％が2017年から2020年の間に第2期中絶価格を増加させ、平均（中央値）は35ドル（50ドル）でした（付録展示A3）22）。
2017年から20年の間にあらゆる種類の保険を受け入れたオープンな中絶施設の割合は、地理的地域と年によって大きく異なっていた（図3）。全米では、あらゆる保険を受け入れた施設の割合が、2017年の89％から2019年の80％へと減少し、それは2020年にも維持された。米国の全地域で減少が確認された。南部は各年であらゆる保険を受け入れる施設の割合が最も低かったが、中西部は2017年の88%から2020年の75%へと最も減少した（図表3、4）。データセットを4年間すべての保険データがある施設のみに限定したところ、2017年から2020年にかけて保険受け入れが減少する同様の傾向が見られた（付録展示A4）21。
図３
図４
考察
この分析は、中絶費用に関する最近の包括的な国、地域、州レベルのデータを提供するというギャップを補うものです。私たちは、中絶の自己負担額の中央値は地域によって異なり、時間とともに増加することを発見しました。患者の費用は、一般的に北東部と西部で南部や中西部よりも高く、これは生活費の違いと一致しています。中絶を提供する施設が設定する自己負担の価格は、ケアの提供のために高度な臨床医に頼ることができるかどうか、労働者の給与、家賃、設備、賠償責任保険の費用、必要なセキュリティ対策の量、州の制限の結果として義務付けられた建設など多くの要因によって影響を受け、これらの費用は地域によって変化します23、24中絶の提供がより規制されると、しばしばこれらの規制によってケアが向上するという証拠がない25患者の費用は増加し続けている可能性があります。COVID-19を背景とした医療費の増加や人員不足も、2020年の患者負担の増加につながっている可能性がある26。また、2017年から2020年にかけて、あらゆる保険を受け入れる施設の割合が減少していることがわかった。この知見は、中絶の保険適用を禁止する州レベルの政策が増加したことに起因する可能性がある。しかし、この時期に中絶の保険利用を制限する法律を成立させた州はほとんどない。中絶のメディケイド適用を認めている州では、この減少は、州のメディケイド償還率が極めて低く、中絶を提供する施設の費用を十分にカバーできない可能性があることで説明できるかもしれません27,28 中絶患者の75％が低所得で暮らし、メディケイドに頼っているため、メディケイドを受け入れると施設にとって財政的な課題が生じます。中絶クリニックの保険受け入れ方針を調査したある研究では、医療提供者はメディケイドの受け入れを中止しなければならなかったと報告しています。24 他の研究では、診療報酬が低すぎる場合、いくつかの施設は営業を続けることができないことがわかった。27,28 施設の管理コストが増加すると、施設は低い保険償還率で生き残ることは難しくなる。保険プランがその償還率を評価し、中絶医療を提供するための実際のコストに見合った金額を医療提供者に支払うことは非常に重要です。
ここでもまた、中絶患者の大半が低所得者であることを考えると、メディケイドが適用されない州の施設が、民間保険を持っていてそれを利用することを選ぶ患者のごく一部に対して民間保険に請求する管理請求システムを開発することは現実的ではない可能性があります。さらに、施設は、民間保険を受け入れる際の最大の困難は、保険者が患者が受けた中絶ケアに対して実際に支払うかどうかを判断することであると報告している24。このように、施設、特に中絶ケアを専門とする施設が民間保険を受け入れる際には、複数の障壁が存在することになる。
私たちのデータの最も新しい年である2020年では、費用の中央値は、薬による中絶が560ドル、第1期の手続き的中絶が575ドル、第2期の中絶が895ドルであった。これらの価格は、以前に報告された2014年と2017年の全国推定値よりも高かった19,30 連邦準備制度理事会によると、2019年に米国の成人の76％だけが、当座預金や普通預金口座のお金だけを使って400ドルの緊急費用を賄うことができ、4分の1の人々が現在の中央値であらゆる種類の中絶の費用を支払う余裕がないことを意味しています31。特に、全国的に中絶患者の4分の3が貧困層または低所得者であり、大多数が1人以上の子どもを持つことを考えると、患者にとって、こうした自己負担の料金はかなりの出費となります9。さらに、患者はほとんど常に、旅行、育児、仕事の休業など中絶自体の支払い以外の追加費用を負担しています。以前の調査では、ほとんどの患者が交通費（平均44ドル）という形で付随的な費用を負担しており、少数派ですが、賃金の損失（平均198ドル）、育児費用（平均57ドル）、その他の旅行関連費用（平均140ドル）も報告しています11。
中絶治療にかかる費用が増え続けていることを考えると、ハイド規制を解除して連邦政府のメディケイドによる中絶治療を復活させるか、「健康保険における中絶保険への平等なアクセス（EACH）法」などの連邦法を可決すれば、住む州にかかわらず低所得者にとっては中絶治療へのこのしばしば乗り越えられない障壁を取り除くことができるだろう。さらに、中絶医療サービスが持続可能であるように、償還率が妥当であることを保証する努力も必要である。これまでの研究では、経済的に恵まれない人々が中絶医療に対する金銭的な障害や政策的な障害を報告する可能性が最も高いことが示されています32。さらに、中絶に対するメディケイドの適用を認めていない州に住んでいることが、中絶希望期間の延長と関連していることが研究で明らかになりました15。最も最近では、コビット19の流行とその後の経済状況の悪化が、中絶医療に対する自己負担の危険性をさらに強調しています。アメリカでは、パンデミックの際に多くの人が雇用者ベースの保険を失いました1,33。そのため、無保険であってもメディケイドの対象となった場合でも、さらに多くの人が中絶医療の費用を自己負担しなければならなくなりました。
特に黒人とヒスパニック系の人々は、メディケイドプログラムによる保険加入者が偏っているため、ハイド規制の影響を最も受けている。2019年、非ヒスパニック系黒人女性の出産の65％、ヒスパニック系女性の出産の59％、非ヒスパニック系白人女性の29％はメディケイドが支払元となっている34。 ハイド規制は、経済的資源を持つ人々に安価な中絶を制限し、その廃止は人種と経済の正義にとって極めて重要である35。
中絶医療が制限されるとき、医療を受けるのに最も苦労するのは黒人やヒスパニックの人々であることは歴史が示している。1973年にロー対ウェイド裁判の判決が出て、中絶が全米で合法となる以前は、いくつかの州の中流階級の白人女性は、合法的な中絶を確保するか、国外に出ることができたのです。また、訓練を受けた医師を説得して、密かに中絶をさせることも可能でした。黒人女性の中には訓練を受けた医師や助産婦を利用できる人もいましたが、貧しい黒人女性には安全で合法的な選択肢は少なかったのです。1960年代のニューヨークでは、違法な中絶による死亡の80％が、黒人やプエルトリコの女性であった36。保険利用の制限の存在は、経済的・人種的な医療格差を永続させる。
結論
患者が中絶のために実際に支払わなければならない金額についての理解を深めることは、中絶に対する経済的障壁を減らし、公共および民間の保険適用政策がデータに基づいたものであることを保証するための重要な第一歩となります。本研究は、2017年から20年の期間、3種類の中絶の全国的な自己負担金の傾向を地域別に報告する。また、4年間の観測期間中に、あらゆる保険を受け入れる施設の割合が減少していることがわかりました。この傾向が続くのを防ぐには、実際の施設コストを反映するように公的および民間保険の診療報酬率を引き上げる必要があります。そのためには、診療報酬を十分に高くして、保険診療を積極的に受け入れるようにすることが重要である。さらに、より多くの州で中絶の公的保険適用を拡大することは、公的資金を最も経済的に弱い人々に向け、経済的負担を軽減し、中絶医療へのアクセスを増加させる役割を果たすことができるだろう。
