2023年4月28日FIAPAC(国際中絶・避妊専門家連盟)の学習会の資料
Early and very early medical abortion
仮訳します。
Very early medical abortion (VEMA）とは妊娠32日未満（次の月経予定日より前）、HCGレベル1500 Ul/l、超音波で胎嚢が確認できない時点での薬による中絶を指す。
中絶サービスへの迅速なアクセス＋法的な待機期間の義務付けなし（例：フランス）
- 妊娠の場所が不明なため、医療従事者が薬による中絶を拒否する : 子宮外妊娠（EP）の恐れ
- 女性にとってネガティブな結果 +++ ：
- 何度も通院および/またはHCG検査および/または超音波検査⇒コスト、機密性
- 女性がすぐに中絶を受ける権利を否定する⇒「医学的理由による待機期間」の導入
1) 異所性妊娠は例外的な出来事
- 一般人口における子宮外妊娠率は、妊娠1000件あたり約20件である。
- しかし、中絶を希望する女性を対象とした研究における子宮外妊娠率は一貫して低くなっている。
- 妊娠6週未満の米国人女性における外科的中絶の研究では、子宮外妊娠率は妊娠1000件あたり5.9件であった。
- 発表された薬による中絶患者に関する最大の研究は、妊娠49日以下の妊娠をした16,369人の女性を対象とし、そのうち21人は子宮外妊娠のため分析から除外され、子宮外妊娠率は妊娠1000件あたり1.3件となった。
Edwards J, Creinin MD. Surgical abortion for gestations of less than 6 weeks. Curr Probl Obstet Gynecol Fertil 1997;20:11– 9
Ulmann A, Silvestre L, Chemama L, Rezvani Y, Renault M, Aguillaume CJ, et al. Medical termination of early pregnancy with mifepristone (RU 486) followed by a prostaglandin analogue. Study in 16,369 women. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:278–83
薬による中絶後の重大な有害事象と転帰について
Kelly Cleland, MPA, MPH, Mitchell D. Creinin, MD, Deborah Nucuiola, MD, Munisine Nshom, MPH, and James Trussell, PhD
- 家族計画ヘルスセンター（Planned Parenthood Health Centers
- 2009 - 2010年
- 63日目までの薬による中絶
- 抗菌薬
- 233 805件の 薬による中絶
- 未診断の子宮外妊娠：10万人あたり7人、死亡1名 ( 死亡率 0.4/100 000 )
2) MAでは、EPのスクリーニングや超音波検査の義務化は推奨されていない
- すべての妊婦、特に出産を希望する女性に対して推奨されるEPのスクリーニング方法はない
- 超音波検査が中絶手術の安全性や有効性を向上させるという直接的な証拠はない。
- 中絶前に定期的に超音波検査を行う場合と行わない場合の中絶の結果を比較する無作為化対照試験は実施されていない
- 子宮外妊娠が存在する患者に対して、ミフェプリストンを使用して妊娠を終了させることが有害であることを示唆する徴候はない。
- 超音波検査では、妊娠が子宮内にあると誤認され、子宮外妊娠の診断ができないことがある。
3) 初期の薬による中絶は、初期の子宮外妊娠を診断するための最良の方法である ！
- 臨床事象は異なる
- HCGの進化の曲線は、EPと妊娠排出に成功した薬による中絶とでは全く異なる
- EPの場合のメリット：内科的管理、手術を避けることができる保守的な治療法
推奨事項 公開された研究オーストラリア・ニュージーランド王立産科婦人科医会（Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists）
ミフェプリストンの医学的な妊娠終了のための使用について
正確な妊娠判定は、最適な治療法とレジメンを選択するために不可欠である。
妊娠を確認し、子宮外妊娠を除外するために、妊娠中絶の前に超音波検査が必須である。
英国王立産婦人科医協会（RCOG）
"人工妊娠中絶を希望する女性へのケア"
超音波スキャン
B 6.11 中絶前の定期的な超音波検査の使用は不必要である。
米国産科婦人科学会・家族計画学会
クリニカルガイドライン
第1期中絶の医学的管理について
7.5 治療前の中絶の医学的管理において、超音波検査は有用か？
早期中絶を希望する女性の集団における子宮外妊娠はまれだが、重大な医学的危険因子や既往歴（すなわち、片側の痛みや膣出血）がある女性は、治療前の超音波検査を受けるべきである。
カナダ産科婦人科学会
妊娠部位が不明な場合の医学的中絶について
- EPの危険因子や臨床的特徴があり、子宮内妊娠嚢が描出されない場合は、βhCGの値にかかわらず、MA前にEPを除外するためにさらなる調査が必要である。
- 血清βhCG値が2000IU/Lを超え、超音波検査で子宮内妊娠嚢が描出されない場合、危険因子や症状にかかわらず、MA前にさらなる調査が必要である。
- 危険因子・臨床症状がなく、妊娠嚢がない場合、βhCGが≦2000IU/Lであれば、MAに進むことが妥当である＞ただし、女性にはEPのリスクや症状、緊急時の相談先について説明することが望ましい。7日以内のβhCGのフォローアップが必要である。MISO後24時間で50％、MIFE後7日で80％の減少が期待されるが、そうでなければEPは除外されるべきである。
- PUL（妊娠箇所不明）の女性におけるMAに関する発表されたエビデンスは最小限である（800mcgのミソプロストールを膣または頬に投与した2つの小さな研究）。
- 両試験とも血清HCGの追跡調査を行い、最初の追跡調査時までに50％の減少があれば、継続的な妊娠またはEPを除外できると考えた。
- これらの研究において、すべてのEpsが検出された
- 成功率は91％～93
Goldstone P, Michelson J, Williamson E. Effectiveness of early medical abortion using low-dose mifepristone and buccal misoprostol in women with no defined intrauterine gestational sac. Contraception 2013;87:855-8.
Schaff EA, Fielding SI., Eisinger S, Stadalius L. Mifepristone and misoprostol for earlhy abortion when no gestational sac is present. Contraception 2001;63:251-4.
ミフェプリストンとミソプロストールを用いた薬による中絶の63日までの有効性と安全性
Mary Gatter, Kelly Cleland, Deborah L Nucatola
妊娠年齢(日)22～28歳： 成功 539(97.3%), 不成功 15(2.7%), OR0.72, 95%CI:0.41-1.25
月経予定日前の低用量ミフェプリストンとミソプロストール併用による意図しない妊娠予防の可能性と有効性
Cui-Lan Li, Dun-Jin Chen, Yi-Fan Deng, Li-Ping Song, Xue-Tang Mo, and Kai-Jie Liu表II 全過程を終了した参加者の転帰（N2=650)
特徴・結果 妊娠中(N=138) 非妊娠(N=512)
β-HCG(mIU/ml) 107.4±29.8(10.8-624.7)
妊娠の結果
完全な中絶 98.6%(136/138)
妊娠継続中 1.5%(2/138)
代替案
- メトトレキサートは、EPの治療だけでなく、MAにも使用することができる
- 超音波検査で妊娠嚢がなく、EPのエビデンスがない女性には、このレジメンで両方を管理できるため、提案するプロバイダーもいる
- 妊娠超初期には、早期の外科的中絶も有効な選択肢である。絨毛組織が得られるかもしれないので、EPを除外することができる
つまり実際には...
子宮外妊娠の危険因子を評価する
- 子宮外妊娠の経験がある人
- 卵管形成術の既往
- M.A.P.後の妊娠
- 卵管結紮
- 子宮内避妊具
- PIDの既往
- 痛み
- 出血
緊急受診が必要な症状について女性に伝える
- 薬による中絶でも痛みや出血は存在するが、EPでも痛みの特性は一般的に同じではない
- 内出血の症状について
- めまい、意識消失、突然の疲労感
- 頻脈
- 息苦しさ
- 頭痛
- 渇き
HCG値測定による早期フォローアップ
- ミフェプリストン後7日目またはそれ以前
- 7日目には80%のHCGの減少が予想される（4日目には50%？）
- 初日にHCGを測定する必要がある
- それ以外の場合、EPは除外されるべきである
結論
- 超早期または超早期の薬による中絶は、以下のような場合に安全に提供できる：
⇒中絶の危険因子が取り除かれている
⇒複雑なEPのリスクに関する明確な情報を提供する
⇒フォローアップで失われるリスクのある女性を除外する
⇒7日目にHCG判定による早期フォローアップを実施
持ち帰るべきメッセージ
適切な採用審査と処置の監督があれば、子宮外妊娠の懸念は、超早期の薬による中絶の障害にならないはずである。
