Guttmacher-Lancet Commission on Sexual and Reproductive Health and Rights
Section 1: Defining sexual and reproductive health and rights
第1節 性的および生殖的な健康と権利の定義
進化する国際的なコンセンサス
世界の保健と人権のコミュニティは、SRHRを定義し推進するために何十年も取り組んできましたが、前進と後退の両方に遭遇しています。リプロダクティブ・ヘルスを定義し、リプロダクティブ・ヘルス・ケアの要素、すなわち家族計画、妊産婦の健康管理、法律に反しない安全な中絶、性とリプロダクティブ・ヘルスに関する教育、不妊、生殖器感染症、HIV/エイズを含む性感染症の予防と適切な治療を列挙したものです。ICPDは、リプロダクティブ・ライツを「すべての夫婦および個人が、子どもの数、間隔、時期について自由かつ責任を持って決定し、そのための情報と手段を持つ基本的権利」の上に成り立っていると説明しました。また、ICPDは性的健康を「生命と個人的関係の強化」を含むと定義しましたが、性的権利という言葉は使いませんでした。
ICPDは、リプロダクティブ・ライツを、すでに国際法で保護されている人権と関連付けることで、新たな境地を開拓しました（パネル1）7。また、家族計画プログラムの主な焦点を、出生率の低下と人口増加の抑制から、女性のエンパワーメントと出産に関する個人の選択の促進へと移したことも評価されています8。この転換に大きな役割を果たしたのが、リプロダクティブヘルスと権利のコミュニティ、特に女性の権利活動家とNGOでした。彼らは、人口と開発政策がジェンダー平等と女性のエンパワーメントを促進し、家族計画は包括的なリプロダクティブ・ヘルスケアの一部であるべきだと主張しました。
ICPDの1年後、中国の北京で開催された第4回世界女性会議（1995年9月4日～15日）10では、ICPDの合意を再確認し、女性の人権を「強制、差別、暴力のない、自分の性に関わる事柄を自由に、責任を持って管理し決定する権利」を含むと定義しました。また、北京文書は、「性的関係及び生殖に関する事項における女性と男性の平等な関係は、人格の完全性の完全な尊重を含め、性的行動及びその結果に対する相互尊重、同意及び責任の共有を必要とする」10と断言している。
しかし、これらの国連会議とその後の国連会議では、SRHRのいくつかの要素についてコンセンサスを得ることが困難であった。例えば、中絶については、1994年のカイロで行われた長時間に及ぶ大々的な討論1が、「中絶が法律に反していない場合」、中絶を安全に行うことを求める文言で妥協に終わった。北京協定では、中絶を犯罪とする法律を見直すよう各国に呼びかける文言が追加された。性的権利もまた、困難な要素でした。さまざまな世界会議や地域会議において、一部の政府は、合意文書に性的権利という用語を含めることに抵抗してきました。様々なグローバルな地域会議において、一部の政府は合意文書に性的権利という言葉を入れることに抵抗があった。その理由は、女性と少女の身体的自律の権利、青年が性行為について自主的に決定する権利、多様な性的指向とジェンダー・アイデンティティの受容を支持する意思がなかったからである11。
2000年、2015年までに世界の貧困を削減するという国連の計画であるミレニアム開発目標（MDGs）の作成者は、これを含めるとミレニアム宣言12 の採択が危うくなるという懸念から、性と生殖に関する健康を完全に除外した。リプロダクティブ・ヘルスへの普遍的なアクセスを求める目標をMDGsに追加するという世界的な合意を得るまでに7年を要しました13。
2015年にすべての国連加盟国によって採択された国連の現在の開発アジェンダ「Transforming Our World: the 2030 Agenda for Sustainable Development」3は、性的権利に関する言及はまだ除外されているものの、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスとリプロダクティブ・ライツを含んでいます。このアジェンダの17の持続可能な開発目標（SDGs）には、2030年までに達成すべき169のターゲットが含まれており、そのうちの1つは、「性と生殖に関する健康と生殖に関する権利への普遍的アクセス」を求めています。
健康とリプロダクティブ・ライツ（性と生殖に関する権利）への普遍的なアクセス」をカイロ協定と北京協定に従って求めています。この文言は、これらの文書で表明された原則や公約を受け入れる一方で、それを超えるための各国のコンセンサスが得られていないことを意味しています。
2013年以降、各国はさまざまな地域合意協定において、より広範囲に及ぶコミットメントを行っています。範囲やアプローチは大きく異なりますが、アフリカ（マプト行動計画、2016-30）14、ラテンアメリカ・カリブ海（モンテビデオ・コンセンサス）2、アジア15、ヨーロッパ・中央アジア16の地域合意文書では、「性と生殖に関する健康と権利」という広い用語が使われ、幅広い問題に関してより進歩した表現が含まれています。例えば、「安全な中絶のケア」をSRHRの構成要素として挙げ、「国内法および政策の最大限の範囲において安全な中絶へのアクセスを確保する」ことを各国に求めている14。また、社会正義に貢献するためにSRHRを推進、保護、保証する； 2、青少年、未婚の人々、施設で暮らす人々、移民、亡命希望者、HIVとともに生きる人々、障害者、レズビアン、ゲイ、バイセクシャル、トランスジェンダー、クィア、インターセックスの人々（LGBTQI）など、アクセスできない人々のための専用サービスを組織している。 16
性と生殖に関する健康と権利の統合的な定義の作成
過去20～25年の間に、SRHRをめぐる言葉は大きく進化してきた。SRHRコミュニティは、SRHRの各要素が他の要素と関連しており、SRHRの充足が性的・生殖的健康の達成に不可欠であることを広く認識している。
性的・生殖的健康を達成するためには、SRHRの充足が不可欠であることをSRHRコミュニティは広く認識しています。SRHRの構成要素（パネル2）は、国連や地域で取り決められた様々な文書や、セクシャルヘルスのための運用フレームワーク（2017年発表）を含むWHOの技術出版物から引用して提示する17,18。
合意、1,2,10,14-16 WHOの出版物、17,18、国際人権条約と原則27に基づき、本報告書の残りの部分の基礎として、SRHRの包括的で統合された定義を提示します（パネル3）。この定義はすべての人に適用されるが、生物学的要因や社会的に定義された性別役割によって差別されているため、問題は女性にとって特に関連性が高い。SRHRの定義は、すべての人の性と生殖に関する健康ニーズに対応するために必要なサービスや介入に関する新たなコンセンサスを反映しています。さらに、暴力、スティグマ、身体の自律性など、個人の心理的、感情的、社会的ウェルビーイングに深く影響する問題を取り上げ、これまで無視されてきた集団のニーズと権利も取り上げています。そのため、SRHRのあらゆる側面に効果的かつ公平に対処する政策、サービス、プログラムを設計する際に、政府、国連機関、市民社会、その他を導く普遍的な枠組みを提供する。
この定義が世界的に、また各国内で採用され、実施されることは、社会的、経済的、政治的に広範な影響を及ぼすであろう29。それは、個人がその権利を要求し、市民社会が個人のために擁護し、政府がそれらの権利を尊重し、保護し、履行することによって決まる。プログラムには、すべての子どもと青少年に、包括的でエビデ ンスに基づく、年齢に応じたセクシュアリティ教育を提供すること、 パネル3に挙げた権利を満たすヘルスケアの基準を策定し監視する こと、あらゆる種類の性と生殖に関する保健サービスへのアクセスを確保 することが含まれる。
リプロダクティブ・ヘルス・サービスへのアクセスを確保することです。これらの目的を達成するためには、保健医療従事者が必要なものを提供するための手段とスキルを確保するために、保健医療システムの根本的な変更が必要になる可能性があります。さらに、教育、水と衛生、食料と栄養、法律と司法制度など、SRHRの根本的な決定要因に取り組むために、保健以外の分野でも行動が必要とされるでしょう5。
SDGs3は、政府がその進捗を監視するための共通のターゲットと指標のセットを提供します。選択されたベンチマークは、SRHRのいくつかの側面に明確に言及していますが、人々のSRHRニーズの全範囲に対応するには至っていません。SRHRに最も密接に関連するSDGsのターゲットは、ゴール3（健康）、ゴール4（教育）、ゴール5（ジェンダー平等：表1）に該当する。ターゲットは、私たちの定義におけるSRHRの8つの主要な構成要素を明示的に述べているか、またはリンクしており、それぞれについて本レポートで説明します。平和で包摂的な社会を促進する目標16は、より大きなジェンダー平等の達成とジェンダーに基づく暴力への対処を意味しています30。
安全な中絶の項を仮訳します。
安全な中絶
世界中で、意図しない妊娠や望まない妊娠は、女性やカップルが直面する共通の課題です。妊娠を継続すると女性の健康が損なわれる、胎児に異常がある、あるいは妊娠後に女性の状況が変化するなどの理由で、希望する妊娠のごく一部も中絶に至ります142。ほとんどの発展途上国では、中絶に関する法律が制限されているため、発展途上地域での中絶は、先進地域よりもはるかに違法かつ安全でない可能性が高い。
世界の人工妊娠中絶の発生率
世界の中絶発生率を推定するために新しい統計的アプローチを導入した最近の研究143では、2010-14年に年間5600万件の人工妊娠中絶が行われたと推定され、これは15-44歳の女性1000人につき35件の年間中絶率に相当する（表4）。中絶率と中絶に至る意図しない妊娠の割合は、避妊に対するアンメットニーズのレベルや、女性やカップルが小さな家族を持つことへのモチベーションの強さなど、多くの要因によって影響を受ける可能性があります。中絶率は地域によって大きく異なるが、中絶が発生しない国や小地域はない。さらに、所得水準や中絶の法的地位によって分類された国のグループ間で、中絶率は大きく変化していない（それぞれ基準グループの低所得、全面禁止または救命のためにのみ許可されているとの比較）。25年前、中絶率は世界の北の方が南の方よりも高かった。143 しかし、避妊具の使用が広まったため、先進地域では中絶率が低下している。しかし、避妊具の普及に伴い、先進国での中絶率は低下し、現在では、小家族への欲求が高まっているにもかかわらず、避妊具へのアクセスが悪く、使用率が低い発展途上国での中絶率が高くなっています。
安全でない人工妊娠中絶の定義と推定値
中絶は、内科的なガイドラインに従って行われれば、非常に安全な処置です。145、146、147 逆に、安全でない中絶、つまり資格のない提供者によるもの、時代遅れで有害な方法、またはその両方を用いたものは、女性の健康に深刻な脅威をもたらす。
中絶を行う女性の健康を確保するためには、医学的に安全な処置以上のものが必要である。全体的に見れば、女性が犯罪や法的制裁を受けることなく中絶を行うことができ、家族や地域社会に中絶の事実を知られ、ストレスや孤立を招くような汚名を着せられるリスクがない場合にのみ、中絶が安全であると考えることができます。中絶の安全性は段階的に存在し、安全でない中絶の発生率に関する研究は、安全性の非医学的中絶と医学的中絶の両方の側面を十分に考慮するべきだと主張する人もいる148, 149 しかし、これらの側面をすべて考慮した安全性の複数のカテゴリーに従って中絶を分類するには証拠があまりにも少ない。
中絶の安全性に関する最近の推定は、安全とみなされる中絶の割合が、安全な中絶方法が利用可能で、女性がそれを買う余裕があり、女性が安全な中絶サービスを探して利用する力を与えられている程度を関数とするモデルに基づいている150。この基準では、2010～14年に発生した中絶の推定45％（2500万件）は安全でなく、これらの中絶はさらに安全性が低いか低いかに分類されることになった。31％の中絶は安全性が低いと分類され、訓練を受けた提供者が時代遅れの中絶方法（例えば鋭利な掻爬）を用いて中絶を行ったか、安全な方法（例えばミソプロストール）を用いたが、正確な情報や訓練を受けた提供者からのバックアップを受けられずに中絶が行われたことを示しています。また、14％の中絶は、訓練を受けていない人が有害物質の摂取や異物の挿入といった危険で侵襲的な方法を用いて行ったもので、安全性が低いと判断されています。開発途上地域では、先進国の13％に対し、50％が安全でない中絶である（先進国の安全でない中絶は、主に東ヨーロッパに集中しており、その多くは、WHOが推奨しない方法である掻爬法151）。アフリカ西部では85％が安全でない中絶であり、アフリカ中部では88％が安全でない中絶と分類される。
安全でない人工妊娠中絶による合併症と死亡率
母体死亡のうち、人工妊娠中絶、流産、子宮外妊娠が原因である割合の最近の推定値は、8％152から11％153の間です。したがって、症例致死率（CFR、10万件の中絶あたりの中絶関連死亡数）は、中絶の安全性を地域間で長期的に比較するためのより適切な指標である。前述した中絶死亡率の推定範囲に基づくと、CFRは10万回の中絶につき42～63人の女性が死亡している。 143, 154 世界的に見ると、1990～94年と2010～14年の間に約42％低下し、CFRの108から63になった。しかし、安全でない中絶による非致死的な合併症は、死亡よりもはるかに多く見られる。これらの合併症は、不完全な中絶（ほとんどの合併症を占める）から、敗血症や生殖器官の外傷など非常に深刻な症状を伴う少数の割合まで、重症度が様々です。2012年には、開発途上地域の推定600～900万人の女性が、安全でない人工妊娠中絶による合併症の治療を求めています155。
中絶をより安全なものにするのに役立った傾向
安全でない人工妊娠中絶の発生率が、世界的に、またそれぞれの世界地域で、時間とともにどのように変化してきたかについての実証的証拠は乏しい。中絶の割合が、より侵襲的で安全性の低い方法ではなく、医薬品を使用して行われるようになっていること、いくつかの国で中絶法が自由化され、安全で合法な中絶サービスの提供への道が開かれたこと、医師の数が少ない一部の国では、中級プロバイダーが薬による中絶を行うことを認められ、安全に中絶するための訓練を受けており、女性がサービスを受けられるようになってきていることなどが理由です 156。
低資源環境では、内科的中絶（医薬品を使用した非外科的中絶）は、訓練を受けていない開業医や女性自身が伝統的に使用してきた危険で安全でない方法の多くよりも、重度の合併症を引き起こすリスクが低くなります150。最適には、ミフェプリストンはミソプロストールと組み合わせて使用し、この併用法は非常に有効で安全ですが、ミフェプリストンはコストがかかり、法律で強く制限されている場所では一般的に利用できません。このような環境では、特に1990年代後半からミソプロストール単独での使用が増加しており、中絶を誘発するのに75～90％の効果があり、侵襲的でないため、おそらく中絶の安全性の向上に繋がっています151。ミソプロストール単独による中絶後に経験する最も多い問題は出血の延長と不完全な中絶で、比較的軽い合併症ですが、薬の最適ではないレジメンや用量が使われたときに発生しやすくなっています151、 157 内科的中絶の効果に関する2つのシステマティックレビュー158, 159では、ラテンアメリカとカリブ海諸国における中絶のためのミソプロストールの使用拡大が、中絶合併症の発生率と重症度を下げることにつながったと結論付けています。
法律の自由化だけでは、安全で合法的な中絶サービスへのアクセスを拡大するために、1994年から2014年の間に30カ国以上（多くは発展途上国）が法律を改正した160。法律の改正に続いて、訓練を受けた提供者層の構築、安全で機密性の高いケアの提供の確保、そうしたケアを受ける権利に関する女性の意識の向上への投資が必要だが、これらすべてに何年もかかることがある161。1971年の法改正で幅広い基準で中絶が認められたインドでは、2015年までにほとんどの中絶が法的要件を満たしていなかった。しかし、主に非公式の提供者による薬物中絶の普及により、中絶は10数年前よりはるかに安全になっている162、 163 それにもかかわらず、合法的な中絶の根拠が拡大された一部の発展途上国では、中絶がより安全になっている164, 165, 166 おそらく、中絶を合法化することは、多くの女性が自分の行為に対して法的または刑事罰を受けるリスクから生じる被害を免れるため、女性の福利も向上する。
中堅医療従事者のトレーニングは、安全な中絶へのアクセスの拡大に寄与している。WHOの安全な中絶のガイドラインは、妊娠中期の中絶処置、特に薬による中絶は、適切に訓練された医師以外でも安全に提供できることを明らかにしています151。発展途上10カ国からの証拠のレビュー167は、訓練を受けた中級プロバイダーが提供するケアは、しばしば医師が行うものと同等の質であり、中級プロバイダーの訓練が安全な中絶ケアへのアクセスの向上につながることを示します。
安全な中絶への根強い障壁：スティグマと医療提供者の態度
スティグマは、おそらく中絶が女性の幸福に影響を与える最も控えめで広範な手段である。スティグマ（たとえ誰も中絶のことを知らなくても、スティグマを受けるという恐怖を含む）は、孤立感、恥、罪悪感につながり、女性の感情的・心理的ウェルビーイングを損なう可能性があります。中絶にまつわるスティグマは、高所得国でも低所得国でも、また中絶法が自由な国でも制限的な国でも存在する168。
環境によっては、中絶にまつわるスティグマによって、中絶手術を行おうとする医療従事者の数が制限され、それによって女性が安全な中絶にアクセスすることが妨げられることがある。システマティックレビュー169によると、東南アジアとサハラ以南のアフリカのほとんどの国で、そのような証拠がある場合、中絶に対して否定的な態度をとる医療提供者がいることがわかった。また、医療従事者は、中絶を提供することで家族、同僚、地域社会からスティグマを受けた経験があると報告している。
スティグマを避けるためか、中絶に対する自身の考え方のためか、医療従事者の中には、中絶のケアを提供することを拒否する根拠として、良心的拒否を挙げる人もいます。しかし、WHOの安全な中絶に関するガイドラインは、良心的拒否の権利は、合法的な中絶サービスへのアクセスを妨げたり、拒否したり、治療を遅らせたりする権利には及ばないとしています。ガイドラインは、医療提供者は女性を簡単にアクセスできる医療提供者に紹介しなければならないと助言している。しかし、多くの環境では、医療提供者による中絶の実施拒否が蔓延しており、安全な中絶を受ける女性の法的権利を妨げている170。
