Stud Fam Plann. 2016 Dec; 47(4): 341–356. Published online 2016 Nov 17. doi: 10.1111/sifp.12005
PMCID: PMC5434817 PMID: 27859370
How User Fees Influence Contraception in Low and Middle Income Countries: A Systematic Review
Section Editor: Moazzam Ali and Craig L. Lissner
Catherine Korachais, Elodie Macouillard, and Bruno Meessen
要は避妊の価格が上下しても利用率はあまり変わらないという結果が出ているのだが、その「第1の理由」として「避妊具の価格はユーザーによってすでに低いと認識されており、需要の重要な決定要因にはならない」ことが挙げられている。また、「貧困層や若年層が平均的な人口よりも価格に敏感であること」も示されており、日本の高額な避妊が貧困層や若年層に避妊のアンメットニーズを生み出している可能性を検討する必要がある。
一部を仮訳する。
研究の推奨
今回レビューした4つの研究のうち3つは、避妊の需要は利用者に請求される費用に敏感ではないと結論付けている。当初の組み入れ基準には当てはまらなかったが、拡大レビューで取り上げた15件の研究のうちいくつかは、同じ結論に達している。これは、他のヘルスケア商品やサービスに関する標準的な知見と矛盾するため、不可解である（Lagarde and Palmer 2011）。考えられる説明は3つある。1つ目は、避妊具の価格はユーザーによってすでに低いと認識されており、需要の重要な決定要因にはならないということである。これは特に、家計が家族計画にかかる費用を、子どもを育てる費用（あるいは中絶する費用）と比較するという観点から当てはまるかもしれない。後者のコストは、避妊法の使用コストよりもはるかに大きい。2つ目の説明は、記録された数少ない事例が、世界中に存在する多様な状況を代表するものではなかったということである。最後に、選択された研究のいくつかに欠陥があるかもしれない。これは確かに、さらなる研究の必要性を指摘している。
このシステマティックレビューに含まれる4つの研究のうち3つは、特定の避妊法、あるいは避妊薬のブランドの価格弾力性を評価している。公衆衛生の観点からは、この方法は代替効果を考慮していないため、全体像がわからない。集団は通常、様々な避妊法を提供されている。ある避妊法の価格が上昇すると、その避妊法に対する需要は確かに減少するかもしれないが、その結果、別の避妊法の使用が増加する可能性があり、結局、避妊普及率は変わらないかもしれない。したがって、全体的な価格弾力性は、自社方式やブランド価格の弾力性よりも重要な要素である（Matheny 2004）。このような交差弾力性の視点は、今回評価した研究のほとんどに欠けている。
さらに、代替効果を研究する際には、避妊薬には2つのタイプがあることを考慮した研究デザインが必要である。短期的な避妊法（コンドーム、ピル、注射薬）は薬局や商店で売られており、家族計画サービスへ行く必要がない（あるいは頻度が低い）。一方、長期的な避妊法（インプラント、IUD、避妊手術）は、小手術や医療従事者によるフォローアップが必要なため、より侵襲的である。その意味で、他のすべての条件が同じであれば、短期または長期の避妊法を選択する理由は異なる。コンドームは他の種類の避妊具に比べ、衝動的に購入するものかもしれない。また、男性（通常のコンドーム購入者）は女性よりも妊娠予防に価値を置いていないのかもしれない（Lande and Geller 1991）。要するに、長期避妊薬と短期避妊薬を直接比較することは難しいのである。
非金銭的なコストも、特に距離に関連した重要な考慮事項である。潜在的な避妊ユーザーは、避妊具そのものの価格にかかわらず、避妊具を入手するための時間や交通費が高すぎると考え、避妊具を購入しないかもしれない。予想される待ち時間も機会費用として考慮される可能性がある。対象となった4つの研究のうち、いくつかの研究では、貧困層や若年層が平均的な人口よりも価格に敏感であることが示されており、これは予想された結果ではあるが、この問題については深く検討されていない。繰り返しになるが、公衆衛生の観点から、この公平性の問題は調査されるべきであり、介入策を設計する際に考慮されるべきである。より貧しく、より若い集団が価格の変化に敏感であるかどうかを明らかにし、（避妊の余裕がある）より裕福な集団が、助成された避妊薬からより貧しい人々よりも多くの利益を得ることがないようにするために、利益罹患率分析を行うべきである。
我々のレビューでは、弾性推定値の計算方法についても懸念が提起された。需要曲線が動かないこと、そして利用者に提供されるサービスが一定であることである。全額補助の避妊具や家族計画サービスを無料で提供する場合、避妊具に対する利用者の認識に影響を与えないのだろうか？価格は品質と関連しているため、利用者は無料サービスに不信感を抱き、供給者のモチベーションを疑うかもしれない（特に避妊の場合）。これは需要曲線の左側への移動をもたらし、レビューされた研究で報告された明らかな非弾力性を説明することができる。さらなる質的調査では、低価格が製品価値の低さを反映しているのか、あるいは人々を疑心暗鬼にさせるのか、あるいは高価格が高品質な製品を意味するのか、価格は何を意味するのかを検証すべきである。
料金体系を変更した場合に、利用者に提供されるサービスの性質がどのように変化するかという点も、精査に値する仮説である。多くの論文では、補助金や費用回収による供給サイドの効果についての議論が不足している。避妊具への助成にはさまざまな方法があり、インセンティブ構造にさまざまな影響を与える。その結果、提供されるサービスの性質が変わってしまうかもしれない（例えば、スタッフは利用者の待ち時間を増やしたり、診察時間を短くしたり、非公式の料金を請求したりすることで、収入の減少に対応することができる。） このような料金政策の変更は、家族計画サービスや民間の薬局や商店での避妊具の入手可能性にも影響を与える可能性がある。このことは、弾力性計算のもう一つの重要な仮定（「他のすべてが等しい」）が満たされないことを意味する。この分野の研究には、大きな進歩の余地があると断言できる。
これらの疑問はすべて、「避妊への助成は、追求する目標を達成するために最も費用対効果の高い方法なのか」という主要な疑問として残る。避妊サービスや製品への助成の費用対効果は、避妊に関連する他の介入の費用対効果と比較されるべきである（Matheny 2004）。避妊の使用を阻む主な障壁は、知識不足、副作用への懸念、社会的反対であり、価格ではない。プロモーション活動や家族計画サービスの質の向上を目指した活動は、価格補助よりも良い結果をもたらすかもしれない。活動間の相乗効果も研究されるべきである。研究プログラムは幅広く開かれているようだ。
