Science, 8 FEB 20245:55 PM ETBYMEREDITH WADMAN
反中絶派がミフェプリストンは危険だと訴えている。米最高裁は6月にも判決を下す見込み。
仮訳します。
来月、連邦最高裁判所（SCOTUS）は、食品医薬品局（FDA）の権限に重大な影響を及ぼす可能性のある、そして中絶へのアクセスに確実に影響を及ぼすであろう訴訟の口頭弁論を行う。この裁判は、FDAが承認した中絶薬ミフェプリストンの安全性をめぐる論争をめぐるもので、医薬品規制当局の科学的意思決定に異議を唱えた原告団に同意した2つの下級審判決の控訴審である。
今週、『Health Services Research and Managerial Epidemiology』誌がミフェプリストンの安全性に疑問を呈した2つの論文を撤回したことで、この法廷劇は盛り上がった。この2つの論文は、テキサス州の保守的な連邦地裁判事によって引用されたもので、この判事はミフェプリストンのFDA承認停止を最初に言い渡した人物である。同誌を発行するSage Publishing社は、論文の結論を疑わしいもの、あるいは無効なものにする「科学的厳密性の欠如」、「信頼できない」査読プロセス、1人の査読者がこの研究の資金提供者である中絶反対団体シャーロット・ロジャー・インスティテュート（CLI）の関係者であったこと、1人を除く全員が中絶反対団体の関係者であったにもかかわらず著者が利益相反を公表していなかったことを理由に、両研究を撤回したと発表した。(同誌は、著者の多くが同じでありながら、いかなる法的裁定にも引用されなかった第三の中絶関連論文も撤回した)。
著者たちはジャーナルの動きに激しく抗議した。「セイジは信頼でき、重要で、科学的に健全な研究を撤回した。CLIの医療サービス研究者で、3つの論文の筆頭著者であるJames Studnicki氏は、ScienceInsiderに次のように語っている。
そして、医療法の専門家たちは、撤回論文の影響を解析している。ユタ大学の医師であり法学教授でもあるダニエル・アーロンは、「弱いケースをより弱くする」と言う。
アーロンは、今回の最高裁のケースは保守派にとって非常に重要な2つの問題を含んでいる、と付け加える。「内科的中絶反対派も、行政機関に懐疑的な人々も、ミフェプリストンのケースを、女性の健康のために重要な薬へのアクセスを妨げると同時に、FDAを妨害する機会だと考えている。これらの項目はいずれも、現在の最高裁のイデオロギーに沿ったものである。" 以下は、この事件の概要とその意味である。
ミフェプリストンとは何か？
ミフェプリストンは、早期妊娠を終了させるための2剤併用療法の一部として米国で使用されている。妊娠の維持に不可欠なホルモンであるプロゲステロンの働きを阻害することで効果を発揮する。2020年には、米国の人工妊娠中絶の半数以上で使用されていた。
もともとは、ミフェプリストンは医師によって処方・調剤されなければならず、女性の健康状態を評価し、中絶が完了したことを確認するために、医師の経過観察が必要だった。ミフェプリストンの安全性が長年の使用で証明されるにつれ、またCOVID-19の大流行が起こったとき、FDAはこれらの要件を緩和した： 今日、中絶を違法化していない州では、遠隔医療予約で処方箋を入手し、認定薬局に電子的に送信することができる。医師助手やナースプラクティショナーも処方することができ、最終月経から10週間後まで使用することができる。以前は7週間以内に使用しなければならなかった。
誰が、なぜFDAを訴えているのか？
2022年、妊娠中絶に反対する医師や医療団体のグループが、ミフェプリストンの安全性に疑問を呈し、2000年に薬による中絶のために承認されたことは急ぎすぎで不適切であるとして、Alliance for Hippocratic Medicine v. U.S. Food and Drug Administration（ヒポクラティック医学同盟対米国食品医薬品局）という訴訟を起こした。この訴訟はまた、ミフェプリストンを入手しやすくした2016年と2021年のFDAの決定が患者を危険にさらすと主張した。原告らはミフェプリストンを自ら処方しておらず、使用したこともないが、この薬による中絶によって緊急事態が発生し、医療システムが「圧迫」された場合、追加的な作業負荷によって損害を受けるため、原告らには訴える資格があると主張した。2023年4月の意見書で、この訴訟を最初に審理したテキサス連邦地裁のマシュー・カックスマリク判事は、スタドニッキ氏らによる現在撤回されている論文のひとつを引用して同意した。2021年に発表されたこの論文は、メディケイドの記録を分析し、内科的中絶は外科的中絶よりも緊急治療室（ER）受診が多いと結論づけた。また、同じく撤回されたばかりの2022年の論文にも言及し、ミフェプリストン使用後のER受診は流産と誤記されることが多く、中絶を確実に完了させるために入院に至る可能性が外科的中絶よりも高いことを明らかにした。FDAの行為は "個人的な不公平をもたらす可能性が高い"、あるいは "回復不可能な損害 "を引き起こす可能性が高いからである。
2023年8月、第5巡回区控訴裁判所のパネルは連邦地裁の停止処分を取り消し、FDAの当初の承認を回復した。しかし、FDAが2016年と2021年に行ったミフェプリストンへのアクセスを緩和する規制措置は取り消されるべきであるという点では同意した。要するに、FDAの科学的な意思決定が間違っていたのである。連邦最高裁は、この問題について独自の判断を下すまで、ミフェプリストンへのアクセスを変更することを保留した。
原告側が主張したように、ミフェプリストンは安全ではないのか？
何百もの研究や臨床試験がミフェプリストンの安全性を支持している。米国科学・工学・医学アカデミーによる2018年のコンセンサス・レポートでは、内科的中絶は "安全かつ有効 "であるとされている。重篤な有害事象-輸血、大手術、入院、死亡-は、カリフォルニアの大規模研究で11,000人以上の患者の0.31％に発生した。米国産科婦人科学会、米国医師会、その他14の医学会が先月FDAに代わって提出した法廷友好準備書面は、ミフェプリストンが780以上の医学的レビューで論じられ、420以上のランダム化比較試験を含む630以上の発表された臨床試験で使用されていることを指摘している。「これらの研究は一貫して、患者が内科的中絶によって軽度の合併症を経験することは極めて稀であると結論づけている： 「死亡のリスクはほとんど存在しない。
撤回された重要な論文は、全く異なった図式を描いている。8人の科学者と医師の著者のうち7人はCLIで働いているか、CLIに所属しているか、同じような中絶反対の研究に重点を置いている小規模な研究所で働いているか、あるいは米国プロライフ産婦人科医協会で指導的役割を担っている。分析のために、著者らはメディケイドのデータベースを使い、薬による中絶後のER受診と内科的中絶後の受診の違いを分析した。著者らは、1999年から2015年にかけて、何らかの理由でERを受診する確率は、手術による中絶後よりもミフェプリストンによる中絶後の方が22％高く、中絶に関連したERを受診する確率は53％高いことを発見した。
カリフォルニア大学サンフランシスコ校の公衆衛生科学者で、この研究には参加していないUshma Upadhyay氏は言う。彼女は、女性はしばしば出血や子宮収縮でERを訪れるが、それは内科的中絶で予想されることであると指摘する。多くの場合一人で、初めて中絶を経験する女性たちは、ER、特にカリフォルニアの大規模研究と撤回された論文の両方が調査したメディケイド集団に安心を求める。
スタドニツキと彼の共著者たちは、ジャーナル編集者に宛てた長い反論の中で、自分たちの選択を擁護した： 「ER受診は合併症の数だけありうるので、中絶に関連した罹患率の広範な代理指標である。反論はさらに、「3つの論文のいずれにおいても、明確に異議を唱えられたものはなく、無効とされたものもない。......今日に至るまで、Sageはその所見に対して何ら有効な反論も行っておらず、撤回する正当な理由もない。" 「最高裁はわれわれの所見を信頼できる」とスタドニッキは付け加えた。
この訴訟でFDAにとって何が問題なのか？
FDAを支持する準備書面を提出した多数の団体によれば、ほとんどすべてがFDAに懸かっている。FDAが機関として成功したのは、科学的な専門知識によって、関連する知識や経験を持たない裁判官の干渉を受けずに、自由に決定を下すことができたからである、と彼らは主張する。FDAがミフェプリストンの有効性と安全性に関するエビデンスを十分に考慮しなかったため、FDAがミフェプリストンへのアクセス緩和を "恣意的かつ気まぐれ "に行なったとする第5巡回区の見解は、FDAの権限の根幹に疑問を投げかけるものである、と彼らは言う。
例えば、製薬メーカーと製薬投資家は、FDAが2016年と2021年にミフェプリストンの様々な規制を緩和したことによる患者の安全性への「累積効果」を考慮すべきだったという控訴裁判所のパネルの主張に警鐘を鳴らしている。
米国研究製薬工業協会（PMI）は、FDA側の別の準備書面において、「FDAは、提案されたすべての変更の影響を単一の対照研究によって調査するという斬新な要求により、医療提供者、患者、医薬品の技術革新に深刻な損害を与える可能性がある」と主張した。「このような研究は、最低でも非現実的であり、最悪の場合、実施不可能である。
製薬会社の最高経営責任者と投資家が提出した別の準備書面では、このような新しい基準は医薬品開発者に「混乱を引き起こし」、FDAのすべての承認に「影を落とす」と述べている。
第5巡回控訴裁はまた、FDAがミフェプリストンに対する規制を後退させることを正当化するために、独自のFDA有害事象報告システム（FAERS）に一部依拠したことを非難した。要するに、FDAは2016年に、FAERSへの非致死的有害事象の報告義務を削除したため、同時に緩和された他の規制の影響を評価するために、FAERSのデータに頼ることはできないと判断したのである。
業界団体やこの判決に批判的な人々は、この結論には重大な欠陥があり、FDAは将来の規制決定において、しばしば医薬品の問題を早期に警告するFAERSデータを完全に無視せざるを得なくなる可能性があると述べている。
撤回された論文の方法論上の問題は何であったか？
Sageは、連邦地裁の意見書に引用された2つの論文の著者によるデータ分析に「重大な」誤りがあったと広範に述べている。また、2021年の論文では、薬による中絶後のすべてのER入院を1つのY軸に数千のスケールでプロットし、同じグラフ上に中絶に関連するER受診を別のY軸に数百のスケールでプロットしている。「救急外来を受診した患者の大多数が内科的中絶のためである。「基本的な疫学の授業では、このようなことは決してしてはいけないと教えられています」とウパディヤイは言う。反論は、二重軸は "洗練された読者に、すべての......結果変数の経時的変化の程度をより速く視覚化する方法を提供した "と反論した。セージ社は、研究のデザインと方法論に見つかった問題点についての詳細な説明や、同社が発見したという分析における重大な誤りについての説明を避けた。しかし、2021年の論文を最初にジャーナルに知らせたサウス大学の製薬科学者クリス・アドキンス氏は、昨年夏に『News from the States』の記事で詳細な懸念を明らかにしている。
今回の論文撤回が、米連邦法務省の判断に影響を与えることはあるのだろうか？
複数の医学法律専門家によれば、今回の撤回が高等法院に影響を与える可能性は低いという。高等法院は公式には、当事者または事件に関心を持つ外部団体から提出された弁論のみを検討するよう拘束されている。撤回が発表される5日前の1月30日がその期限であったが、同誌は昨年夏、2021年の主要論文に対する懸念の表明を発表していた。ユタ州の弁護士で医療倫理学者でもあるテネイル・ブラウン氏は、たとえ裁判所が撤回を知ったとしても、あるいは知ったとしても、それを考慮する義務はないと付け加える。「Kacsmaryk判事のようにデータを選別することもできるし、データに全く頼らないこともできる。
しかし、ニューヨーク大学グロスマン医学部の生命倫理学者で、この薬の安全性に関するすべての研究を検討したというアーサー・キャプランは、これに同意しない。「ミフェプリストンが女性にとって危険であるという主張の根拠は、すべてこれらの論文にある。ミフェプリストンが女性にとって危険であるという主張の根拠は、これらの論文にあるのです。「もし、これらの論文に誤りがあれば、上層部が審査している論拠は崩れることになる」。
SCOTUSでの口頭弁論は3月26日に予定されており、判決は6月に下される見込みである。
