Induced Abortion
(Interruption of Pregnancy)
By Frances E. Casey , MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical Center
Last full review/revision Feb 2022
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In the US, about half of pregnancies are unintended. About 40% of unintended pregnancies end in induced abortion; 90% of procedures are done during the 1st trimester.In the US, abortion of a previable fetus is regulated by state-specific restrictions (eg, mandatory waiting periods, gestational age restrictions). In countries where abortion is legal, abortion is usually safe and complications are rare. Worldwide, 13% of maternal deaths are secondary to induced abortion, and the overwhelming majority of these deaths occur in countries where abortion is illegal.
Pregnancy should be confirmed before abortion is induced. Often, gestational age is established by ultrasonography, but sometimes history and physical examination can accurately confirm gestational age during the 1st trimester. Further evaluation should be considered if a woman is in the 2nd trimester and has risk factors for complications, eg, low-lying placenta or an anterior placenta plus a history of a uterine scar.
Completion of an induced abortion can be confirmed by directly observing removal of uterine contents or via ultrasonography used during the procedure. If ultrasonography is not used during the procedure, resolution of the pregnancy can be confirmed by measuring quantitative serum beta–human chorionic gonadotropin (beta-hCG) levels before and after the procedure; a decrease of > 50% after 1 week confirms resolution.
Antibiotics effective against reproductive tract infections (including chlamydial infection) should be given to the patient on the day of the abortion. Traditionally, doxycycline is used; 200 mg is given before the procedure. After the procedure, Rho(D) immune globulin is given to women with Rh-negative blood.
First-trimester abortions often require only local anesthesia, but clinicians trained in using anesthesia may offer sedation in addition. For later abortions, deeper sedation is usually required.
Contraception (all forms) can be started immediately after an induced abortion at < 28 weeks gestation.
Methods
Common methods of inducing abortion areInstrumental evacuation of the uterus after cervical dilation
Medication induction (drugs to stimulate uterine contractions)
The method used depends in part on the gestational age. Instrumental evacuation can be used for most pregnancies. Drugs can be used for some pregnancies that are < 11 weeks or > 15 weeks. Medical abortion done before 11 weeks may be done on an outpatieint basis. Patients who undergo medical abortion after 11 weeks should be observed because heavy bleeding is possible.Uterine surgery (hysterotomy or hysterectomy) is a last resort, which is usually avoided and is associated with higher mortality rates . Hysterotomy also results in a uterine scar, which may rupture in subsequent pregnancies.
Instrumental evacuation
Typically at < 14 weeks, dilation and suction curettage (D & C) is used, usually with a large-diameter suction cannula inserted into the uterus.At < 9 weeks, manual vacuum aspiration (MVA) can be used. MVA devices are portable, do not require an electrical source, and are quieter than electrical vacuum aspiration (EVA) devices. MVA may also be used to manage spontaneous abortion during early pregnancy. After 9 weeks, EVA is used; it involves attaching a cannula to an electrical vacuum source.
At 14 to 24 weeks, dilation and evacuation (D & E) is usually used. Forceps are used to dismember and remove the fetus, and a suction cannula is used to aspirate the amniotic fluid, placenta, and fetal debris. D & E requires more skill and requires more training than do other methods of instrumental evacuation.
Often, progressively increasing sizes of tapered dilators are used to dilate the cervix before the procedure. However, depending on gestational age and parity, clinicians may need to use another type of dilator instead of or in addition to tapered dilators to minimize the cervical damage that tapered dilators can cause. Choices include
The prostaglandin E1 analog (misoprostol)
Osmotic dilators such as laminaria (dried seaweed stems)
Misoprostol dilates the cervix by stimulating prostaglandin release. Misoprostol is usually given vaginally or buccally 2 to 4 hours before the procedure.Osmotic dilators can be inserted into the cervix and left for ≥ 4 hours (often overnight if the pregnancy is >18 weeks). Osmotic dilators are usually used at > 16 to 18 weeks.
Medication abortion
Medical induction can be used for pregnancies of < 11 weeks or > 15 weeks. If patients have severe anemia, medical induction at> 15 weeks should be done only in a hospital so that blood transfusion is readily available.In the US, medication abortion accounts for 25% of abortions done at < 10 weeks.
For pregnancies of < 10 weeks, regimens include the progesterone-receptor blocker mifepristone (RU 486) and the prostaglandin E1 analog misoprostol, as follows:
Mifepristone 200 mg orally, followed by misoprostol 800 mcg buccally at 24 to 48 hours (for pregnancies of 9 to 11 weeks, an additional dose of misoprostol 800 mcg buccally is taken 4 hours after the initial misoprostol dose)
Both mifepristone and misoprostol may be self-administered by the patient and do not need to be given at a clinic or hospital.Mifepristone 200 mg and one-dose misoprostol 800 mcg is about 95% effective in pregnancies of 8 to 9 weeks and 87 to 92% effective in pregnancies of > 9 to 11 weeks (1). Effectiveness after 9 weeks of gestation is improved with an additional dose of misoprostol 400 mcg.
Resolution of the pregnancy can be confirmed by one of the following:.
Ultrasound follow-up
Measurement of beta-hCG on the day of administration and 1 week later
A urine pregnancy test 5 weeks after administration
After 15 weeks, medication induction takes place in a clinic or hospital. Pretreatment with mifepristone 200 mg 24 to 48 hours before induction reduces induction times. Prostaglandins are used to induce abortion. Options includeVaginal prostaglandin E2 (dinoprostone) suppositories
Vaginal and buccal misoprostol tablets
IM injections of prostaglandin F2-alpha (dinoprost tromethamine)
The typical dose of misoprostol is 600 to 800 mcg vaginally, followed by 400 mcg buccally every 3 hours for up to 5 doses. Or, two 200-mcg vaginal tablets of misoprostol every 6 hours can be used; abortion occurs within 48 hours in almost 100% of cases.Adverse effects of prostaglandins include nausea, vomiting, diarrhea, hyperthermia, facial flushing, vasovagal symptoms, bronchospasm, and decreased seizure threshold.
Methods reference
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
Complications of Induced Abortion
Complication are rare with legal abortion (serious complications in < 1%; mortality in < 1 in 100,000). Complication rates increase as gestational age increases. Overall complications are higher than those with contraception; however, rates are 14 times lower than those after delivery of a full-term infant, and rates have decreased in the last few decades.Serious early complications include
Perforation of the uterus (0.1%) or, less often, of the intestine or another organ by an instrument
Major hemorrhage (0.06%), which may result from trauma or an atonic uterus
Laceration of the cervix (0.1 to 1%), which are typically superficial tenaculum tears but can be more serious and require repair
General or local anesthesia rarely causes serious complications.The most common delayed complications include
Bleeding and significant infection (0.1 to 2%)
These complications usually occur because placental fragments are retained. If bleeding occurs or infection is suspected, pelvic ultrasonography is done; retained placental fragments may be visible on an ultrasound scan. Mild inflammation is expected, but if infection is moderate or severe, peritonitis or sepsis may occur. Sterility may result from synechiae in the endometrial cavity (Asherman syndrome) or tubal fibrosis due to infection. Forceful dilation of the cervix in more advanced pregnancies may contribute to incompetent cervix. However, induced abortion probably does not increase risks for the fetus or woman during subsequent pregnancies.Psychologic complications do not typically occur but may occur in women who
Had psychologic symptoms before pregnancy
Had significant emotional attachment to the pregnancy
Have limited social support or feel stigmatized by their support system
Key Points
About 40% of unintended pregnancies end in induced abortion.
Common methods for abortion are instrumental evacuation of the uterus after cervical dilation or medication abortion(to induce uterine contractions).
Before doing an abortion, confirm that the woman is pregnant, and if so, determine gestational age based on history and physical examination and/or ultrasonography.
For instrumental evacuation, usually use suction D & C at < 14 weeks gestation and D & E at 14 to 24 weeks, sometimes preceded by cervical dilation using misoprostol or osmotic dilators (eg, laminaria).
For medical induction at < 11 weeks gestation, give mifepristone, followed by misoprostol ; after 15 weeks gestation, pretreat with mifepristone, then give a prostaglandin (eg, dinoprostone vaginally, misoprostol vaginally and buccally, prostaglandin F2-alpha IM, or misoprostol vaginally).
Serious complications (eg, uterine perforation, major bleeding, serious infection) occur in < 1% of abortions.
人工妊娠中絶
（中絶）
執筆者： Laura Sech , MD, University of Southern California Keck School of Medicine;
Penina Segall-Gutierrez , MD, MSc, Keck School of Medicine, University of Southern California;
Emily Silverstein , MD, University of Southern California Keck School of Medicine;
Daniel R. Mishell, Jr. , MD, MSc, Keck School of Medicine, University of Southern California
最終査読/改訂年月 2018年 9月
米国では，州ごとの制限（例，義務的待機期間，在胎期間による制限）があるものの，生存胎児の中絶は合法である。米国では約半数の妊娠が意図しないものである。意図しない妊娠の約40％が人工中絶により終了する；処置の約90％が妊娠第1トリメスターに行われる。
中絶が合法である国では，中絶は通常安全で合併症はまれである。世界的にみると，母体死亡の13％が人工中絶に続発して発生しており，これらの死亡の大部分が中絶が非合法である国で起こっている。
中絶を行う前に妊娠を確定すべきである。しばしば在胎期間は超音波検査により決定されるが，ときに病歴と身体診察により第1トリメスター中の在胎期間を正確に確定できる。女性が第2トリメスターで前置胎盤，または前壁胎盤に加え子宮瘢痕の病歴を認める場合は，ドプラ超音波検査を考慮すべきである。
中絶は手技中に用いられる超音波検査によって子宮内容物の除去を直接観察することで確認できる。手技中に超音波検査を行わない場合は，手技前後に血清β- ヒト絨毛性ゴナドトロピン（β-hCG）を定量測定することで確認できる；1週間後に50％超の減少があれば中絶が確定する。
生殖器の微生物（クラミジアを含む）に対して効果的な抗菌薬を中絶当日に投与すべきである。従来では，ドキシサイクリンを用いる；手技前に200mgを投与する。Rh陰性の女性には，手技後にRh0(D)免疫グロブリンを投与する。
妊娠第1トリメスターの中絶では，しばしば局所麻酔のみでよいが，習熟した医師は鎮静を追加することもある。それ以降の中絶には通常，より深い鎮静が必要である。
28週未満で行われた中絶の直後に，避妊法（全ての様式）を開始できる。
方法
人工中絶の一般的な方法は以下の通りである：器具による経腟的な子宮内容除去術
薬物による誘導（子宮収縮を促進する薬剤）
用いられる方法は，妊娠期間の長さによって異なる部分がある。器具による子宮内容除去術はほとんどのケースで用いることができる。9週未満または15週を超える妊娠の一部には薬物が使用できる。子宮手術（子宮切開術や子宮摘出術）は最後の手段であり，死亡率が高いため通常は避ける。また，子宮切開術により子宮瘢痕が生じ，これが後の妊娠において破裂する可能性がある。
器具による子宮内容除去術
典型的には14週未満では，通常径の大きい吸引カニューレを子宮腔に挿入し，頸管拡張・内膜掻爬（D＆C）が行われる。9週未満では，手動真空吸引法（manual vacuum aspiration：MVA）を用いることができる。この方法では子宮内容を除去するために十分な圧力を発生させる。MVA装置は持ち運び可能で，電源を必要とせず，電動式の真空吸引装置よりも静かである。MVAは妊娠初期の間の自然流産の管理にも用いられることがある。9週以降は，EVAが用いられる；電動式吸引装置にカニューレを接続する。
14～24週では，通常は頸管拡張・内容除去（D&E）を用いる。鉗子を用いて胎児を切断および除去し，吸引カニューレを用いて羊水，胎盤および胎児の残骸を吸引する。D&Eには，器具による他の内容除去法よりも高い技術およびより多くの研修が必要である。
しばしば，手技の前に頸管を拡張するために徐々に径が大きくなる先細の拡張器を使用する。しかしながら，在胎期間と出産回数によっては，先細の拡張器が頸管に与える損傷を最小限にするため，先細の拡張器の代わりに，またはそれに追加して，他のタイプの拡張器の使用が必要になる場合がある。選択肢としては以下のものがある：
プロスタグランジンE1誘導体（ミソプロストール）
ラミナリア桿（乾燥した海藻の茎）のような浸透性拡張器
ミソプロストールはプロスタグランジン放出を促進することで頸管を拡張させる。ミソプロストールは通常手技の2～4時間前に腟内投与または舌下投与する。浸透性拡張器は頸管に挿入し4時間以上（妊娠18週を超えていればしばしば一晩）放置しておくことが可能である。浸透性拡張器は通常16～18週以降で使用する。
患者が妊娠およびさらなる中絶を避けることを望む場合は，子宮内避妊器具（IUD）を中絶直後に挿入することができる。このアプローチにより中絶を繰り返す可能性が低くなる。
薬物による誘導
10週未満または15週を超える妊娠には薬物による誘導が可能である。患者が重度の貧血を有する場合，輸血が容易に行えるよう，薬物による中絶は病院でのみ行うべきである。米国では10週未満の中絶の25％が薬物による誘導である。
10週未満の妊娠におけるレジメンは，いずれも以下のようにプロゲステロン受容体拮抗薬であるミフェプリストン（RU 486）およびプロスタグランジンE1誘導体のミソプロストールを含む：
ミフェプリストン200mg，経口，その後24～48時間にミソプロストール800μgを舌下投与
ミソプロストールは患者が自身で使用するか，医師が投与してもよい。このレジメンは9週までの妊娠中絶では95％効果的であり，10週までの妊娠中絶では92％効果的である。
中絶を確認し，必要に応じて避妊法を提供するためのフォローアップ外来が必要である。
15週以降は，誘導の24～48時間前にミフェプリストン200mgにより前治療を行うことで誘導時間が短縮する。プロスタグランジンを流産の誘発に用いる。選択肢としては以下のものがある：
プロスタグランジンE2（ジノプロストン）腟坐薬
ミソプロストール腟錠または舌下錠
プロスタグランジンF2α（ジノプロストトロメタミン）の筋注
典型的なミソプロストールの用量としては600～800μg腟内投与後，400μgを3時間毎，最大5回までの舌下投与である。または2錠の200μgのミソプロストール腟錠を6時間毎に使用できる；流産はほぼ100％の症例で48時間以内に起こる。プロスタグランジンの有害作用には，悪心，嘔吐，下痢，高体温，顔面紅潮，血管迷走神経症状，気管支攣縮および発作閾値の低下などがある。
合併症
中絶による合併症発生率（重篤な合併症は1％未満；死亡率は100,000件当たり1件未満）は，避妊による合併症発生率よりも高い；しかしながら発生率は満期産児の分娩後の14分の1であり，過去数十年で減少している。合併症発生率は在胎期間が長いほど上昇する。重篤な早期合併症としては以下のものがある：
器具による子宮穿孔（0.1％），また頻度は低いが腸管や他の臓器の穿孔
大出血（0.06％）（外傷や子宮弛緩により生じることがある）
頸管裂傷（0.1～1％）（支持鉤による浅層の裂傷から，まれに瘻孔を伴う頸部および腟の裂傷まで幅がある）
全身麻酔または局所麻酔による，重篤な合併症はまれである。最もよくみられる遅発性合併症としては以下のものがある：
出血と重大な感染（0.1～2％）
これらの合併症は通常，胎盤断片が残留することにより起こる。出血が生じたり感染が疑われる場合は，骨盤内超音波検査を行う；超音波スキャンで胎盤断片の残留がみられることがある。軽度の炎症が予測されるが，感染が中等度または重度である場合には，腹膜炎や敗血症が起こりうる。感染による子宮内膜腔の癒着や卵管線維症から不妊が生じる場合もある。さらに進んだ妊娠においては，頸管の強引な拡張が子宮頸管不全症の一因になることがある。しかしながら，人工中絶により，その後の妊娠時に胎児および妊婦に対するリスクが増大することはおそらくない。心理的合併症は典型的には起こらないが以下の女性ではみられることがある：
妊娠前に精神症状がみられていた場合
妊娠に顕著な情緒的愛着があった場合
社会的サポートが限られている，またはサポートシステムから非難されていると感じている
要点
意図しない妊娠の約40％が人工中絶により終了する。
人工妊娠中絶の一般的な方法は，器具による経腟的な子宮内容除去術または薬物による誘導（子宮収縮の誘発）である。
人工中絶を行う前に，女性が妊娠していることを確かめ，妊娠していれば病歴および身体診察および/または超音波検査により在胎期間を決定する。
器具による内容除去では，14週未満では通常D&C，14～24週ではD&Eを用い，ときにミソプロストールまたは浸透性拡張器（例，ラミナリア桿）を用いてあらかじめ頸管拡張を行う。
薬物による誘導では10週未満ではミフェプリストンを投与し，その後ミソプロストールを投与する；15週以降では，ミフェプリストンで前治療を行った後，プロスタグランジン（例，ジノプロストン腟錠，ミソプロストール腟錠および舌下錠，プロスタグランジンF2α筋注，またはミソプロストール腟錠）を投与する。
重篤な合併症（例，子宮穿孔，大出血，重篤な感染）は中絶の1％未満で起こる。
人工中絶により，その後の妊娠時にリスクが増大することはおそらくない。
