The Lancet, VOLUME 390, ISSUE 10110, P2372-2381, NOVEMBER 25, 2017
Dr Bela Ganatra, MD, et al.
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31794-4
概要
背景
安全でない中絶の世界的な推定値は、1995年、2003年、2008年に作成されています。しかし、安全な中絶のための簡単な方法（薬による中絶など）が利用できるようになったこと、中絶が法的に制限されている状況で正式な医療システムの外でミソプロストールがますます広く使われていること、中絶の安全に影響を与える複数の要因を考慮する必要があることから、中絶の安全を推定するための枠組みや方法の再概念化が必要である。
メソッド
中絶の方法、提供者、環境に関する利用可能なすべての経験的データ、および安全性に影響を与える要因を共変数としてベイズ階層モデルで使用し、安全性のカテゴリーによる中絶の世界、地域、および小地域分布を推定しました。WHOの安全でない中絶の定義とWHOの安全な中絶に関するガイドラインに基づいた3段階の分類を用い、中絶を安全か安全でないかに分類し、さらに安全でない中絶を安全でない、安全でない、の2つのカテゴリーに分類しました。
調査結果
2010年から14年の間に世界中で毎年発生した5570万件の中絶のうち、3600万件（54-9％、90％不確実性区間49-9-59-4）が安全で、1710万件（30-7％、25-5-35-6）がそれほど安全ではなく、800万件（14-4％、11-5-18-1）が最も安全ではないと推測された。したがって、2010年から2014年の間に毎年2510万件（45-1％、40-6-50-1）の中絶が安全でなく、そのうちの2430万件（97％）が途上国での中絶でした。安全でない中絶の割合は、先進国よりも途上国の方が有意に高かった（49-5％ vs 12-5％）。中絶の法的地位でグループ分けした場合、安全でない中絶の割合は、中絶の法律が高度に制限されている国では、制限が緩い国よりも有意に高かった。
解釈
安全な中絶へのアクセスを確保するために、特に発展途上国において、より一層の努力が必要である。実証的なデータが少ないことが、これらの知見の限界である。将来の推定値を改善するためには、保健サービスに関する国内データの改善と、これらのギャップに対処するための革新的な研究が必要である。
ディスカッション
結果として、先進国と発展途上国の間で、中絶の安全性に格差があることがわかりました。2010年から14年にかけて、先進国ではほぼすべての中絶が安全であったが、特に東ヨーロッパでは、鋭い掻爬などの時代遅れの医療行為が残っているためか、安全性の低い中絶も少なからず見られた。東ヨーロッパでは、アジアの多くの地域と同様に、エビデンスに基づく国家基準やガイドラインの策定、医療従事者のトレーニングによって、中絶医療の安全性と質を大幅に改善することができます。
安全な中絶の割合が最も高い小地域（北ヨーロッパと北アメリカ）は、中絶の発生率も最も低いことが示された。この2つの小地域のほとんどの国は、中絶に関する法律が緩やかで、避妊具の使用率が高く、経済発展が著しく、男女平等のレベルが高く、医療インフラが発達しており、このような状況では、低い中絶発生率と高い安全性を両立することが可能であることを示唆しています。
東アジアは先進地域と同様であったが、中南部アジアでは2件に1件以下、アフリカでは4件に1件が安全であった。アフリカでは、ほとんどの中絶が安全性に問題があるとされ、訓練を受けていない人による危険な侵襲的方法の使用が一般的であることが示唆された。症例致死率の推定値は、複数の異なる推定値や様々な期間の情報を用いて算出されているため、慎重に解釈する必要がありますが、今回の結果から、最も安全でない中絶の割合が高い小地域では、症例致死率も最も高いことが示されました。この結果は、安全性の低い中絶から生じるより深刻な合併症と、合併症が発生した際に治療するための医療インフラが貧弱であることに起因しているのかもしれません。法律、政策、医療システムの障壁、医療従事者の不足、医療提供者の態度、ジェンダー不平等、中絶のスティグマに取り組む多面的な介入が必要である。
ラテンアメリカでは、安全な中絶は4回に1回程度であったが、ほとんどの安全でない中絶は、この地域における危険な方法の使用から正式な医療システム外でのミソプロストールの使用への移行を反映して、より安全でないと分類された19。安全でない中絶の割合が高い地域の方が、最も安全ではない中絶の割合が高い地域より症例致死率が低いことからもわかるように、こうした中絶では危険な方法で行った中絶より、合併症が少ないかもしれない。しかし、これらの地域では、保健システムがよりよく機能しており、合併症が発生したときに治療するためのケアへのアクセスも良好であることがわかります。妊娠初期の薬による中絶の自己管理は、WHOのガイドラインではエビデンスに基づいた選択肢です6。しかし、正式な医療システムの外で、適切な情報や必要に応じて訓練を受けた医療従事者を利用できないことが多いミソプロストールの使用は、ケアの標準ではなく、むしろ安全な選択肢の欠如を表しています。したがって、症例致死率が低いにもかかわらず、これらの中絶は安全性が低いと考えられ、情報、薬、女性への支援へのアクセスに対処する構造的な医療システム介入が必要である。
分析では、安全な中絶と規制の緩い法律との間に正の相関があることが示された。このような法律は、訓練を受けた提供者のための環境を促進し、安全な方法へのアクセスを向上さ せる可能性があります。安全な中絶の割合が最も高かったのは、法律の規制が緩やかな先進国であり、法的根拠と国の全体的な発展の両方が中絶の安全性に関与していることを示唆しています。
2010年から14年以前のデータが乏しいため、このモデルによる傾向分析はできませんでした。理論的な枠組み、使用されたデータ、分析アプローチが異なるため、安全な中絶と安全でない中絶の割合について過去に発表された推定値と比較することはできず、また比較すべきではない。
私たちの知る限り、本研究は、中絶の安全性の測定をWHOの安全でない中絶の定義4と一致させ、安全性の分類をWHOガイドラインの現在の技術基準と関連付けた最初のものである5、6 さらに、3段階の分類により、最も安全でない中絶と他のタイプの安全でない中絶を区別する安全性についてより微妙なグラデーションにすることができました。モデルベースのアプローチを用いることで、中絶が行われる条件に影響を与える複数の要因を体系的に検討し、初めて推定値の不確実性の境界を構築することができた。
この分析には、データの少なさによるいくつかの限界があった。特に、中絶が法的に制限され、スティグマが一般的であると思われる国からのデータが少なかった。中絶に関するデータは、過少報告や誤分類の可能性が高く、中絶が法的に可能な国でも、中絶医療の民営化が進み、投薬による外来診療にシフトしているため、医療システムを通じて収集されたデータの代表性に新たな課題があります20、21、22 結果定義と報告のばらつきによりデータ入力の標準化が困難でした。
また、いくつかの領域を表す共変数に関する体系的で標準化されたデータが存在しなかったため、統計モデルにおいてすべての概念的領域を完全に表現することができなかった。中絶へのアクセスが制限されている国でミソプロストールがどの程度使用されているかという情報は、主に逸話的なもので、製薬業界が収集したミソプロストールの販売データはすべての国で利用できるわけではなく、国内のミソプロストール規制と正規・非正規市場における実際の入手・販売には必ずしも相関がなかった。中絶を求めることと提供することの両方に関連するスティグマは、女性がどこでどのようにケアを受け、誰が喜んでケアを提供するのかに影響を与えるものとして、ますます認識されている7。中絶を求めると訴追される可能性も、女性を安全でない選択肢に導くかもしれない。しかし、共変量として使用するために、このリスクを定量化することはできなかった。さらに、妊娠初期とそれ以降の中絶は、WHOの基準に従って行えば安全ですが、合併症のリスクは妊娠期間が長くなるほど高くなります23。
中絶を提供する法的根拠がある場合、WHOが推奨するモニタリング指標を用いた日常データの収集と標準化された報告への取り組みを強化する必要があります5。
結論として、この分析は、安全でない中絶が開発途上国において依然として大きな問題であり、一部の先進国においてさえ、より安全な中絶に向けた進歩が必要であることを示唆しました。避妊の入手可能性、アクセス可能性、および購入可能性を高める努力は、意図しない妊娠、ひいては中絶の発生を減らすことができますが11、この戦略と安全な中絶へのアクセスを確保する介入を組み合わせることが不可欠です。安全でない中絶をなくし、性と生殖に関する健康への普遍的なアクセスという持続可能な開発目標に対する世界的な約束を果たすためには、両方の戦略が必要である26。
