Healthcare 2021, 9(11), 1486; https://doi.org/10.3390/healthcare9111486
by Simona Zaami, ORCID,Lorenza Driul, Milena Sansone, Elisa Scatena, Karin Louise Andersson, ORCID andEnrico Marinelli ORCID
ART Innovations: Fostering Women’s Psychophysical Health between Bioethics Precepts and Human Rights
仮訳します。
要旨
不妊症は、全世界の生殖年齢にあるカップルの少なくとも15％の生殖機能に影響を及ぼす、非常に関連性の高い世界的な問題である。不妊症の問題の範囲と深刻さは、発展途上国ではさらに広く、その多くは未治療の生殖管感染症（RTI）によるものである。しかし、不妊症は、単に子孫を残せないということにとどまらず、心理的、社会的、倫理的に甚大な影響をもたらす。体外受精（IVF）をはじめとする生殖補助医療（ART）は、徐々に治療の選択肢として広まってきた。結局のところ、不妊症を克服するために生殖補助医療を実施することは、1994年にカイロで開催された国際人口開発会議（ICPD）で打ち出されたリプロダクティブ・ライツ・アジェンダの信条に沿ったものである。それにもかかわらず、このような介入を倫理的に耐えうる形で実施・規制する方法については、依然として懸念が残る。このような技術の絶え間ない発展は、生殖に関連するセクシュアリティの概念や、家族の概念そのものを根底から覆すものである。この軋轢は、生命倫理の持続可能性と執行という点で、危機を引き起こす危険性がある。科学と技術革新が、医療行為における本質的な指針として依存している生命倫理の戒律を追い越すとき、それは必ず起こることなのだ。著者らは、このような介入が生命倫理の基本原則と不可侵の人権にもたらす潜在的なリスクについて、徹底的な評価を前面に押し出した規制と政策決定のアプローチを支持する。
1. はじめに
不妊症は、全世界の生殖年齢にあるカップルの少なくとも15％の生殖の健康を脅かす主要な要因であり、世界的に非常に重要な問題であることは間違いない。本稿で主に取り上げる女性の不妊に関しては、生殖年齢にある女性の9％（米国では約150万人）が不妊であると報告されている[1]。不妊症の問題の範囲と深刻さは、発展途上国ではさらに広く、そのほとんどが未治療の生殖管感染症（RTI）によるものである[2]。女性不妊症は、様々な基礎疾患によってもたらされる可能性があり、子宮、膣、内分泌、子宮頸管、卵管、骨盤腹膜の決定因子に起因すると考えられる。さらに、不妊症のかなりの割合、全体で15～30％もの症例の病因が、いまだに特定されていないことが研究によって示されている[3]。不妊症を単なる機能的制限とみなすのは浅はかである。子孫を残すことができないということは、実際には、問題の本当の範囲について完全に理解するために、十分に検討されるべき、広範囲に及ぶ影響を持っている。社会的、心理的、さらには経済的な影響まで幅広く研究されているのだから。女性の不妊症は、関連する診断とともに、健康全般に深く影響することは間違いない。治療という点で、患者の当面の生殖のニーズに応えるだけでなく、長期的なリスクに関する正確なカウンセリングと、個々に合わせた治療アプローチを提供するために、医療専門家は、不妊のあらゆる特定の原因から生じる、より広範な健康への影響を無視してはならない。著者らは、不妊と健康（身体的であれ精神的であれ）との間に内在する複雑な関係を簡潔に説明し、基本的権利、生命倫理の戒律、法的／規制的アプローチとの間の両立可能なバランスを見出すことに着手した。これこそが、不妊という状態に直面しながらも親になろうと努力する人々にとって、より効果的なセーフガードへの道筋を示す唯一の方法なのかもしれない。
2. 女性不妊の精神的・感情的負担
多くの個人やカップルにとって、不妊は深刻な精神的苦痛を引き起こす人生の危機に等しく、生殖補助医療を受ける患者は精神疾患を併発する危険性がある [4] 。不妊患者は、不安、フラストレーション、絶望感、罪悪感、抑うつ、自尊心の低下、無価値感などのリスクが高い。加えて、夫婦の間でもしばしば配偶者の問題が生じるが、これは一般的に、結果的な治療の決定や結果を下す際のプレッシャーが原因である [5] 。このような障害の有病率は、不妊女性の間でかなり高いようである。研究結果によると、不妊女性の40％が精神医学的診断の基準を満たしている。最も広くみられる診断は、不安障害、大うつ病性障害、ディスチミアである [6] 。不妊に悩む女性では、自殺念慮のリスクが高いことが報告されている（例えば、9.4％の発生率）が、直接的な相関関係はまだ解明されていない [7] 。医療補助下子作り（MAP）法による妊娠の試みが失敗した女性では、さらに高いリスクが報告されていることは驚くにはあたらない [8] 。このようにかなりの割合で精神疾患が併存しているにもかかわらず、精神科の治療に頼る女性が比較的少ない（6.7％という研究結果もある [9]）ことは、非常に憂慮すべきことである。全体として、不妊カップルの心理的・感情的問題の発生率は25～60％と推定されている [10,11] 。このような高いばらつきは、性別、不妊の原因や期間、治療方法など、不妊症に関与する複雑な変数のためである。不妊症のカップルにおけるうつ病と不安症の発生率は、それぞれ妊娠可能なカップルや一般集団よりもかなり高いことが判明している。精神病につながる強迫症状、薬物乱用、摂食障害も不妊症と関連している。女性は男性よりも深刻な影響を受けることがわかっている [12] 。同時に、精神的・心理的苦痛や精神疾患が不妊治療にも関連していることは注目に値する。例えば、胚移植から妊娠検査までの2週間はかなりのストレスになることが知られており、症状がMAPの転帰や妊娠率に及ぼす潜在的な影響について検討されているが、そのような関連性を示す決定的な証拠は今のところ得られていない。したがって、不妊症の問題によって引き起こされたり悪化したりする心理的・精神的状態が、母性達成の可能性を損なうという証拠はないので、女性は安心すべきである [13] 。とはいえ、生殖補助医療は間違いなく感情的に負担のかかるものであり、適応に苦しむ患者は早期に発見されなければならない [14] 。研究結果によると、不妊治療やMAP法を受ける女性は、大うつ病性障害、不安症、またはその両方が陽性となる可能性がかなり高いことが示されている [15,16,17] 。不妊問題を抱える女性に対応する医療従事者が患者の感情的・精神的反応を十分に認識することは、不妊問題後に起こりうる精神疾患を適時に発見し、治療できるようにするために最も重要である。現在、不妊患者に心理カウンセリングを提供するための正式な要件は定められていないが、MAPの実践に心理的サポートを含めることは、潜在的に有益であると認識されている。不妊症の状態によるストレスの高さは、よく知られている。ストレスが不妊治療の転帰に及ぼす影響についてはまだ議論の余地があるとしても、不妊女性に対する心理的介入は、不安や抑うつ症状をある程度和らげる可能性があり、その結果、より良好な転帰と妊娠率の向上に寄与すると考えられる [18] 。とはいえ、不妊症の女性に対する心理的介入の有効性を評価した数多くの研究の結果が一致していないことから、この点についてはさらなる研究が必要である [19,20,21] 。
3. 発展途上国の女性が最も大きな打撃を受けている
前述したように、不妊症の負担は低所得国に住む女性においてさらに深刻であり、これは広範な社会経済的・文化的意味合いと関係している。このような地域では、すでに不相応に高い死亡率 [22] に悩まされており、実子を持つことが夫婦に期待され、社会経済的地位の面でも高く評価されている。それゆえ、不本意な子宝に恵まれない不妊症は汚名を着せられ、世間からの恥辱や屈辱、社会的孤立や地位の低下・喪失、経済的困窮、さらには暴力をも受けることになる。1990年代以降、不妊症の割合が高く、その結果子どもがいないことは、開発途上国におけるリプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）の問題の中でも、最も関連性が高く、過小評価されていることの一つであることが、調査によって明らかになっている [23,24,25] 。子どもを持てないことは、個人的な悲劇、すなわち家族にとっての呪い、夫婦の間だけでなく地域社会にも影響を及ぼすような悲惨な事態と見なされることが非常に多い。加えて、子作りができないことで、心理社会的にかなり深刻な影響が生じることも多い [26,27] 。これは、女性性が母性と表裏一体であるという事実によるところが大きく、それゆえ、不妊に悩む女性は、しばしば汚名を着せられ、子孫を残せなかった夫婦のせいにされる。社会的要素も見逃せない。高齢者は社会保障制度がないか不十分であるため、一般に経済的に子どもに依存している。子どものいない女性は疎外され、虐待されることが多く、その結果、孤立、ネグレクト、家庭内暴力、一夫多妻制となる。憂慮すべきことに、サハラ以南および北アフリカ、中東、南・中央アジア、東ヨーロッパの一部の地域では、生殖年齢にある女性の30％が不妊症である。
両側卵管閉塞は、一般的に性感染症や妊娠に関連した感染症によって引き起こされ、発展途上国における不妊症の第一の原因であると報告されている [28] ；このような状態は生殖補助医療（ART）によって治療可能であるが、発展途上国では、そのような処置は利用できないか、またはほとんどの女性にとって手が届かないほど高価である。すでに危機的状況にあるこのシナリオをさらに悪化させているのは、発展途上国の数え切れないほどの女性が、生殖に関する権利を行使するために質の高い妊産婦ケアを受ける機会を失っていることである。とはいえ、そのような権利の行使に関する限り、1994年に国際人口開発会議（ICPD）が承認されて以来、全体として妊産婦の健康状態の改善に向けて、国家が関連措置を講じてきたことは注目に値する。2007年にリプロダクティブ・ライツ・センターによって国連女性差別撤廃委員会（CEDAW、女性差別撤廃条約[29]の実施を監視する機関）に提訴されたアリイン対ブラジル事件[30]では、国家の人権義務に対する認識が強調されている。アリインは28歳のアフロ・ブラジル人女性で、民間の医療施設と公的医療施設の両方から質の高い妊産婦医療を拒否された後、妊娠合併症で死亡した。CEDAW委員会は、この事実に照らし、アリーネのリプロダクティブ・ライツ（性と生殖に関する権利）がいかに無差別かつ残酷に侵害されたかを考慮し、国家には妊産婦死亡率に対処し削減する緊急かつ強制力のある義務があること、そして質の高い妊産婦医療は、人種、収入、地理的位置に関係なく、差別なくすべての女性に提供されなければならないことを確認した。アリイン事件におけるこのような人権上の義務は、特にジョセフィン・マジャニ対ケニア検事総長の事件など、国内レベルの裁判所でも認められている。ケニアは妊産婦皆保険制度を導入しているが、飽和状態で不十分な政府施設にしかアクセスできない無数の貧しい女性にとって、十分なケアは提供されていない。マジニさんは、床で出産中に気を失った後、殴られ、軽視されたとされる。ベッドも専門家の援助もなかった。ナイロビ高裁の判決は、妊産婦の罹患率と死亡率を低下させることが絶対的に急務であることを明確に指摘し、同時に、必要な人が無料で丁寧な産科医療を受けられるようにすることを求めた。これらは、医療従事者や施設に対する適切な近代的基準や勧告の作成とともに、健康への権利と非差別を守るための継続的な努力の礎石と見なされなければならない［31］。
4. リプロダクティブ・ライツ（生殖に関する権利）と自律を維持するために不可欠な手段としての医療補助下での人工妊娠中絶
これまで簡単に説明してきたように、生殖補助医療技術に基づく医学的な子作り支援は、他の方法では子作りができなかった女性が子作りをできるようになるという点だけでなく、非常に大きな可能性を秘めていることを否定することはできない。
MAPは確かに、何百万人もの女性が自分の子孫を残す可能性を発揮し、子孫を残す自律の権利を行使できるようにするための極めて貴重な手段である。同時に、このような不妊治療が内包する道徳的、倫理的、法的、規制的な複雑性を見過ごすことは許されないだろう。不妊症そのものが患者の「身体的健康」に影響を与えるかどうかは未確定であり、因果関係を立証することは現在のところ不可能であるが、健康という概念そのものは、単に病気がないことよりも広範であるように思われる。世界保健機関（WHO）は、「健康」を、身体的な幸福だけでなく、精神的・社会的な幸福の状態としても定義している [32] 。このような推論によれば、ICPDは、リプロダクティブ・ヘルスを、生殖システム、その機能的生存能力、および関連するすべてのプロセスに関連するすべての側面において、完全な身体的、精神的、および社会的幸福を呈する状態、すなわち単に病気がない状態としている。したがって、リプロダクティブ・ヘルス（生殖に関する健康）という概念は、人々が妊娠し、生殖する完全な能力と、妊娠するかどうか、いつ、どれくらいの頻度でするのかを決める自由を有していることを意味すると解釈されるべきである。健康な乳児と良好な妊産婦の転帰をもたらす最良の機会をカップルに提供する適切な医療サービスに関する情報とアクセスを持つ権利は、その条件に暗黙のうちに意図されている [33] 。
先に詳しく述べたように、不妊症は、心理的苦痛や苦悩を引き起こすことによって、精神的または社会的幸福を危うくし、大きく害する可能性があり、毎年何百万人もの個人が、それを克服するために、進んでかなりの肉体的・経済的コストを負担している。それでも、医学的に不可欠な医療介入や治療に対して国民皆保険制度を導入している国の多くは、一般的に診断検査や、生殖能力を回復させる薬理学的・外科的治療には資金を提供しているが、ARTには資金を提供していない。それは、ARTが医学的に不妊症を回復させるのではなく、人工的な受胎手段によって不妊症を克服するものだからである。障害を理由に差別しないという人権の基本原則に照らして、国家は倫理的に、単に経済的余裕のある人にARTサービスの利用を認める以上のことをすべきなのだろうか。ARTは、美容整形と同じように、お金を払える人だけが受けられる「贅沢な医療」として認められるべきなのか、それとも公平性の原則から、できるだけ多くの不妊患者が利用できるよう、ARTサービスに少なくともある程度の公的資金を提供する必要があるのか。このような疑問には答えが必要であるが、不妊に悩む何百万人もの女性のために、ARTの資金援助はより広範な問題の一部にすぎない。
MAP技術は実際、子作りの概念そのものに革命を起こすほどのスピードで発展しており、夫婦や独身者が「自然な」能力をはるかに超えて子どもを持つことを可能にしている[34]。子作りはセクシュアリティから切り離されたものとなっている [35]。先天的または過去の妊娠合併症に起因する絶対的子宮因子不妊に悩む女性 [36,37]、さらには同性カップルでさえも、今日では親になることを実現し、遺伝的に関連のある子孫を残すことができる。配偶子提供、卵子・胚凍結、代理出産、子宮移植[38]などの行為は、伝統的な家族のアイデンティティーの遺伝的結束と完全性を大きく揺るがし、特にイタリアのようなカトリックの伝統が深く根付いている国では、しばしば保守的な反応を引き起こしてきた。そのため、立法的な対応は、伝統的な道徳的価値観に対する想定されるリスクに対して、ある種の防衛策を講じる傾向にあり、科学的・知的というよりも本能的なものであることもある [39]。各国は、個人とは異なり、胚や胎児に対する価値観や保護措置のあり方、家族のあり方、不妊カップルの負担、その他ARTに関わるあらゆる側面や利益、そしてARTの統治や制限のあり方をどのように認識しているかは、かなり異なる場合がある [40,41]。各国が自国の文化的特徴や社会的優先事項を最もよく反映した法的枠組みを設定するのは自由であるが、共通の基盤となる倫理的・道徳的基盤が維持・支持されることを確認することは不可欠である[42]。欧州人権裁判所の判決は、特に欧州のコンセンサスが得られていない場合、道徳的な問題に関して加盟国に認められる裁量の余地の広さを繰り返し主張してきた。それにもかかわらず、競合する私的利益と公的利益の間で公正なバランスを取り、すべての関係者の正当な希望、ニーズ、願望、熱望を調和させるために、国家には、自らが選択した決定とアプローチを実証し、正当化する義務がある[43,44]。このことは、各国が国際条約の締結を通じて、市民権や人権の執行に関して果たすことを約束した、より広範な義務の一部であり、一部であると見なされるべきである[45,46,47]。WHOの規約そのものが、「到達可能な最高水準の健康を享受することは、人種、宗教、政治的信条、経済的または社会的条件の区別なく、すべての人間の基本的権利である」こと、そして各国政府は「適切な保健・社会的措置の提供によってのみ達成されうる国民の健康について」責任を負わなければならないことを、疑いの余地なく主張している。[48]. 世界人権宣言（UDHR）第25条1項では、「すべての人は、衣食住及び医療並びに必要な社会的サービスを含め、自己及び家族の健康及び福祉に十分な生活水準を享受する権利を有する。[49]. 科学技術と進歩は、他の多くの研究分野の中でも生殖技術の視野を広げるに違いなく、それゆえ、健康、幸福、自己実現というより広範な概念には、常に進化し続ける生殖に関する権利の完全な行使が含まれると考える人もいる [50]。医療界、立法者、政策立案者は、私たちがどこへ向かっているのかを把握する必要がある。というのも、このような慣行がさらに進化し、そう遠くない未来に行われるに違いないことは否定できないし、生殖機能が外生殖のようなますます人工的な手段で行われるようになるにつれて、現在のジェンダー区分の根底にある生物学的パラダイムがさらに動揺する可能性があるからである [51] 。関連性が高まり、複雑性を増している問題は、例えば、性別変更を控えた性転換者のARTへのアクセス、特に妊孕性の温存である。このような患者に心理的影響がどのように現れるかは不明であるため、このような状況において専門家を導くための一連のグッドプラクティスを作成することは非常に困難である。
5. 結論 生殖革命と公平なアクセスのための調和された基準
確かに、生殖技術は私たちの社会の文化的、道徳的、倫理的進化を追い越しており、立法措置もそのような不一致を反映している。実際、MAP法はヨーロッパをはじめ世界中でさまざまな規制を受けており、その結果、容認的な法律を持つ国に「不妊治療旅行」をする余裕のある人とそうでない人との不平等が悪化し、後者のリプロダクティブ・ライツを守ることができなくなっている。欧州連合（EU）を考慮すれば、欧州人権裁判所が、社会的、道徳的、倫理的価値観に関わる問題について、加盟国に広範な評価余地を与えていることが大きな原因である。とはいえ、生殖補助医療へのアクセスを認める際には、子どもの福祉が重要な尺度として適用されるべきであるという点では、広く同意が得られている。同時に、この基準の運用方法は大きく異なっている。それは、さまざまな評価基準が適用されるという事実によるところが大きい。どんなに困難であっても、少なくともEU加盟国のように基本的な価値観を共有する国同士では、可能な限り高いレベルの立法と規制の調和を追求することが不可欠である。ヒトの生殖細胞や胚の商品化・販売に関わる行為は、犯罪として処罰されるべきであり、また、特に国境を越えたMAPや代理出産手続きにおいて、生殖に関する人身売買の犠牲となった女性や男性に対する搾取や強制も処罰されなければならない。衡平、正義、人間の尊厳と譲ることのできない人権の尊重といった原則の侵害は、被害者の「同意」の有無にかかわらず、それがどこで行われたとしても、犯罪として処罰されなければならない。結局のところ、時として相反する可能性のあるさまざまな当事者の権利の間で、道徳的・倫理的に十全なバランスをとることは極めて困難である。子作りのための旅行という選択肢を提供することは、経済的に旅行が可能な人とそうでない人との間に差別をもたらす要素もあるが、合理的にバランスの取れた出発点である。そのためには、広く共有されている共通のガイダンスに頼ることが、親になることを望むすべての人々が、子孫を残すという基本的権利を行使できる治療法を利用する合理的な機会を確保する唯一の方法である。
