サム・ローランズさんの本ミッケ
世界の優性思想による強制不妊手術の問題にも詳しいサムさん。いろいろ情報をいただき、いつも感謝してます！
論文もミッケ
A Constructivist Vision of the First-Trimester Abortion Experience
仮訳します。
ヘルス・ヒューマン・ライツ 2020 Jun; 22(1): 237-249.
PMCID: PMC7348450
PMID：32669804
妊娠初期の中絶体験の構成主義的ビジョン
Sam Rowlands, LLM, MD, FRCGP, FFSRH and Jeffrey Wale, LLB, PhD, PGCE, FHEA
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要約
既存の規制の制約がない世界では、中絶体験はどのように見えるのでしょうか？この論文では、妊娠初期の段階で質の高い中絶体験がどのように達成され得るかについての証拠を批判的に評価しています。女性のリプロダクティブ・ライツを追求するために、国家には積極的な義務が必要であろう。妊娠初期に中絶する女性の権利に対する干渉や制約を正当化する責任は、国家や国家活動家にある。このビジョンでは、中絶は人間中心であり、可能な限り正常化される。中絶に関する質の高い情報は、複数の情報源とさまざまなフォーマットで自由に利用できる。可能な限り、中絶は女性が選んだ場所で行われ、薬による中絶の場合は、必要なときにすぐさま優れた臨床的支援を受けながら自己管理することができるだろう。この論文の包括的な目的は、中絶の生きた経験を支えるために必要な、より広い環境と国家の義務の枠組みを強調することである。このページはこちら
はじめに
1 中絶の非犯罪化については、どのような法律を解体する必要があるのかについて多くのことが書かれています。2 これに対して、私たちは「構成主義」アプローチを採用し、中絶を経験した女性の生きた経験を含む研究や文献から、質の高い中絶体験を支えるために何が必要かを考えています。私たちは、子宮を持つ人々（以下、簡潔にするために「女性」と表記します）に、望まない妊娠にどう対応するかを自由に選択する能力を与えるための進歩を妨げかねない規制上の制約を脇に置いています。私たちは、できる限り新しい紙を使いました。私たちは、中絶に特化した法律が全くない状態から、ゼロから構築するアプローチをとっています。この論文では「中絶」という言葉を使いますが、これは先入観にとらわれた含蓄のある言葉として解釈される可能性があることを認識しています。私たちの構成主義的アプローチに則って、私たちはこの用語を、成立した妊娠（つまり胚の着床後）の終了をもたらすために必要な手順を示すために、単純に使用しています。これらの措置は、通常の場合、胎児（または実体）の生命を絶つことになる。
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出発点と核となる仮定
この論文では、いくつかの核となる仮定を置いている。第一に、国家は妊婦に対する肯定的・否定的な義務に対処するための無限の資源を有していると仮定する。第二に、それらの資源は社会内で公平、公正、平等に配分されていると仮定する。第三に、私たちはこのビジョンの複数性に対応する試みをしない。競合する意見に対応する必要があるとか、規制のルールに妥協が必要であるといった感覚はない。第四に、私たちのビジョンは、私的領域や、中絶に対する社会政治的な異議や偏見を消し去ろうとするものではありません。むしろ、私たちの焦点は、女性がこの文脈で行うことができる選択に対する既存の規制制約のない世界にあります。第五に、子宮外妊娠が近い将来可能になるかもしれないが（外生）、（現在想定されているような）中絶の需要はある程度持続すると仮定している3。必然的に、これらの仮定は現実世界におけるこの枠組みの移植性を制限するが、我々の意図は、真の改革の機会が生じた場合に構成主義のアプローチが提供するかもしれない可能性について、政策立案者や改革者に批判的に考えるよう促すことである。さらに、私たちの目的は、直接的な規制の制約がない場合、中絶の生きた経験を支えるのは、より広い環境と国家の義務の枠組みであることを強調することです。中絶がこれほど日常的な出来事であるにもかかわらず、中絶ケアの質を定義することは初期段階にあります。この論文では、安全性、有効性、適時性、効率性、公平性には焦点を当てず、これらについてはかなりの研究がある5。その代わりに、私たちは、質の高い中絶体験の主要な要素として、人間中心主義に集中します。人間／患者中心のケアとは、女性（および、適切な場合にはパートナー）に、自分自身の個々のヘルスケアについて情報を提供し関与させるアプローチ、またヘルスケアサービスの共同設計にサービス利用者を関与させることを意味します6。
私たちは、女性が医療サービスと直接接触することは想定していません。これは、現在の世界保健機関の考え方、セルフケアの一般原則、薬による中絶の自己管理を行った女性の経験や認識と一致しています8。しかし、自己管理による中絶にはまだ研究不足があることを認めています。例えば、薬物を安全かつ効果的に使うために女性に情報を与え支援するにはどうすればよいか、高品質な薬物と情報の地域流通を促進するにはどうすればよいか、などです9。私たちは、正式な（認可された）医療機関で合法的な中絶を受ける権利があるにもかかわらず、多くの女性がさまざまな理由で「非公式な分野」での中絶を選んでいることを知っています10。一見すると、これは二番目に良い選択肢のように思えますが、自宅で自己管理の中絶を積極的に選ぶ女性もいるので、それはもはや絶望の行為ではなくなりつつあります。「自己管理による中絶は、正式な場での屈辱や、その中での恥や無力感からの解放や逃避の源となりえます」11。私たちは、（医療施設に行かずに）自分で行う妊娠初期の薬による中絶は、十分な情報をもとに、承認された供給源からの薬を用いて証拠に基づいて行われるレジメンに従えば安全であるとみなしています。自己管理は、薬剤師や適切に訓練された地域活動家のような承認された機関からのアドバイスによって補うことができる。
適切に登録、認可、訓練されていない限り、薬草学者、露天商、伝統的産婆のような非公式の中絶提供者によって行われる処置は潜在的に安全ではありません。誤解を避けるために言っておくと、私たちは妊婦の選択を直接的に制限しようとしているわけではありません。むしろ、私たちの関心は、不正確・不十分な情報の提供や欠陥のある中絶サービスの提供によって、女性が損害を受けたり、重大な損害の不必要なリスクにさらされたりしないようにすることです。したがって、今後の規制の対象は、妊婦ではなく、非公式なサービス提供者であるべきだと提案する。私たちの目的は、正規の（認可された）公的資金が投入されたセクターへのアクセスを改善することによって、訓練を受けていないサービス提供者への依存を最小限に抑えることです。私たちのビジョンでは、中絶前後のケアの水準と質に関して、正規の部門とそこで働く人たちが規制の対象となります。
妊娠中絶を決意した女性は、中絶手術ができるだけ早く行われることを望み、遅れを苦痛に感じます13 。
中絶サービスへのアクセスを容易にすることは、私たちのビジョンの重要な側面です。私たちはこのビジョンを拡大することを否定しませんが、正式な医療制度の外で行われる第2期または第3期の薬による中絶の安全性、効果、受容性に関して証拠が十分でないため、この論文の当面の範囲を第1期の中絶に限定しています。外来での薬による中絶は一般的に妊娠10週までに制限されていますが、この上限についてはまだ模索が続けられています。世界保健機関は、妊娠12週までの自己管理による薬による中絶を推奨しているが、それ以上の週数については証拠が限られていることを認めている15。さらに、権利、人間性、関係性のいずれの観点から見ても、妊娠第1期においては、倫理的に若干容易な状況にある。私たちの出発点は、国家権力が妊娠第一期の妊婦に対する制約を正当化するのがはるかに困難であるということである。その結果、国家とその代理人に認められるかもしれない評価の余地は、妊娠のこの段階では狭く解釈されるべきである16。
この論文の背景には、インターネットを利用した中絶サービスを提供し、それによって女性に力を与える革新的な組織に刺激された考え方がある17。女性はこうしたサービスの利用を選択するが、この組織は薬による中絶しか提供しないため、サービスの提供において選択の余地がないのが定義である。薬による中絶のための薬物の開発は画期的な科学的進歩でしたが、資源が豊富な多くの国々では、現在、薬による中絶がサービスの提供を支配し、手術を排除する傾向があります18。しかし、妊娠初期の中絶手術は、病院の外で簡単な器具を使って安全に行うことができ、手動の真空吸引法に対する満足度は高いのです19。
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国の役割
すべての人は、国家から質の高い医療を期待する権利を有しています。しかし、この権利を追求するための国家の義務とは一体何なのでしょうか？リプロダクティブ・ジャスティスの枠組みでは、子どもを産む権利、産まない権利、そして安全で健康的な環境で子どもを育てる権利があると主張します20。「アクセスがないところに選択肢はない」ため、リプロダクティブ・サービスへのアクセスはこの枠組みの重要な要素です21。これらの義務には、国家が取りうる行動に対する制限（消極的義務）と、個人の権利と自由を実現するために国家が取らなければならない積極的な措置（積極的義務）が含まれる。国家は、特に立法措置の採用を含むすべての適切な手段によって、その義務を果たすための措置を講じなければならず、これらの措置と、それらが状況下で最も適切であるとみなされた根拠について報告しなければならない。国家は中絶に関する3つの中核的な義務、すなわち尊重する義務、履行する義務、保護する義務を負っている。次のセクションでは、私たちのビジョンにおいてこれらの義務がどのように機能するかを概説し、範囲に関するいくつかの枠組みを提供します。
尊重の義務は、正当な目的を達成するために必要な干渉でない限り、リプロダクティブ・ライツの享受に直接的または間接的に干渉することを控えるよう国家に求めるものである。哲学者ジョン・スチュアート・ミルの著作を基盤として、私たちは、道徳的に弁解の余地がなく、権利を侵害する他者への危害を防ぐために必要な場合にのみ、干渉は正当化または合法化されると主張する23。私たちは妊娠後期におけるこのような干渉について明確な立場をとっていませんが、干渉する正当な理由や、国家が責任を負うべき他の理由があるかもしれないことを認めています。例えば、危害または危害の可能性が、公衆衛生の文脈で公開され、管理または制御されている関連技術から生じる場合、人類全体の尊厳が危機に瀕している場合、あるいは人間の存在またはあらゆる社会的人間の存在に不可欠な前提条件を維持／保護するため24 にある。出生前のスクリーニングの具体例を挙げると、国は公的資金による産科サービスで利用できる検査技術に責任を負うかもしれない。しかし、このような場合、国家とその代理人は、中絶という文脈における女性のリプロダクティブ・ライツに対するいかなる制約をも正当化する重い負担を負わなければならないだろう。
履行義務は、国家がリプロダクティブ・ライツを完全に実現するために、立法上、予算上、司法上、行政上、必要なあらゆる手段を採用することを要求する。これには、紛争を解決し、適切な救済策を決定または実施するための適切な場の提供が含まれる。私たちは、民間部門による提供の資金調達について以下に述べる。義務の一部として、国家は、リプロダクティブ・ヘルスに関する情報、商品、サービスが利用可能で、アクセスしやすく、受け入れられ、かつ良質であることを保証するべきである。AAAQ.26
保護する義務は、第三者がリプロダクティブ・ライツを侵害することを防止し、そのような侵害が発生した場合には調査および処罰するための措置を講じることを国家に求めるものである。したがって、例えば、女性に中絶を強要したり、誤解を与えたり、密かに中絶を誘発する者は、何らかの規制の対象となるべきである。同様に、不誠実に行動する医療従事者（例えば、十分な同意を得られなかったり、質の悪いケアを提供したりすること）は、何らかの制裁の対象となるべきです。このような状況において、懲戒、民事、刑事の結果があるべきかを議論することができます。私たちは、絶対に必要な場合を除き、人間の行動を犯罪化すべきではなく、その場合は、比例した方法でのみ行うべきです。もし私たちが第三者に対して制裁を加えるのであれば、刑法を適用する前に懲戒や民事のメカニズムを利用することが望ましいかもしれません。
保護する義務のもと、国家は中絶提供者がリプロダクティブ・ライツを侵害しないよう保証する必要があります。良心を理由とする中絶ケアの提供の拒否は、中絶へのアクセスを妨げ、健康と福祉に害を及ぼす可能性がある27 。このような拒否は緊急事態や施設では許されない。ケアの直接提供に関してのみ有効で、その場合は、意欲と能力のある別の提供者に紹介しなければならない28 。国のすべての地域において、中絶医療を提供する十分な数の医療専門家がいなければならず、国は合法的な中絶医療への女性のアクセスが損なわれないようにするための措置をとらなければならない29。個人的信念は、それが良い医療行為の原則に反する場合、それが患者に不当な扱いを与える場合、患者が適切な治療やサービスを受けることを否定する場合、苦痛を与える場合には、追求してはならない30。
また、保護する義務のもと、国は、反選択的な考えを持つ一般の人々が、平和的集会の自由が認められている一方で、中絶医療施設の近くで脅迫や嫌がらせを用いてリプロダクティブ・ライツを侵害できないようにしなければならない31。多くの国で施設の外で抗議活動を行った結果、女性が苦痛を受けているため、女性や医療従事者が使用する施設の入り口から抗議活動を遠ざけるために安全アクセスゾーンは絶対必要なものである。
危機的な妊娠センターは、医療機関ではない組織によって運営されており、中絶を求める人々を阻止し、妊娠を継続するよう説得しようとする。32 保護する義務のもと、国家は危機的な妊娠センターが女性の健康を脅かし、誤った情報を広め、疎外された集団を標的にしないことを保証しなければならない33。
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肯定的で質の高い中絶の経験を促進する本質的な要素
このセクションでは、肯定的で質の高い中絶の経験を促進する基本的な要素を明らかにします。これらの中には、中絶を自己管理する女性には当てはまらないものもあります。人間中心主義
人間中心のアプローチでは、ケアは個々に、女性の好みに合わせて行われます。流産や子宮外妊娠と同じように、また出産とはまったく対照的に、中絶には喜びがないことが認められています。女性はプライバシーと慎重なケアを受けることができますが、中絶を受けている他の人と一緒にされると判断されることを恐れるかもしれません35。妊婦のニーズと権利は、政策立案、情報提供、サービス提供、一対一の相談の中心にある。人を中心とした枠組みや文化は、旅をするすべての人をサポートします36。人を中心とした考え方は、医学研究所によって質の高いヘルスケアの重要な次元として特定され、Sudhinarasetらによって出産ケアのための8つのドメインの枠組みとしてさらに発展し、Altshuler and Whaleyがこの構造を中絶ケア用に適応させました37。この枠組み、そしてこのセクションでの我々の幅広い議論の中心となる優先権は、個人の自律性、人間の尊厳、プライバシーに対する権利である。私たちの主張の多く（以下の領域4～8を含む）は、これらの優先権から導き出されたものである。この包括的な枠組みは、尊重し、満たし、保護するという国家の義務に関わることで促進され、実現されます。8つの領域は以下の通りです。
1. 尊厳 尊厳とは、女性が敬意と思いやりのある環境でケアを受けることができることを指す。ケアは個人の自尊心を支えるものです。これが実現されないと感じると、女性は情報の枠組みが信頼できないインフォーマルセクターに流されたり、十分なバックアップがないまま自己流で中絶を行ったりする可能性があります。
2. 2.自律性 人権を考慮すると、妊娠初期の選択において自律性が最も重要な決定要因であることが指示される。これは、妊娠しているという女性の体感を考慮したものです。自律性の2つの基本的な要件は、主体性（意図的な行動の能力）と自由（外部から及ぼされる支配的な影響からの自由）である38。女性は自分の体をコントロールでき、妊娠の最初の3ヶ月間は外部の制約なしに自由に選択と決定を行うことができるべきである。同意のプロセスは有効であるべきである。医療提供者は、女性が自分の身体と人生について決定することができる道徳的な主体として見られていることを伝える39。
3. プライバシー 繰り返しになるが、私たちは公的領域と私的領域の区別を完全になくそうとはしていない。中絶を選択することは、極めて私的な問題である。これには、治療現場での物理的なプライバシーや、機密性の高い医療情報の機密保持が含まれます。身体検査は慎重に行われるべきです。女性の中には、匿名性を保つために居住地域外への移動を希望する人もいます。自己管理による中絶を、おそらく外部の支援を得ながら、よりプライバシーが保てるので、好む人もいるかもしれない。
4. 4.コミュニケーション 治療の選択肢は十分に説明され、議論され、女性は積極的に参加する。女性の好み、ニーズ、背景が考慮される。処置や薬物管理の前後に、求められたら非指示的なカウンセリングを受けることができる。
5. 5.サポート 女性が望むサポートの度合いには大きな差があるため、個別に対応する必要がある。あまり質問されないことをありがたいと思う女性もいます。また、矛盾した感情（アンビバレンス）や生と死、道徳、意味などの実存的な問題が引き金になることもあり、自分が取り組んでいる感情を認めてくれたり、場合によってはそれについて話し合ったりすることを歓迎する女性もいる40。サポートは職場にも及び、女性がその根拠や目的を探られることなく仕事を休むことが保証されるべきである41。
サポートのための重要なリソースは、ボランティアの中絶ドゥーラまたは妊娠コンパニオンです。多くのドゥーラは「フルスペクトル」であり、出産を含むあらゆる妊娠の出来事の間、女性に付き添うことを意味する42。ドゥーラは思いやりのあるケアを提供し、スティグマに対抗する訓練を受けている。42 ドゥーラは思いやりのあるケアを提供し、スティグマに対抗するための訓練を受けている。このようなサポートは、身体的快適さや感情的反応に対する測定可能な効果とは関係がないという事実にもかかわらず、女性は圧倒的に中絶ケアのためにドゥーラのサポートを推奨している。6. 思いやりのあるケア ケアは思いやりのある方法で提供される45 。それはその人特有のニーズに応えるものである。そのようなケアは、女性を苦痛、痛み、または危害から守る。小さな行動が大きな違いを生む46。
7. 信頼 信頼とは、女性が特定の提供者によるケアの提供を、その誠実さと、サービス利用者が提供者の能力 についてどれだけ自信を持っているかという観点から評価することである。
8. 医療施設の環境 この領域には、快適さ、清潔さ、設備の適切さ、快適な環境などが含まれる。物理的な環境だけでなく、協力的で批判的でない雰囲気など、人間的な側面も含まれます。例えば、病院の手術施設に適した要件が課され、中絶手術の比較的「ローテク」な性質に必要な要件をはるかに超えていることがあります。
正常化
中絶の正常化には、2つの側面がある。第一は、主流のサービスとして、さらに言えば、包括的な性と生殖に関する健康管理の一部として、中絶をヘルスケアに完全に統合することである49。これは、承認された民間セクターの提供（つまり、公的資金が提供されていないもの）を不要にするはずだが、公共のアクセスを損なう結果的配慮がない限り、これらの提供者を違法にすることはないだろう。いずれにせよ、認可された民間セクターの提供は、公的サービスよりも有利な条件で利用できないだろう。第二は、社会に対するノーマライゼーションです。中絶は、ほとんどの場合、メディアで否定的な表現がなされる。50 また、10代の妊娠といった「逸脱」した行為や、乱交といった好ましくない特性との関連もあり、これらは中絶を行う女性をステレオタイプ化し、不当に疎外する傾向がある51。
中絶は基本的に否定的であるという広範な社会的物語にもかかわらず、中絶を受ける多くの女性は、それが自分にとって正しい選択であると言い、中にはそれを肯定的な経験と呼ぶ人さえいます52。52 経験を説明する言葉は否定的でないこともあるが、しばしば否定的な枠と絡み合っている。それでも否定性は抵抗し拒否することができる。
中絶の表現を正常化することは、中絶という行為を脱偏見化するのに役立つ53。例えば、オーストラリアの中絶クリニックのウェブサイトは、「女性の妊娠に関する決断の能力と所有権、質の高い非審判的なケアを受ける権利、中絶の一般的に良い影響という、一様に明確な一連の価値と実践」を堂々と示している54。これは、「中絶の決断の正当な主体としての女性の立場、女性が自ら想像した人生を送ることを可能にする正常かつ前向きで簡単な手順として中絶を構築する」55ことを確立している。
自己管理による中絶を行う女性を支援するフェミニストグループは、スティグマの減少を推進している。彼らは、「自分たちのところに来る人は皆、自分にとって最も重要な価値観とニーズに基づいた安全で尊厳のある中絶をする能力と権利を持っている」という信念を共有しているのです56。
選択の場
薬を投与する場所に関する制限を含め、そのような制限がなければ、女性は自分の家、自分の選んだ人の家、または安全な場所の「安全と安心」の中でミフェプリストンとミソプロストールの両方を使用することができる58。自宅で中絶を行う人は、ハイリスクであるため医学的なアドバイスや監督が必要であるような病状を警告することができる十分な情報が必要です。私たちは、リスクの高い患者の選択肢を制限しようとはしませんが、彼らが十分な情報を与えられ、サポートされることを確実にしたいと思います。また、どのような症状が出たら医療機関に連絡すべきなのかを女性が理解できるように、情報を提供することも必要です。自宅では安心できないという理由で入院治療を希望する女性が少なからずいますが、これには対応する必要があります。正式な医療サービスを利用する場合、国境を越えるような長時間の移動をせずに、地元で中絶を行うことを想定している59。理想的には、地元の保健センターでケアを受け、入院治療が必要な場合は近くの病院で受けることができる。カナダ北部やオーストラリア中部などの人口が少ない地域や、道路や鉄道が通っていない遠隔地のコミュニティでは、特別な手配が必要である。このような場合、臨床医は遠隔医療によって薬による中絶を提供することができます。このサービス提供は効果的で安全であり、高い満足度を得ています60。
リプロダクティブ・ヘルス関連商品の供給と安全性
私たちのビジョンでは、ミフェプリストンがすべての国で認可されています。現在、ミフェプリストンは世界193カ国中68カ国（35％）で認可されています61。私たちのビジョンでは、数百万人が効果の低いミソプロストールのみのレジメンを使用している現状を打破することができます。中絶後のフォローアップのための中絶薬や適切な妊娠検査を、主にインターネット上の中絶サービスや認定された薬局といった信頼できる供給源から調達するための安全なシステムが整っています62 。こうしたシステムは、基準以下や偽造の医薬品やその他の医薬品の広範な流通に取って代わるでしょう。
私たちのビジョンでは、ミフェプリストンとミソプロストールの店頭販売は可能である。ミフェプリストンとミソプロストールの市販承認を米国食品医薬品局に申請するためには、ミフェプリストン／ミソプロストールの自己投与に関するわずかな追加情報を得るだけでよい65。
情報
知識は力なり」という標語は、陳腐な言葉になってしまいましたが、それでも真実です。正確で明確な情報への容易なアクセスは、私たちのビジョンの重要な要素です。情報は、個人に合わせてさまざまな形で提供されます。この情報へのアクセスは、印刷物、音声、電子的なものなど、さまざまな形態で行われます。この情報へのアクセスは、印刷物、音声、電子的なものなどさまざまである。世界保健機関の公式プロトコルに基づいて情報を提供する中絶ホットラインは重要な役割を担っている。このホットラインは、信頼できる情報を、人々が共有できるようなパブリックドメインに公開している68。どのような明示的な情報が利用可能になるのだろうか。まず、実際に利用できる選択肢を明示する。医学的な禁忌（ほとんどない）がある場合を除き、女性は薬による中絶か外科的な中絶かを自由に選択することができます。手動真空吸引法による早期の外科的中絶は、必ずしも病院で行う必要はなく、遅滞なく利用できます69。手動真空吸引法は、看護師、助産師、開業医を含むさまざまな提供者から利用できます70。
第二に、地域の支援に関する情報にアクセスすることができます。これには、精神的、社会的、経済的なサポートが含まれます。
第三に、アカゲザルが陰性である人の妊娠10週以降のアカゲザル病予防の必要性、抗生物質の予防が推奨される時期、どの病状が特別な予防措置や医学的な意見を必要とするかについての情報があることです71。
第四に、早期の薬による中絶を行う際に何が予想されるか、そしてドゥーラのようなどのような人的資源を求めることができるかについてのよい情報があります72。
最後に、避妊に関する情報は、中絶後に開始することが推奨される時期とともに、自由に利用することができます73。選択の自由があり、長時間作用型可逆避妊法に偏った強調はなく、不妊手術に関連した強制もありません74。
臨床の卓越性
私たちのビジョンでは、複雑な医学的状況で専門知識を提供し、手術サービスを提供し、自己管理の薬による中絶を支援するために、臨床医が依然として必要です。政策立案者と管理者は、十分な訓練を受けた専門家、サービスの均等な地理的広がり、衛生的な施設、継続的な重点的能力開発を確保する75。 慎重なサービス設計により、利用可能性とアクセス性を確保する。サービス設計は慎重に行われ、利用しやすい環境を整えている。受入体制は継続的にモニターされている。電話相談や地域の医療施設での緊急相談は、24時間対応可能である。女性には、どの程度の出血が予想されるかの目安が示される。痛みや出血を直接体験することは苦痛であり、相談員との話し合いや安心感が必要な場合も多いため、電話、ビデオリンク、ウェブベースのチャットによる直接的なライブコンタクトが可能である。合併症は避けられないため、経験豊富なスタッフが対処する必要があります。
いわゆる中堅の医療従事者（看護師、助産師、医師助手）は、薬による中絶と手術による中絶の両方を安全に提供することができます81。
多くの女性がセルフケアを実践することが想定されています。82 多くの女性がセルフケアを実践することが想定されています。自己管理による早期の薬による中絶は、成功率と安全性の結果において、医学的に管理されているものとほぼ同等であることが実証されています。外科的な排出を必要とする不完全な中絶の割合はいくらか高く、これは中絶が法的に制限されている環境での経験が少ない臨床医によるケアの提供のためかもしれません83。
84 セルフケアは、医療制度や規制制度の中で、臨床医が提供するケアと同等の地位にあります。
資金調達
85 私たちのビジョンでは、女性はヘルスケアの重要な要素について慈善事業に頼ることは想定されていません。私たちのビジョンでは、女性はこのような重要なヘルスケアの要素を慈善事業に頼ることは想定されていません。一部の女性は、中絶をカバーする健康保険に加入しています。女性が希望すれば、私的なサービスにお金を払う自由はあるが、薬、材料、料金は、市民権の有無にかかわらず、誰に対しても国がすべて負担する。妊娠の結果がどうであれ（分娩、流産、子宮外妊娠）、このような補償は同じである。交通費も、例えば国家手当を受けている人や低所得者層の人など、必要な場合は国が負担する86。に行く。
まとめ
私たちは、女性のリプロダクティブ・ライツを追求するために、尊重する義務、満たす義務、保護する義務の見出しで国家に義務があるというビジョンを提案してきた。私たちは、この想像の世界が現在の現実からかけ離れており、決して実現されないかもしれないことを認識している。では、なぜわざわざそのようなビジョンを策定するのでしょうか？私たちの多くは、個人の権利／自由の存在と範囲について、また中絶の文脈における既存の規制制約の可能な限りの解体について、かなりの時間を費やしてきました。私たちは、これらの努力に泥を塗ったり、弱体化させようとしたりはしない。むしろ、この論文における我々の中心的な目的は、中絶の合法性についての議論から注意をそらすことである。制約のない世界から出発することで、中絶サービスが利用され、提供される環境と国家の義務の枠組みに主な焦点が当てられる。個人の権利と自由を実現するための重要な土台となるのは、こうした背景要因なのです。改革派のアジェンダは、このことを決して見失ってはならない。Acknowledgments
We thank Dr. Fiona Bloomer, Professor Sally Sheldon, and Ms. Susan Yanow for commenting on a previous draft of this paper. Any errors remain our own.Go to:
References
1. Erdman J. N. Cook R. J. “Decriminalization of abortion – a human rights imperative,” Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2020;62:11–24. [PubMed] [Google Scholar]
2. Berer M. “Abortion law and policy around the world: in search of decriminalization,” Health and Human Rights Journal. 2017;19(1):13–27. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Berer M. Hoggart L. “Progress toward decriminalization of abortion and universal access to safe abortion: National trends and strategies,” Health and Human Rights Journal. 2019;21(2):79–83. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Hammond-Browning N. “A new dawn: Ectogenesis, future children and reproductive choice,” Contemporary Issues in Law. 2018;14(4):349–373. [Google Scholar]
4. Darney B. G., Powell B., Andersen K. et al. “Quality of care and abortion: Beyond safety,” BMJ Sexual and Reproductive Health. 2018;44(3):159–160. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Dennis A., Blanchard K. Bessenaar T. “Identifying indicators for quality abortion care: A systematic literature review,” BMJ Sexual and Reproductive Health. 2017;43(1):7–15. [PubMed] [Google Scholar]
5. World Health Organization. Quality of care: A process for making strategic choices in health systems. Geneva: WHO; 2006. [Google Scholar]National Institute for Health and Care Excellence. Abortion care. London: NICE; 2019. NICE guideline [NG140] [Google Scholar]World Health Organization. Safe abortion: Technical and policy guidance for health systems. Geneva: WHO; 2012. 2nd ed. [Google Scholar]
6. Gagliardi A.R., Dunn S., Foster A. et al. “How is patient-centred care addressed in women’s health? A theoretical rapid review,” BMJ Open. 2019;9 e026121. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. British Medical Association. How will abortion be regulated in the United Kingdom if the criminal sanctions for abortion are removed? London: BMA; 2019. [Google Scholar]Herring J., Jackson E. Sheldon S. Decriminalising abortion in the UK: What would it mean? Bristol: Bristol University Press; 2020. “Would decriminalisation mean deregulation?” in S. Sheldon and K. Wellings (eds) [Google Scholar]
8. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on self-care interventions for health. Geneva: WHO; 2019. [Google Scholar]Narasimhan M., Allotey P. Hardon A. “Self care interventions to advance health and wellbeing: A conceptual framework to inform normative guidance,” BMJ. 2019;365:1688. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Wainwright M., Colvin C. J., Swartz A. Leon N. “Self-management of medical abortion: A qualitative evidence synthesis,” Reproductive Health Matters. 2016;24(47):155–167. [PubMed] [Google Scholar]
9. Kapp N., Blanchard K., Coast E. et al. “Developing a forward-looking agenda and methodologies for research of self-use of medical abortion,” Contraception. 2018;97(2):184–188. [PubMed] [Google Scholar]
10. Chemlal S. Russo G. “Why do they take the risk? A systematic review of the qualitative literature on informal sector abortions in settings where abortion is legal,” BMC Women’s Health. 2019;19:55. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Altshuler A. L. Whaley N. S. “The patient perspective: Perceptions of the quality of the abortion experience,” Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2018;30(6):407–413. [PubMed] [Google Scholar]
11. Erdman J. N., Jelinska K. Yanow S. “Understandings of self-managed abortion as health inequity, harm reduction and social change,” Reproductive Health Matters. 2018;26(54):13–19. [PubMed] [Google Scholar]
12. NICE (see note 5)Wiebe E. R. Sandhu S. “Access to abortion: What women want from abortion services,” Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada. 2008;30(4):327–331. [PubMed] [Google Scholar]McLemore M. R., Desai S., Freedman L. et al. “Women know best – findings from a thematic analysis of 5,214 surveys of abortion care experience,” Womens Health Issues. 2014;24(6):594–599. [PubMed] [Google Scholar]
13. Steinberg J. R., Tschann J. M., Furgerson D. Harper C. C. “Psychosocial factors and pre-abortion psychological health: The significance of stigma,” Social Science and Medicine. 2016;150:67–75. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Allen . Counselling services for sterilization, vasectomy and termination of pregnancy. London: Policy Studies Institute; 1985. [Google Scholar]Kumar U., Baraitser P., Morton S. Massil H. “Decision-making and referral prior to abortion: A qualitative study of women’s experiences,” Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2004;30(1):51–54. [PubMed] [Google Scholar]Baron C., Cameron S. Johnstone A. “Do women seeking termination of pregnancy need pre-abortion counselling?” Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2015;41(3):181–185. [PubMed] [Google Scholar]
15. World Health Organization. Medical management of abortion. Geneva: WHO; 2018. [Google Scholar]
16. Scott R. “Reproductive health: Morals, margins and rights,” Modern Law Review. 2018;81(3):422–451. [Google Scholar]
17. Jelinska K. Yanow S. “Putting abortion pills into women’s hands: Realizing the full potential of medical abortion,” Contraception. 2018;97(2):86–89. [PubMed] [Google Scholar]Endler M., Lavelanet A., Cleeve A. et al. “Telemedicine for medical abortion: A systematic review,” BJOG. 2019;126(9):1094–1102. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Aiken A. R. A., Padron E., Broussard K. Johnson D. “The impact of Northern Ireland’s abortion laws on women’s abortion decision-making and experiences,” BMJ Sexual and Reproductive Health. 2019;45(1):3–9. [Google Scholar]
18. Popinchalk A. Sedgh G. “Trends in the method and gestational age of abortion in high-income countries,” BMJ Sexual and Reproductive Health. 2019;45(2):95–103. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
19. Dean G., Cardenas P., Darney P. Goldberg A. “Acceptability of manual versus electric aspiration for first trimester abortion; A randomized trial,” Contraception. 2003;67(3):201–206. [PubMed] [Google Scholar]Dodge L. E., Hoffler L. G., Hacker M. R. Haider S. “Patient satisfaction and wait times following outpatient manual vacuum aspiration compared to electric vacuum aspiration in the operating room: A cross-sectional study,” Contraception and Reproductive Medicine. 2017;2:18. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
20. Sister Song. Reproductive justice. Atlanta: Sister Song; 2019. [Google Scholar]
21. Ibid.
22. 1979. For example, see the International Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women (CEDAW), Article 16. G.A. Res. 34/180. Available at: https://www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/CEDAW.aspx.
23. Wicks E. The state and the body: legal regulation of bodily autonomy. Oxford: Hart; 2016. [Google Scholar]Feinberg J. Moral limits of the criminal law. Oxford: Oxford University Press; 1984. [Google Scholar]Mill J.S. On liberty. London: Penguin; 1982. [Google Scholar]
24. E. Wicks, Ibid.Wale J. “Regulating disruptive technology and informational interests in the arena of reproductive tests,” Journal of Information Rights, Policy and Practice. 2019;3 http://doi.org/10.21039/irpandp.v3i1.58. [Google Scholar]Brownsword R. Wale J. “Testing times ahead: Non-invasive prenatal testing and the kind of community that we want to be,” Modern Law Review. 2018;81(4):646–672. [Google Scholar]
25. Ibid., Brownsword and Wale.
26. UN Economic and Social Council. General comment No. 22 (2016) on the right to sexual and reproductive health (Article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights), E/C.12/GC/22. Available at: https://digitallibrary.un.org/record/832961/files/?ln=en.
27. Lohr P.A., Lord J. Rowlands S. Decriminalising abortion in the UK: What would it mean? Bristol: Bristol University Press; 2020. “How would decriminalisation affect women’s health?” in S.Sheldon and K. Wellings (eds) [Google Scholar]
28. Council of Europe Commissioner for Human Rights. Women’s sexual and reproductive health and rights in Europe. Strasbourg: CoE; 2017. [Google Scholar]
29. Center for Reproductive Rights. Addressing medical professionals’ refusals to provide abortion care on grounds of conscience or religion. New York: CRR; 2018. [Google Scholar]
30. General Medical Council. Personal beliefs and medical practice. London: GMC; 2013. [Google Scholar]
31. Lowe P. Page S. “Rights-based claims made by UK anti-abortion activists,” Health and Human Rights Journal. 2019;21(2):133–144. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
32. Bryant G. Swartz J. J. “Why crisis pregnancy centers are legal but unethical,” AMA Journal of Ethics. 2018;20(3):269–277. [PubMed] [Google Scholar]
33. Holtzman J. “Have crisis pregnancy centers finally met their match: California’s Reproductive FACT Act,” Northwestern Journal of Law and Social Policy. 2017;12(3):78–110. [Google Scholar]
34. Altshuler A. L., Ojanen-Goldsmith A., Blumethal P. D. Freedman L. R. “A good abortion experience: A qualitative exploration of women’s needs and preferences in clinical care,” Social Science and Medicine. 2017;191:109–116. [PubMed] [Google Scholar]
35. Ibid.
36. McCormack B., Borg M., Cardiff S., Dewing J. et al. “Person-centredness – the ‘state’ of the art,” International Practice Development Journal. 2015;5:1–15. (Suppl 1) [Google Scholar]
37. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st Century. Washington DC: National Academy Press; 2001. pp. 39–60. Chapter 2. [Google Scholar]Sudhinaraset M., Afulani P., Diamond-Smith N., Bhattacharya S. “Advancing a conceptual model to improve maternal health quality: The person-centred care framework for reproductive health equity,” Gates Open Research. 2017. https://doi.org/10.12688/gatesopenres.12756.1; Altshuler and Whaley (see note 10). [PMC free article] [PubMed]
38. Wicks (see note 23)Beauchamp T. L. Childress J. F. Principles of biomedical ethics, New York: Oxford University Press; 2013. 7th ed. [Google Scholar]
39. Donnelly M. Murray C. “Abortion care in Ireland: Developing legal and ethical frameworks for conscientious provision,” International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2020;148(1):127–132. [PubMed] [Google Scholar]Gawron L. M. Watson K. “Documenting moral agency: A qualitative analysis of abortion decision making for fetal indications,” Contraception. 2017;95(2):175–180. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
40. Stålhandske M., Ekstrand M. Tydén T. “Women’s existential experiences within Swedish abortion care,” Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology. 2011;32(1):35–41. [PubMed] [Google Scholar]Kero A. Abortion care. Cambridge: Cambridge University Press; 2014. “Psychosocial factors in women requesting abortion,” pp. 34–41. in S. Rowlands (ed) [Google Scholar]
41. Devlin Trew J., Bloomer F. K., Pierson C. Abortion as a workplace issue: A trade union survey North and South of Ireland. Dublin: UNITE; 2017. [Google Scholar]
42. Chor J., Goyal V., Roston A. et al. “Doulas as facilitators: The expanded role of doulas into abortion care,” Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2012;38(2):123–124. [PubMed] [Google Scholar]Basmajian A. “Abortion doulas,” Anthropology Now. 2014;6(2):44–51. [Google Scholar]
43. Chor J., Hill B., Martins S., Mistretta S. et al. “Doula support during first-trimester surgical abortion: A randomized controlled trial,” American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015;212(1):45. e1-45.e6. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Chor J., Lyman P., Tusken M. et al. “Women’s experiences with doula support during first-trimester surgical abortion: A qualitative study,” Contraception. 2016;93(3):244–248. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Wilson S. F., Gurney E. P., Sammel M. D. Schreiber C. A. “Doulas for surgical management of miscarriage and abortion: A randomized controlled trial,” American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2017;216(1):44. e1-44.e6. [PubMed] [Google Scholar]
44. Chor J., Lyman P., Ruth J. et al. “Integrating doulas into first-trimester abortion care: Physician, clinic staff, and doula experiences,” Journal of Midwifery and Women’s Health. 2018;63(1):53–57. [PubMed] [Google Scholar]
45. Bivins R., Tierney S. Seers K. “Compassionate care: Not easy, not free, not only nurses,” BMJ Quality and Safety. 2017;26(12):1023–1026. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
46. Kimport K., Cockrill K. Weitz T. A. “Analyzing the impacts of abortion clinic structures and processes: A qualitative analysis of women’s negative experience of abortion clinics,” Contraception. 2012;85(2):204–210. [PubMed] [Google Scholar]
47. McLemore (see note 12).
48. Austin N. Harper S. “Assessing the impact of TRAP laws on abortion and women’s health in the USA: A systematic review,” BMJ Sexual and Reproductive Health. 2018;44(2):128–134. [PubMed] [Google Scholar]
49. Altshuler and Whaley (see note 10).
50. Purcell C., Hilton S. McDaid L. “The stigmatisation of abortion: A qualitative analysis of print media in Great Britain in 2010,” Culture, Health and Sexuality. 2014;16(9):1141–1155. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
51. Ibid.
52. Purcell C., Maxwell K., Bloomer F. “Towards normalising abortion: Findings from a qualitative secondary analysis study,” Culture, Health and Sexuality. 2020. https://doi.org/10.1080/13691058.2019.1679395. [PMC free article] [PubMed]
53. Ibid.Baird B. Millar E. “More than stigma: Interrogating counter narratives of abortion,” Sexualities. 2019;22(7-8):1110–1126. [Google Scholar]
54. Baird and Millar (see note 53).
55. Ibid.
56. Erdman, Jelinska and Yanow (see note 11).
57. Lohr, Lord, and Rowlands (see note 27)Guthrie K. “Care closer to home,” Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2010;24(5):579–591. [PubMed] [Google Scholar]
58. Lohr, Lord, and Rowlands (see note 27)Broussard K. “The changing landscape of abortion care: Embodied experiences of structural stigma in the Republic of Ireland and Northern Ireland,” Social Science and Medicine. 2020;245:112686. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
59. Barr-Walker J., Jayaweera R. T., Ramirez A. M. Gerdts C. “Experiences of women who travel for abortion: A mixed methods systematic review,” PLoS ONE. 2019;14:e0209991. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Sethna C. Davis G. Abortion across borders. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2019. [Google Scholar]
60. Gill R. Norman W. V. “Telemedicine and medical abortion: Dispelling safety myths with facts,” Mhealth. 2018;4:3. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Endler M., Cleeve A. Gemzell-Danielsson K. “Online access to abortion medications: A review of utilization and clinical outcomes,” Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2020;63:74–86. [PubMed] [Google Scholar]Kohn J. E., Snow J. L., Simons H. R. et al. “Medication abortion provided through telemedicine in four U.S. states,” Obstetrics and Gynecology. 2019;134(2):343–350. [PubMed] [Google Scholar]Raymond E., Chong E., Winikoff B. et al. “TelAbortion: Evaluation of a direct to patient telemedicine abortion service in the United States,” Contraception. 2019;100(3):173–177. [PubMed] [Google Scholar]
61. Gynuity. Mifepristone approvals. New York: Gynuity; 2019. [Google Scholar]
62. WHO (see note 15)Cameron S., Rowlands S. Gemzell-Danielsson K. “Self-assessment of success of early medical abortion using a self-performed urine pregnancy test,” European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2019;24(4):319–321. [PubMed] [Google Scholar]
63. World Health Organization. WHO global surveillance and monitoring system for substandard and falsified medical products. Geneva: WHO; 2017. [Google Scholar]Rowlands S. “Abortion pills: Under whose control?” Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2012;38(2):117–122. [PubMed] [Google Scholar]
64. General Pharmaceutical Council. Guidance for registered pharmacies providing pharmacy services at a distance, including on the internet. London: GPC; 2015. [Google Scholar]
65. Kapp N., Grossman D., Jackson E. et al. “A research agenda for moving early medical pregnancy termination over the counter,” BJOG. 2017;124(11):1646–1652. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
66. Raifman S., Orlando M., Rafie S. Grossman D. “Medication abortion: Potential for improved patient access through pharmacies,” Journal of the American Pharmacists Association. 2018;58(4):377–381. [PubMed] [Google Scholar]
67. Sherman S., Harden J., Cattanach D. Cameron S. “Providing experiential information on early medical abortion: A qualitative evaluation of an animated personal account, Lara’s Story,” Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2017;43(4):269–273. [PubMed] [Google Scholar]
68. Erdman, Jelinska and Yanow (see note 11).
69. Goldberg A. B., Dean G., Kang M. et al. “Manual versus electric vacuum aspiration for early first-trimester abortion: A controlled study of complication rates,” Obstetrics and Gynecology. 2004;103(1):101–107. [PubMed] [Google Scholar]Lyus R. J., Gianutsos P. Gold M. “First trimester procedural abortion in Family Medicine,” Journal of the American Board of Family Medicine. 2009;22(2):169–174. [PubMed] [Google Scholar]
70. Yanow S. “Is it time to integrate abortion into primary care,” AJPH. 2013;103(1):14–16. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Sheldon S. Fletcher J. “Vacuum aspiration for induced abortion could be safely and legally performed by nurses and midwives,” Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2017;43(4):260–264. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Jejeebhoy S. J., Kalyanwala S., Zavier A. J. F. et al. “Can nurses perform manual vacuum aspiration (MVA) as safely and effectively as physicians? Evidence from India,” Contraception. 2011;84(6):615–621. [PubMed] [Google Scholar]
71. NICE (see note 5).
72. Wainwright, Colvin, Swartz, and Leon (see note 8).
73. Rowlands S. Gemzell-Danielsson K. “Postabortion contraception,” European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2017;22(2):162–163. [PubMed] [Google Scholar]
74. Rowlands S. Wale J. “Sterilisations at delivery or after childbirth: Addressing continuing abuses in the consent process,” Global Public Health. 2019;14(8):1153–1166. [PubMed] [Google Scholar]
75. Vekemans M., de Souza U. Hurwitz M. Access to safe abortion: A tool for assessing legal and other obstacles. London: International Planned Parenthood Federation; 2008. [Google Scholar]
76. NICE (see note 5).
77. National Institute for Health and Care Excellence. Abortion care guideline evidence review. [A] Accessibility and sustainability of abortion services. London: NICE; 2019. [Google Scholar]
78. World Health Organization. WHO recommendations: Optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Geneva: WHO; 2012. [Google Scholar]
79. Lohr, Lord and Rowlands (see note 27).
80. Lawson A. J., Nichols R., Bateson D. et al. “Medical termination of pregnancy in general practice in Australia: A descriptive-interpretive qualitative study,” Reproductive Health. 2017;14:39. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Dressler J., Maughn N., Soon J. A. Norman W. V. “The perspective of rural physicians providing abortion in Canada: Qualitative findings of the BC Abortion Providers Survey (BCAPS),” PLoS ONE. 2013;8:e67070. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Gaudu S., Crost M. Esteria L. “Results of a 4-year study on 15,447 medical abortions provided by privately practicing general practitioners and gynecologists in France,” Contraception. 2013;87(1):45–50. [PubMed] [Google Scholar]
81. Barnard S., Kim C., Park M. H. Ngo T. D. “Doctors or mid-level providers for abortion,” Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. CD011242. [PMC free article] [PubMed]Gemzell-Danielsson K. Kopp Kallner H. Abortion care. Cambridge: Cambridge University Press; 2014. “Mid-level providers,” pp. 219–226. in S. Rowlands (ed) [Google Scholar]
82. Tamang A., Puri M., Masud S. et al. “Medical abortion can be provided safely and effectively by pharmacy workers trained within a harm reduction framework: Nepal,” Contraception. 2018;97(2):137–143. [PubMed] [Google Scholar]
83. Endler, Lavelanet, Cleeve et al (see note 17)Grossman D. “Telemedicine for medical abortion – time to move towards broad implementation,” BJOG. 2019;126(9):1103. [PubMed] [Google Scholar]
84. Jelinska and Yanow (see note 17); Rowlands (see note 63).
85. NICE (see note 77).
86. NICE (see note 5).
