国連人権高等弁務官事務所に対するCenter for Reproductive RightsとFIGOの2022年2月共同提言
以下、仮訳です。（未修整貼り付け）
リプロダクティブ・ライツ・センターと FIGO は、人権理事会（HRC）決議 45/29 に基づき、人権高等弁務官事務所（OHCHR）の報告書「人道的状況における女性および女児の人権の完全享受の促進、保護および充足に関する」についての情報提供に役立てていただくため、本提案を共有することを嬉しく思います。
リプロダクティブ・ライツ・センター（以下、センター）は、ニューヨークに本部を置き、ナイロビ、ボゴタ、ジュネーブ、ワシントンDCに地域事務所を持つ国際的な非営利法律擁護団体で、すべての政府が尊重、保護、履行する法的義務を負う基本的人権として、法律を利用してリプロダクティブ・フリーを推進します。27年前の設立以来、強制、差別、暴力のない性と生殖に関する健康サービスを受ける権利、身体的自律の権利、性的暴力の防止と対処、有害な伝統的慣習の根絶など、幅広い問題で女性と女児の人権実現を提唱しています。
国際産婦人科連合（FIGO）は、世界各国から130以上の産婦人科学会を集めています。FIGOのビジョンは、世界中の女性と女児が、生涯を通じて、身体的、精神的、生殖的、性的な健康と幸福を可能な限り高い水準で達成することです。FIGOは、特にサハラ以南のアフリカと東南アジアに焦点を当て、グローバルなプログラム活動をリードしています。FIGOは、特にリプロダクティブ、母体、新生児、子ども、青少年の健康と非伝染性疾患に関わる持続可能な開発目標（SDGs）（SDGs3）に関連して、グローバルなステージで提唱を行っています。また、FIGOは、女性器切除（FGM）やジェンダーに基づく暴力（SDGs5）への対応を含め、女性と女児の地位を高め、その生殖と性の権利を達成するための積極的な参加を可能にするために活動しています。
本投稿では、人道的状況下で適用される性と生殖に関する権利に関する国際的な法的枠組み、危機的状況下で性と生殖に関する健康情報とサービスの提供を継続する国家の義務、さらに国際人権法と国際人道法の両方における説明責任の問題について検討する。また、SRHRに関する制限的な法的枠組みが、女性と女児の生活と健康に与える影響についても言及する予定である。さらに、COVID-19の流行が、女性と女児の性と生殖に関する健康情報とサービスへのアクセスに与える影響についても簡単に考察し、いくつかの地域の例を見てから、いくつかの提言を行う予定である。当センターとFIGOは、作業部会が来る報告書でこれらすべての問題に取り組むよう強く求めます。
I) 危機における性と生殖に関する健康と権利：国際的な法的枠組みとグローバルなコミットメント
人権法と国際人道法は補完的であり、相互に補強し合うものである。したがって、国家は武力紛争やその他の人道的緊急事態において、ジェンダーに基づく暴力の被害者である女性や少女のサービスへのアクセスを確保することを含め、性と生殖に関する健康と権利（SRHR）を尊重、保護、履行しなければならない1。条約監視機関は、国家の義務を強化し補完する国家向けの幅広いガイダンスを作成してきた。
紛争の影響を受ける環境において、女性差別撤廃委員会（CEDAW委員会）は、国に対し、次のことを求めている：
- 妊産婦ケア、熟練した分娩サービス、垂直感染の防止、緊急産科医療を含む妊産婦保健サービスへのアクセスを確保する2。
- 武力紛争がSRHRと妊産婦死亡率に及ぼす影響に懸念を持って留意し、安全な中絶サービスを含む性と生殖に関する保健サービスの提供に優先権を与える3。
CEDAW委員会と経済的、社会的及び文化的権利に関する委員会（CESCR委員会）は、難民、無国籍者、庇護申請者及び文書化されていない移民は、その法的地位により脆弱な状況にあるため、国は、手頃で質の高い性的及び生殖に関する情報、物品及び医療へのアクセスを確保するために追加の措置を取る必要があると指摘した4。
平等と公平、参加、透明性、説明責任の原則は、国際人権法の基礎であり、人道的サービス提供のあらゆる側面を導き、情報を提供し、最も直接的に影響を受ける個人とコミュニティのニーズを反映し満たすことを保証するために必要である。
人道的環境におけるSRHRに対する人権に準拠したアプローチは、特に以下を必要とする： 5 - 差別、暴力、強制なしに、利用可能、アクセス可能、適切、かつ質の高いサービスを確保すること；
- サービスを求める人々が、配偶者、親、または第三者の同意なしに、十分な情報を得た上で自律的に意思決定できるようにする；
- プライバシーと機密性を維持するためのシステムを確立すること。
- 個人の権利が侵害された場合の司法と効果的な救済へのアクセス。
人道的な環境、特に紛争の影響を受けた環境では、国家のインフラが破壊され、基本的なサービスへのアクセスが途絶えることで、従来の説明責任のメカニズムがアクセスできない、あるいは利用できないことがあります。これには、国内の裁判所や裁判へのアクセス、妊産婦死亡サーベイランス対応などの保健システム内の行政プロセス、女性や女児の権利を優先する意思決定や予算編成プロセスへのコミュニティ参加を優先する社会的説明責任プロセスなどがある。国家インフラの崩壊は、女性と女児に悪影響を与える既存の制度的不平等と差別のパターンを悪化させる。実際、人道的な環境では、女性と女児は法的地位による差別に直面する可能性があり、性的・ジェンダーに基づく暴力（SGBV）、搾取、強制結婚など、医療を求める際に差別やその他の人権侵害を受けるリスクが高まっています6。当センターが2017年のブリーフィングペーパー『紛争の影響を受ける女性と女児の性と生殖に関する健康と権利の確保』で呼びかけたように、「こうした環境における性と生殖に関する健康情報とサービスの提供、性的暴力に対する説明責任の確保は、効果的な人道的対応のみならず、基本的人権と人道法の義務を果たす上で中心となります」7 。
国連「女性と女児に対する差別に関する作業部会」は、女性と女児の生活を支配する権力構造と、人道的・紛争的状況は、彼女たちが経験する既存の危機を悪化させるだけであることを認識しています8。
ジェンダー不平等は、ライフサイクルを通じて女性が受ける体系的な不利益やジェンダーに基づく暴力に現れていますが、世界中の多くの女性たちは、それ自体が危機であるとみなしています。この危機は、何世紀にもわたる家父長的、植民地的、人種的な法律や政策の枠組みや制度によってノーマライズされ、法的保護や政治公約が実施されていないことによって深まっているのです。計画外妊娠や性的暴力など、女性と女児が個別に経験する危機の多くは、彼女たちの尊厳を侵害し、自由を制限し、性的・生殖的地位と結びついている。それらは構造的な差別と結びついており、ジェンダーの不平等を推進する家父長制的抑圧、蔓延するジェンダー・ステレオタイプ、スティグマ、タブーによって助長される。このような危機は、その体系的な性質や女性と女児への重大な影響にもかかわらず、公式に認識されず、無視され続けています」。
SRHRを含む人権は、人道的な環境、武力紛争中を含む、あらゆる場面、あらゆる時間に適用されます。
このことは、CEDAW、CESCR、人権委員会を含む国際人権機関によって長い間明確にされてきた。9 国際人権法は、資源の利用可能性に応じて、国家が特定の市民的・政治的権利から免除し、経済的・社会的・文化的権利に関する特定の義務を制限することを認めているが10 、人権条約機関は、このような免除は厳しい条件の下にあり、特定の最低中核義務は免除できないことを強調した。11 例外措置が認められている場合でも、その措置は性別を含む禁止された理由のみに基づく差別を伴うことはできない12。CEDAW委員会は一般勧告第28号において、災害や公的緊急事態の際にも女性の権利は停止されず、国は引き続き女性の生殖権を含む平等権を尊重、保護、実現しなければならないと断言している13。CEDAW委員会は、「女性の人権を常に保護し、紛争前、紛争中、紛争後の実質的な男女平等を推進し、女性の多様な経験がすべての...復興プロセスに完全に組み込まれることを確保することは、この条約の重要な目的」14と認定している。権利保護を停止する代わりに、国は「非常事態における女性の特定のニーズに対処する戦略を採用し対策を取る」べきだと指摘している。15 残念なことに、北京宣言と行動綱領の実施に関する2020年レビューを提供した国のうち、人道的な環境において、難民を含む女性と女児に性と生殖に関する保健サービスへのアクセスを提供したと回答した国はわずか20%に過ぎない16。
CEDAW委員会は、紛争予防、紛争、紛争後の状況における女性に関する一般勧告第30号において、国家に対し、あらゆる形態のジェンダーに基づく暴力を防止、調査、処罰し、生存者の司法、包括的医療、心理社会的支援へのアクセスを確保するよう求めている17。また委員会は特に、難民と国内避難民（IDP）を児童、早期、強制結婚から守り、彼らに医療サービスへの即時アクセス、すべての避難環境におけるジェンダーに基づく暴力の説明責任メカニズムを構築するように国家に対して求めている18。
条約監視機関はまた、国際人道法と国際人権法が補完的であり、相互に補強し合うものであることを再確認している19。
国連南スーダン派遣団と人権高等弁務官事務所の2020年報告書「南スーダンにおける紛争関連性暴力の生存者のための保健へのアクセス」では、南スーダンの保健施設は人口1万人に平均1つで、多くは性暴力の生存者を治療するのに十分な資格者を有していなかった20。報告書は、政府が公衆衛生部門への資金を大幅に増やし、施設と保健員の能力を強化し、性と生殖に関するケアへのアクセスを改善するよう勧告した21 .平和ミッションの構成要素として人権を取り上げたこの報告書は、加害者の刑事的説明責任を重視するだけではなく、性暴力の生存者に対する説明責任を確保するためのステップとして、包括的かつ持続的に質の高い性・生殖医療サービスの提供に必要な手順を取り上げており、他の状況に対するモデルともなる画期的なものだった22 .
2019年、ミャンマーに関する独立国際事実調査団は、広範なジェンダー不平等とリプロダクティブ・ヘルスケアの否定を背景に、性的・ジェンダーに基づく暴力を記録した。ベネズエラでは、OHCHRは、いくつかの都市で入手できる避妊具がゼロであるなど、セクシュアル・アンド・リプロダクティブ・ヘルス商品・サービスへのアクセスが限られていること、また中絶に対する厳しい制限と並んで、推定で5人に1人が安全ではない中絶と関連している妊産婦死亡について報告しました。
避妊や安全な中絶サービスへのアクセスを含む、身体的自律の権利と性と生殖に関する健康と権利（SRHR）は、女性や少女が難民、亡命者、移民である場合など、人々の場所や地位にかかわらず、支持されなければならない。例えば、安全で効果的な避妊法を簡単に利用できるようにすることは、性感染症の減少、意図しない妊娠の減少、安全でない中絶を含む妊娠・出産によって死亡したり障害を負う女性や少女の減少につながる。国連の作業部会が推奨しているように、国家は、例えば、中絶サービスの非犯罪化、内科的中絶と中絶後のケアへのアクセスの拡大、特に危機的状況下では法的障壁の除去を含む効果的な予防措置と政策対応を優先的に実施し「予防行動」をとることをより急がなければならない23。
セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス（SRH）情報とサービスへのアクセスの欠如は、人道的危機、移民、難民の状況にある女性と女児にとって、彼らの権利に対する感化の欠如、SRHR問題の政治化によって、政府やドナーの不十分な対応が正当化され、さらに悪化する。しかし、難民や移民の女性の SRHR に対する侵害は、しばしば既存のジェンダーに基づく不平等や暴力との相関関係の中で起こることを認識することが重要である。24
FIGOは、OB-GYN会員協会を通じて、SRH情報とサービスへのアクセスを改善するために、国や地方レベルで変化をもたらす手助けをしてきました。FIGOは、そのようなプログラムが何百万人もの人々の生活にプラスの影響を与えることを目の当たりにしてきました。持続可能な開発目標3.7は、家族計画、情報、教育を含む性と生殖に関するヘルスケアサービスへの普遍的なアクセスを確保し、国家戦略とプログラムに生殖医療を統合することを目的としています。家族計画や安全な中絶サービスへのアクセスを含むSRHRの否定は、ジェンダー不平等（SDG5）と女性と女児の人権のための資源と投資における優先順位の欠如を直接反映します。
SRHRサービスを成功させるには、地域の知識と地域のパートナーを活用し、サービスのケアのあらゆる時点で女性と女児に届くような、状況に応じた資金とインフラが必要です。COVID-19 パンデミックに代表されるプレッシャーのかかる時期に、SRHR サービスに対するドナー国の資金拠出が削減されれば、すでに過剰な負担と人員不足にある医療・介護システムに大きな影響を与えるだろう25。
SRHR は、女性と女児が人間としての尊厳をもって生きる権利を達成し、身体の自律の権利を行使するための基本的なものである。女性と女児が子どもを持つかどうか、いつ持つかを選択できることは、平等への権利と同様に、貧困削減と持続的開発の達成の中心である。
II) 性的・ジェンダーに基づく暴力（SGBV）および SRHR に対する説明責任
上記に詳述した法的義務に加えて、人権と人道主義の原則26 は、人道的資金、プログラム、および政策が、その影響を最も直接的に受ける個人によって推進され、利益をもたらし、説明責任を果たすことを確実にするために不可欠である。これらの義務にもかかわらず、紛争環境における人権侵害やIHL違反に対する救済や救済を含むアカウンタビリティの欠如が頻繁に見られる。この説明責任の欠如は、例えば、女性、平和、安全保障（WPS）アジェンダの決議2242の中で認識されています。今日まで、WPSアジェンダは、性的・ジェンダーに基づく暴力の加害者の刑事責任に不釣り合いに焦点を当て、主に影響を受ける女性や女児の経験や声を中心にしてこなかったのです。さらに、SRHR を守るために活動している女性の人権擁護者（WHRDs）（医療従事者を含む）は、抑圧的な家父長制構造や宗教的・伝統的な「規範」に対する脅威とみなされ、標的（時には家族とともに、 女性や女児のセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）の権利を確実に実現しようとする努力のために、（時には家族とともに）標的とされ、脅迫的な嫌がらせや暴力、最もひどい場合には殺害や報復を受け、圧倒的多数のケースで加害者は責任を問われず、正義へのアクセスはWHRDsとその家族／コミュニティから否定されます。
特に、性と生殖に関する健康と権利を尊重し、保護し、実現する義務は、十分な注意を払わず、強固な説明責任メカニズムや効果的な救済措置へのアクセスは、比較的まれなままです。意味のあるアカウンタビリティは、少なくとも次の要素を含む：責任、回答可能性、非繰り返し、強制力27 。アカウンタビリティは、多くの形態をとることができる。それは、行政、社会、政治、法律、多様な人道支援者の説明責任など、複数の、参加型かつ透明性のある監視、検討、監督の形態を包含している。
人道と開発のネクサスに橋を架ける必要があることは、世界的なコンセンサスとなっています。人権は、人道支援と開発支援の流れを結びつける接着剤であり、そもそも侵害の発生を防ぐ前提条件でもあります。
人道主義、中立性、公平性、独立性の原則は、人道的活動の主目的が生命と健康を保護し、人間の尊重を確保することに変わりなく28、必要性のみに基づいて実施され、最も緊急な遭難ケースを優先し、国籍、人種、性別、信仰、階級、政治意見に基づく不利益な区別をしないことを保証する鍵となります29。スフィアハンドブックの保護原則は、被災者の性と生殖に関する健康と権利の保護も含んでおり、過剰な妊産婦と新生児の疾病と死亡30を防ぐヘルスケアと家族計画へのアクセスを保証し、安全で性的暴力の生存者のニーズに対応するヘルスケアへのアクセスを確保することを求めています31。
人権に準拠したアプローチは、政策立案者、意思決定者、および影響を受ける個人とコミュニティに影響を与えるその他の人々が、その行動と決定に責任を持ち、権利が侵害された個人が救済を受けることができるように、説明責任について広く強固な理解を優先させることも重要です。
効果的なアカウンタビリティ・メカニズムは、参加と透明性、および非差別に基づく侵害の被害者に有意義かつ効果的な救済を与える能力を必要とする41。
III) 国際人道法（IHL）に基づく国際的な法的枠組み
IHLは、国際武力紛争と非国際武力紛争の両方を含む武力紛争時にのみ適用される。IHL は、非国家武装集団を含む武力紛争のすべての当事者を拘束する46。
さらに、基本的保障に関連する規則を含む国際慣習法の規則の多く（すべてではない）は、国際武力紛争（IAC）と非国際武力紛争（NIAC）の両方に適用され、したがって、非国家武装集団にも適用される48。
IHL は、女性が戦闘員、戦闘員、民間人、戦闘不能者であるかにかかわらず、男性と同じ保護を与える。しかし、紛争で直面する女性特有のニーズと脆弱性を認識し、IHL は女性にさらに特定の保護と権利を与えている49 。IHL は、民間人女性、特に妊婦の治療に関する義務に関して、重要な基準を含んでいる。
例えば、NIAC に関連する慣習的 IHL 規則 134 は、「各人の人格と名誉の尊重を要求することにより、生命、 健康、身体的・精神的福利に対する暴力を禁止し、屈辱的で卑劣な扱い、レイプ、強制売春、 あらゆる形態の強制的暴行など個人の尊厳に対する侵害を禁止し、拘留中の女性と男性の分離を要求する」 （性的暴力に関する以下のセクションも参照） など女性や少女に適用できる規則の特定の側面を言及している。50
規則134はまた、武力紛争の影響を受ける女性の特定の保護、健康、援助のニーズを尊重しなければならないとし、これを支持するためにIHRL基準を参照している51。ICRCはこの規範を、トラウマ治療やカウンセリングを含む「医療、心理、社会的援助」を包含するものと解釈している52。この責任の広さは、ICRCの解説（2016年）でも認識されており、女性に与えられる特別な保護とケアは、「社会構造から生じるものを含む、女性の明確な一連のニーズと女性が直面する特定の身体的・心理的リスク」を考慮しなければならず、「女性のすべてのニーズに基づく平等な尊重、保護、ケア」を必要とすると指摘している53 。例えば、ジュネーブ条約と第一追加議定書は、武力紛争の当事者が、医療支援に関しても含めて妊婦と哺乳母に特に配慮するように求める54 。IHL は、負傷者に医療を提供する積極的な義務を定めている55 。追加議定書 I は、負傷者及び病人の定義に「妊産婦」及び「...妊産婦など、緊急の医療援助又はケアを必要とする可能性があるその他の者」56 を含む。
慣習的IHLは、性別に関係なく、あらゆる人に対する性的暴力を禁止しており、IACとNIACの両方に適用され、非国家主体にも適用される。57 禁止される行為の範囲は、レイプと強制売春、性的奴隷、強制妊娠、強制不妊手術、強制公衆ヌードまたはストリップ、性器の切除、強制結婚、処女性の強制検査、性的搾取（食料または保護の見返りに性的サービスを得るなど）、強制中絶および性売買を含む58。ICRCコメンタリー（2016年）はさらに、「女性、男性、少女及び少年が異なる方法で武力紛争の影響を受けることが認められつつある」とし、「社会、経済、文化及び政治的構造により男女間でこれらがどのように異なるかを含む個人の固有の地位、能力及びニーズに対する感受性は、共通3条の人道的扱いの理解に寄与する」59としている。
ICRC の慣習的 IHL 研究は、人権法の文書、文書、判例が国際人道法の類似の原則を支持し、強化し、明確にしていることを指摘している61 。例えば、人道的な扱いや非差別を含む基本的な保証、人権法、人権団体の解釈は、IHLの類似の原則を明確にすることができる62 。そのため、女性に対する非差別、拷問や残虐な、非人道的な、または品位を傷つける扱いに関する人権団体の解釈や指針は、IHLの輪郭を定めるのに役立つ。63
IV) 人道的な環境：制限的な中絶法の影響
条約監視機関や世界保健機関（WHO）は、制限的な中絶法、安全でない中絶の高い割合、妊産婦死亡率との関連性を長年認識しており64、制限的な中絶法は、健康、生命、プライバシー、ジェンダー差別やジェンダー・ステレオタイプからの自由、虐待からの自由などの様々な人権を侵害していることを発見した65。中絶に関する例外に基づく法的枠組みは、レイプや性的暴力の生存者を含め、女性や女児の中絶サービスへのアクセスを妨げ、保証しないものでもある。差別、強制、暴力のないアクセスを確保するために、国家は要求に応じて中絶へのアクセスを保証し、「良心や宗教に基づくケアの拒否」を制定する医療提供者を強く規制すべきである。これは実際には、一刻を争う重要な医療を不当に拒否する結果となる66。
例えば、ラテンアメリカとカリブ海諸国では、制度的な性的暴力と、性と生殖に関する保健サービスへの最小限のアクセスにより、女性や少女が望まない妊娠を最後まで抱え込むことを余儀なくされることが多い。このことは、女児の精神的、身体的、社会的健康に悪影響を及ぼし、妊産婦死亡、不安、うつ、心的外傷後ストレス障害、自殺の高いリスクにさらされやすくなる67 。リプロダクティブ・ライツ・センターは、国連人権委員会（以下、「委員会」）において事例を提示してきた。これらの事例は、少女に対する性的・生殖的権利侵害の地域的パターンと、性的虐待の被害者に対する司法的手段の欠如を象徴するものである。性的暴力のすべての事例は個人的なものですが、彼らが経験した暴力、トラウマ、人権侵害はユニークなものではありませんから、私たちの請願者の話は彼ら独自のものです。さらに、FIGO の科学的証拠は、中絶サービスの拒否に対する説明責任を果たすための戦略的な訴訟で使用されてきた 68。
WHOはまた、安全でない中絶と妊産婦の罹患との間に関連性を持たせ、女性と女児が安全でない中絶処置後に生活の質と幸福に影響する様々な害や合併症に直面する可能性があることを強調しています： 最も安全でない中絶の結果生じる生命を脅かす主な合併症は、出血、感染、生殖器や内臓の損傷である」。最も安全でない条件で行われた安全でない中絶は、以下のような合併症を引き起こす可能性があります：
- 不完全な中絶（子宮から妊娠組織をすべて取り除けなかったり、排出できなかったりすること）。
- 出血（大量出血）
- 感染症
- 子宮穿孔（子宮が鋭利なもので貫かれたときに起こる）
- 棒、編み針、割れたガラスなどの危険なものを膣や肛門に挿入することによる生殖器や内臓の損傷69 ' 。
生命への権利に関する一般的意見36において、人権委員会は、中絶を非犯罪化する義務と同様に、すべての人、「特に少年少女が、性と生殖に関する健康についての質の高い、根拠に基づいた情報と教育、および幅広い手頃な避妊法へのアクセスを確保し、中絶を求める女性および少女（および／またはそのようなサービスを提供する医療従事者）のスティグマ化を防止することによって安全ではない中絶に関する精神および身体の健康リスクに対して保護する義務など、制限的中絶法による母体死亡を防止に関する国家の義務に焦点を当てています。 '70は、中絶の規制71 について言及している。
は、妊娠中の女性又は女児の生命に対する権利又は規約上の他の権利の侵害をもたらすものであってはならない。したがって、女性または女児が中絶を求める能力に対する制限は、特に、その生命を危険にさらし、第7条に違反する身体的または精神的な苦痛を与え、差別し、またはそのプライバシーを恣意的に妨げてはならない。締約国は、妊娠中の女性または女児の生命および健康が危険にさらされている場合、または妊娠を継続することが妊娠中の女性または女児に相当の苦痛を与える場合（特に、妊娠がレイプや近親姦の結果である場合、妊娠が成立しない場合）、安全、合法かつ有効に中絶へのアクセスを提供しなければならない。さらに、締約国は、女性及び女児が安全でない中絶に頼る必要がないことを確保する義務に反する方法で、他のすべての場合における妊娠又は中絶を規制してはならず、それに応じて中絶法を改正すべきである（強調）72。
上記の定式化は、中絶を合法化すべき最小限の根拠を広く解釈することを可能にし、また、中絶へのアクセスを提供するための積極的な措置をとることを国家に求め、要求に応じて中絶を認めない法律や規制、その他の方法で安全な中絶に障害を与えるものを含むことができる。多くの人道的環境において人が直面する嘆かわしい状況、危険、および暴力のため73 、そのような環境での妊娠は、個人にとって苦痛や苦しみにつながり、中絶の要求を拒否することは、残酷、非人道的、および劣化した扱いに相当し、そのような環境において利用できるSRHサービスの欠如を考えると、人権義務に反して生命への権利をも危うくしかねない74。その一般勧告30では、締約国に対し、紛争下において「安全な中絶サービス」へのアクセスを確保するよう求めている75。このようなサービスを最低限の理由に基づくアプローチ（生命、健康、レイプ、重度の胎児障害など）で条件付けることなく、すべての人権基準と同様に、中絶に関する義務を中絶サービスが合法である状況のみに制限することはない。
条約監視機関はまた、国家が、中絶を受ける女性と少女、および中絶サービスを提供する医療提供者に対する懲罰的措置を排除し76、中絶が合法か否かにかかわらず、女性と青年に中絶後のケアを提供し77、中絶サービスを求める女性と少女の社会経済的ニーズに取り組み78、青年が中絶を含む性的および生殖医療商品およびサービスを求めて利用する能力があることを示す法的推定を設けるよう検討することを明らかにしています79 。
安全な中絶へのアクセスは、時間的制約のある必須医療である。しかし、中絶はしばしば、他の医療行為と同じように規制されるのではなく、刑法によって管理される唯一の医療サービスである。
平和な」環境であっても、根拠のある制限的な中絶法は、どの女性や少女が合法的な中絶を受けられる可能性があるのかを差別するものである。犯罪的な中絶法は、中絶を求める人や医療従事者（HCP）が安全な中絶サービスを提供することを阻害する冷ややかな効果を生み出します。さらに、刑法は、国際人権義務に反して、中絶に汚名を着せている80。
人道的な環境は、女性や少女が、多くの場合、安全な中絶サービスを含む包括的な SRH サービスへのアクセスが制限されていることをさらに悪化させる。その結果、人道的環境は、保健システムの崩壊、弱体化、または医療提供の中断の結果として、SRH サービスと物資へのアクセスが減少するため、女性と女児が安全でない中絶を行うリスクを高める。人道危機の間、女性と女児に対する差別と性的暴力のパターンは悪化し、その結果、望まない妊娠と危険な中絶のリスクが増加する81。
2010年～2014年の間、世界中で毎年2,510万件の安全でない中絶が発生し、そのうち2,430万件（97％）は開発途上国で発生したと推定されています。安全でない人工妊娠中絶の割合は、先進国よりも途上国の方が有意に高い（49.5％対12.5％）。中絶の法的地位でグループ分けすると、安全でない中絶の割合は、中絶の法律が厳しく制限されている国の方が、制限が緩い国よりも有意に高かった82。例えば、安全でない中絶で死亡するリスクはアフリカで最も高く、サブサハラ・アフリカの中絶全体の75％以上が、制限的な中絶法のために安全ではない83。
安全な中絶へのアクセスが限られているのは、「必要性がない」「中絶は複雑すぎて危機の中で提供できない」「中絶は違法」「ドナーは中絶サービスに資金を提供しない」という認識によるものである。さらに、HCPのトレーニング不足、特定の状況における中絶の法的地位と人道的アクターに関する知識の不足、中絶に対するHCPの否定的な態度によって育まれたHCPの「良心的兵役拒否」の無規制は、人道的環境における安全な中絶サービスに対するさらなる障壁となる84。中低所得国（LMIC）における調査や研修プログラム（価値観、明確化、態度変容など）は、HCPが包括的な中絶ケアの提供において重要な役割を果たし、中絶に対する個人的な認識や中絶関連のケアを求める女性や少女に対する態度が、サービス提供において促進要因にも障壁にもなることを実証した85。
V) 各国の例
- バングラデシュ、コックスバザール-安全な中絶と避妊へのアクセスへの障壁 86
2017年8月以来、745,000人以上のロヒンギャ難民が、継続する迫害と激化する暴力のためにミャンマーを逃れ、バングラデシュのコックスバザール地区にすでに居住する推定20万人のロヒンギャに加わった。コックスバザールは、現在90万人以上のロヒンギャ難民が暮らす、世界で最も人口密度が高い難民居住区です。現在、この難民居住区で暮らすロヒンギャの女性や少女たちは、性的暴力にさらされています。国連（UN）のミャンマー独立事実調査団87は、ミャンマー軍によるロヒンギャの女性と女児を標的としたレイプやその他の形態の性的暴力の大規模な発生を報告しています。さらに、移住後、ロヒンギャの女性と女児は、さまざまな形態の性的・ジェンダーに基づく暴力に直面し続けており、意図しない妊娠や安全でない中絶のリスクをさらに高める可能性がある。
バングラデシュのコックスバザールで包括的な中絶ケアを提供する医療提供者の経験に関する質的研究では、以下の主要な障壁があることがわかった88。
この研究では、包括的な中絶ケアの利用可能性とアクセス可能性は、不利な中絶政策、プライバシーの欠如、中絶の法律と政策に関する知識の欠如、医療提供者の個人的信念、文化的安全性の欠如によって制限されると結論付けています。質の高いサービスへのアクセス性と利用可能性を確保するためには、性と生殖に関する健康と権利に対する包括的なアプローチが必要である。組織は、医療提供者が中絶政策に関する知識を持ち、女性中心で偏見のない質の高いケアを提供する能力を持つようにしなければならない。
- コロンビア - ベネズエラ人難民のSRHR
コロンビアは、ベネズエラの政治・経済危機を背景に、2017年から約120万人の難民を受け入れています。難民や移住者の女性のヘルスケアニーズは大きく、2017年3月以降、ベネズエラからの約6万人の妊婦がコロンビアで出産しています。極度の妊産婦の罹患例の増加（4倍）、低出生体重児と周産期死亡例の増加（2倍）、妊娠梅毒例の増加（2018年1月と2019年1月を比較して約5倍）89があります。
コロンビアに住むベネズエラ出身の女性は、現代の避妊法のアンメットニーズを解消し、望まない妊娠や思春期の妊娠を制限するための性と生殖に関するヘルスケアサービスへのアクセス、安全な中絶と中絶後のサービス、性的搾取からの保護と性と性に基づく暴力に対する統合ケア、母体の健康、妊産婦ケアと熟練保健員が監督する病院での出産、新生児ヘルスケア、生殖器疾患とがんスクリーニング、中年のニーズが必要です。これらは、より広い規模で、難民のためのプライマリーヘルスケアレベルで提供されなければなりません。
FIGOは、コロンビアの憲法裁判所が、ベネズエラ国民の移民状況にかかわらず、医療システムがケアを提供し続けるという判決を下したことを歓迎しました。
レバノンは150万人のシリア難民を受け入れており、その75%は女性と子どもです。国連難民高等弁務官事務所（UNHCR）によると、シリア難民はレバノン人に比べて、一次医療サービスへのアクセスが少ない。シリア難民の中で、最も差別のリスクが高いのは、ジェンダーに基づく暴力（GBV）の生存者、障害者、未婚の女性や少女、LGBTQI当事者です。最近の調査では、シリア難民が医療サービスを利用する際の主な障壁として、尊厳の欠如を報告していることがわかった。医療提供において人間の尊厳の権利を組み込むことは基本的なことであり、政府、ドナー、NGOは、医療提供者や医療制度が脆弱で周縁化された人々の医療を受ける権利を否定する場合、より大きな説明責任を確保しなければならない。
- 紛争における性的暴力
レイプは戦争の武器として使われている。例えば、コンゴ民主共和国では、毎年推定40万人の女性がレイプされている93 。しかし、国際的な救援活動は、戦争の生存者や被害者である女性や少女の特別なニーズを必ずしも優先している訳ではない。WHO技術ガイダンス「妊娠中の難民・移住女性と新生児のヘルスケアの改善」のようなケアの基準は、対応の指針として存在し、性と生殖に関する健康のための機関間最小初期サービスパッケージ（MISP）もあるが、後者のMISPには、レイプ被害者であっても中絶サービスはまだ含まれていない94。
COVID-19 パンデミックが性的・ジェンダーに基づく暴力と性と生殖に関する健康情報・サービスへのアクセスに与える影響
COVID-19の流行は、医療システムを限界まで追い込み、政府や医療機関は、ウイルス感染を抑制しながらケアを提供する方法について、困難でますます緊急な決断を迫られています。人権専門家は、危機的状況の中でも、性と生殖に関する保健サービスは依然として不可欠であり、パンデミックに対する政府の対応は、生命、健康、性と生殖に関する健康、プライバシー、身体の完全性、平等と非差別、残酷で非人道的で卑劣な扱いからの自由に対する権利を含む個人の人権を尊重しなければならないと明言しています。さらに、人権の専門家は、各国政府が、既存の、そして定着した構造的な不平等や不公平を悪化させることのないような対応を確保しなければならないと強調している。
人権高等弁務官事務所、多くの国連独立人権専門家（「特別手続き」）、および世界保健機関は、人権がCOVID-19に対する公衆衛生上の対応を指導しなければならないと断言した。このような対応は、緊急事態の状態を含むあらゆる緊急措置が、合法的、比例的、必要かつ非差別的であり、特定の焦点と期間を持ち、公衆衛生、人権、法の支配を守るために可能な限り侵入的でないアプローチを取ることを保証しなければなりません。危機に対する人権に基づく対応は、誰一人として取り残されることのないよう、包括的、衡平、普遍的でなければなりません。しかし、一部の国はCOVID-19の危機を利用して、人権全般、特に性と生殖に関する権利を後退させています。例えば、米国は、国連事務総長アントニオ・グテーレスに宛てた最近の書簡で、COVID-19に対する国連グローバル人道対応計画の中で、中絶を必須医療サービスとして分類することに異議を唱えています。
国連の特別手続きと世界保健機関は、セクシャル・リプロダクティブ・ヘルス・ケアは、政府がCOVID-19への対応の一環として優先順位をつけ、含めるべき必須ヘルスケアであると繰り返し述べています。不可欠な性と生殖に関する保健サービスには、避妊、安全な中絶と中絶後のサービス、出産ケア、オンライン処方のようなアクセスしやすい手続きへの秘密のアクセス、必要であれば無償で提供することが含まれます。
国際的な専門家は、COVID-19のパンデミックの間、政府がどのようにして必要不可欠なあらゆる種類の性と生殖に関するヘルスケアへの適時かつ中断のないアクセスを確保すべきかの指針を提供しています：
女性差別撤廃委員会は、各国政府に対し、COVID-19への対応がジェンダーに配慮し、交差的であり、女性の健康に対するパンデミックの不釣り合いな影響に対処することを確保するよう求めています。 委員会は、出産前後のケア、妊娠の終了、避妊具の利用可能性など、ジェンダーに配慮した必須保健サービスへの中断のないアクセスを確保するよう各国政府に要請してきた。委員会は、中断のないアクセスを保証するためには、政府が生産、出荷、流通を含む性と生殖に関する健康用品のサプライチェーンに中断がないことを保証する必要があると指摘している。
人権高等弁務官事務所（OHCHR）と多くの特別手続きはさらに、政府がCOVID-19危機が女性と女児の性と生殖に関する健康と権利へのアクセスに与える影響を緩和し、短期的な緩和と長期的な復興に関するすべての意思決定において彼らの完全かつ平等な代表を確保するよう勧告しています。
WHOは、性と生殖に関する健康を含む必要不可欠な保健サービスへのアクセスに影響を与える移動の制限の増加が人権を侵害することを認識し、COVID-19に対応する際にそのような影響を考慮し対処するよう政府に勧告しています。
国連の人権条約機関は、中絶医療へのアクセスが人権であることを繰り返し、一貫して確認しています。WHOと危機におけるリプロダクティブ・ヘルスに関する機関間作業部会（IAWG）は、緊急時であっても、中絶医療は妊産婦の死亡と罹患を防ぎ、尊厳ある生命への権利を守るために不可欠であり、したがって利用可能であり続けるべきであることを明確にしています。
パンデミックの状況下での人道的環境におけるセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス情報とサービスの提供に関して、センターは、危機におけるリプロダクティブ・ヘルスに関する省庁間ワーキンググループ（IAWG）内で、第一線の医療従事者、市民社会、臨床医、疫学者による現場と臨床での検証プロセスを経て、アドボカシー・ブリーフの作成をリードしました。
この報告書の主な内容は以下の通りです：
安全な中絶と中絶後のケアへのアクセスは、避妊、すべての出産に対する産科内ケア、緊急産科・新生児ケア、レイプ生存者の臨床ケア、HIVやその他の性感染症の予防と治療とともに、必須保健サービスに挙げられています。
o 医療従事者向けの技術ガイダンスでは、性と生殖に関する医療合併症による有害な結果のリスクは、医療施設におけるCOVID-19感染の潜在的なリスクよりも優れていると明言しています。
o フレームは、効果的な公衆衛生対応と権利の充足に向けた対応という文脈で、SHRサービスを引き続き明示している。COVID-19の流行期に中絶医療へのアクセスを維持するために、地域の人権専門家は、政府がすべての必須性的・生殖的保健サービスの供給を中断しないようにするべきだと勧告しました。
WHOは、安全な中絶へのアクセスに対する障壁は、訓練を受けた医療提供者の不足であると述べています。熟練した医療提供者の世界的な不足は、2035年までに1290万人に達すると推定されています。このような不足は、低所得国において特に深刻であり、人道的危機を経験している国々ではなおさらである。中絶関連医療のような時代に即した必須医療の提供は、しばしば専門医に限定され、女性／女児が安全な中絶を受けるためのプロセスが過度に負担となっています（例えば、複数の医師のサインオフ／承認は、医療従事者が不足している状況下ではさらに悪化しています）。WHO は、医療従事者間のタスクシェアリングは、多くの環境において、開業医、助産師、看護師、補助者をより効果的に活用し、女性と女児が必要とする安全な中絶ケアを含む SRHR サービスへのアクセスや利用を積極的に強化すると報告している95。
さらに、中絶ケアへのアクセスをさらに改善するために、IAWGは、政府は妊娠12週までの内科的中絶ケアの自己管理のサポートを確保すべきであり、自己管理に関するカウンセリングのために遠隔アプローチを検討することができると指摘している。これに関連して、世界保健機関は、政府がWHOのモデル必須医薬品リストでカバーされているすべての必須医薬品の入手可能性を確保すべきであると勧告しており、これには内科的中絶の有効薬であるミソプロストールとミフェプリストンも含まれています。
中絶へのアクセスにおける障壁に対処するための措置を講じている国が少数ながら存在することは、これらの障壁がいかに不必要であるかを浮き彫りにしていると言ってよいでしょう。例えば、フランス、アイルランド、イギリスの一部は、パンデミック時に中絶医療へのアクセスを確保するために、遠隔相談や自宅での早期中絶の利用を合法化するなどの一時的な措置を採っています。しかし、これらの国の一部では、これらの措置はケアを求める個人のニーズを満たすには不十分であると考えられており、擁護者たちは、期間を延長し、中絶の根拠を広げるための追加の措置を採用するよう政府に求めています。
FIGOの産婦人科会員学会であるActa Obstetricia et Gynecologica Scandinavicaは、「コロナウイルス疾患2019のパンデミックが性と生殖に関する健康と権利と対応に与える影響」96に関するグローバル調査を行い、29カ国から参加した51人の参加者からその中核となる調査結果が明らかになりました：
- 86%がCOVID-19の影響で避妊サービスへのアクセスが減った、またはかなり減ったと報告し、外科的中絶と内科的中絶の対応する数値は62%と46%でした。
- ジェンダーに基づく暴力や性的暴力のリスクの増加は、79％が中程度または重度と評価した。中絶政策が軽度に制限されている国では、パンデミック時に中絶へのアクセスを容易にするための変更を実施していたのは69%であったのに対し、重度の制限を受けている国では実施せず、避妊へのアクセスを容易にするための変更を実施していたのは46%に対し、87.5%でした。
- 内容分析の結果、(a)SRHRを犠牲にした医療サービス提供の優先順位、(b)政治的意思の欠如、(c)ロックダウンの悪影響、(d)性教育の停止が、SRHRアクセスに対する脅威となった（テーマ1）。これらの脅威を軽減するための要件（テーマ2）は、（a）SRHサービスへの普遍的アクセスを支持する政治的意志、（b）提供者の感化、（c）無料の公共交通機関、（d）身体保護具であった。対照的な第3のテーマは、女性の健康と権利を推進する機会の窓としてのCOVID-19パンデミックの例外状態であった（FIGOの声明参照： FIGOは、遠隔医療による中絶サービスの恒久的な採用を支持する（参照：COVIDの機会ごとの推奨事項）。
- 回答者は主に、中絶および避妊サービスへの普遍的なアクセスのために、政府の対応、意志、および説明責任を高めることを求めました。呼びかけられた政策変更は、外来中絶サービスの提供、在宅内科的中絶の許容、妊娠年齢の制限の拡大、学校での性教育の強化、遠隔医療による中絶・避妊サービスの円滑化などであった。現状に対処する上で、適用可能な限り遠隔アプローチ（電話、デジタルアプリケーション、SMSテキストメッセージ、音声通話、双方向音声応答）など、革新的な手段を考える」。(イラクの回答)
- プロバイダーが女性のニーズと権利に敏感になる必要性も、繰り返し話題になった。臨床プロバイダーは、無意識のバイアスとクライアントとの非審判的な関わり、避妊における消費者の選択の確保についてトレーニングを受けるべきである」。(レバノンの回答)
UNFPAは、2021年1月に115の低・中所得国のデータを分析し、次のように推定しています97：
- COVID-19のパンデミックの結果、推定1200万人の女性が家族計画サービスを利用できなくなった可能性があり、物資やサービスの中断は平均3.6カ月続いたと考えられる。この数は、予測の高い方では2,300万人、低い方では400万人に上る可能性があります。
- これらの中断の結果、女性が家族計画サービスの利用を再開できるようになるまでに、140万件もの意図しない妊娠が発生した可能性がある。この数は、以下のように高くなる可能性があります。
予測の高い方では270万人、低い方では50万人という低さです。
- センター国別概要
o コロンビア - 添付の報告書をご覧ください。
o ナイジェリア - ナイジェリア北東部の紛争に関するセンターとLEDAPの報告書をご覧ください。
o ウガンダにおけるセンターと CARE の共同パイロット・プロジェクト98 - 添付のプレゼンテーションをご覧ください。ウガンダ北部において、リプロダクティブ・ライツ・センターとケア・インターナショナルは、難民やホストコミュニティの女性と女児の性と生殖に関する健康と権利の侵害に対する権利に基づく説明責任に関するプロジェクトに取り組んでいる。このプロジェクトでは、サービス提供に権利に基づくアプローチを統合するためのコミュニティ代表者の能力を構築し、SRHの成果に関するコミュニティ主導のモニタリングやサービス利用者のSRHR関連の苦情やフィードバックに対して、サービスが人権尊重を欠いている場合に収集、検討、対応するメカニズムを確立しています。説明責任を果たすため、このメカニズムは独立した第三者によってサポートされ、決定されたことをレビューし理由を提供する権限を持ち、権利が尊重されない場合に効果的な救済へのアクセスを確保します。このプロジェクトは、説明責任メカニズムの開発において、義務者や権利保有者と直接協力することの重要性を強調しています。
- 提言
o 我々は、報告書が以下の点を強調することを謹んで推奨する：
強制、差別、暴力のない、人権に基づいたアプローチで、人道的環境および COVID19 パンデミックの文脈を含むセクシャル＆リプロダクティブ・ヘルス情報およびサービスを提供する国家の法的義務99。
制限的な中絶法および SRHR に関わる制限的な法的枠組みが、人道的な環境および COVID-19 パンデミックの文脈を含め、レイプおよび性的・ジェンダーに基づく暴力の被害者および生存者を含む、中絶を求めるすべての人に有害な影響を与え、医療提供者が行使する良心または宗教に基づく治療拒否の規制強化も含まれなければならない要請に応じて安全かつ合法な中絶へのアクセスを保障することを各国に強く要請する。
は、人道的環境における女性と女児を含むすべての人のための権利に基づく説明責任の重要性を詳しく述べている。
は、武力紛争中を含む人道的環境において、SRHR および SRH サービスへのアクセスを含む人権の尊重、保護、履行において、非国家主体が有する義務を認識している。
は、武力紛争中を含む様々な人道的環境における人権の適用可能性を強調し、人権保護と人道的原則が女性と女児を対象としたすべての介入を支えることを確認する。
は、IHRL と IHL の相互に補強し合い、補完し合う性質を認識する。
