CANADIAN PROTOCOL FOR THE PROVISION OF MEDICAL ABORTION VIA TELEMEDICINE
Guilbert E, Costescu D, Wagner M-S, Renner R, Norman WV, Dunn S, Fitzsimmons B, Trouton K, Bernardin J, Black A, Thorne JG, Gomes MA
プロトコルを仮訳してみます
このプロトコルは、特に社会的混乱期やパンデミックのさなかなど、中絶医療従事者への直接のアクセスが困難な環境での薬による中絶（MA）の提供を説明することを目的としています。このプロトコルは、承認された適応症やこれまでの臨床実践から逸脱している場合があります。
中絶の依頼を受けたとき
1. 患者の身元を確認し、患者がプライバシーと安全性を確保した上で話し合えるようにする。
2. 薬による中絶と手術による中絶、および薬による中絶に関する説明書＊を、診察の前に文書で提供する（例えば、メールやファックスで）。
＊（https://www.shorecentre.ca/wpcontent/uploads/NEW-Mifegymiso-Information-Brochure-min.pdf）
3.まだ行っていない場合は、薬局で高感度妊娠定性検査を入手し、受けるよう患者に依頼する。
4. 電話またはビデオによる最初のバーチャル訪問を予約し、コンサルテーションを行う。
電話またはビデオによる中絶前の評価（コンサルテーション）。
1. 妊娠の選択肢に関するカウンセリングを見直す1
2. 妊娠と妊娠月齢を確定する。
a. 最終月経日（LMP）、および妊娠検査薬（定性）の陽性日を確認する。
b. 関連する病歴、特に子宮外妊娠の危険因子と徴候・症状、妊娠時に使用した避妊法（ある場合）を確認する。
c. 子宮内避妊器具（IUD）または子宮内避妊システム（IUS）が存在する場合、超音波検査とIUD/IUS除去の予約を手配するか、または外科的中絶を検討する。
3. 超音波検査の必要性を判断する。
1-4 以下の場合、MA提供の前に超音波検査を受け、フォローアップの診察を手配する。
a. LMPが不明である
b. LMPが70日以上前である
c. 子宮外妊娠の症状や徴候がある場合1
d. 子宮外妊娠の危険因子の有無1
e. 妊娠のどの時点でもIUD/IUSを装着していること。
4. ミフェプリストン／ミソプロストール併用薬による中絶の禁忌を除外すること。
a. 子宮外妊娠が確認されている、または疑われている
b. 慢性副腎不全
c. 遺伝性ポルフィリン症
d. コントロールされていない喘息
e. 副腎皮質ステロイドの長期連用
f. 出血性疾患または抗凝固療法を併用している方
g. 重篤な貧血2
h. ミフェプリストン、ミソプロストール、または他のプロスタグランジンに対するアレルギーのある方
5. MA前の臨床検査の必要性を判断する（電話またはビデオによる2回目の中絶前評価が必要な場合もある）。
電話またはビデオによる2回目の中絶前評価が必要な場合があります）。
a. 重度の貧血やヘモグロビン異常が疑われる場合は、全血球計算が必要です。
i. ヘモグロビンは、MAを開始する前に9.5g/dl以上でなければなりません。
b. 他の場所に記録されていない場合（例：ドナーカード、過去の結果）、および患者がRh免疫グロブリンを受け入れる場合、Rh（赤血球）状態を考慮することができます：現在の証拠によると、Rh試験は妊娠期間（GA）が56日以上の場合に必要とされています5。
6 しかし、COVID-19パンデミックの間、専門家の意見では、Rh検査はGA70日まで保留してもよいと推奨されています7,8。
c. 性感染症（STI）。
i. 何らかの理由で患者が来院しなければならない場合、クラミジアと淋病のスクリーニングを行う。
ii. 患者が来院する必要はないが、STIの危険因子がある場合、遠隔検査が可能であれば検討し、抗生物質の予防投与（ドキシサイクリン100mgを1日2回7日間、ミフェプリストンと同日に開始するなど1）が必要な可能性について議論する。d. 中絶後の避妊方法について検討する
e. 口頭でインフォームドコンセントを取得し、患者のカルテに記録する9。
処方箋
1. 以下の薬剤を処方する。
a. ミフェプリストン200mgを経口投与し、ミソプロストール800mcgを頬投与または経膣投与する。
b. ミソプロストール800 mcgを頬投与または膣投与で追加投与する。
c. 医療機関/施設のプロトコールに従った鎮痛剤および制吐剤の投与
d. 必要であれば、医療機関/施設のプロトコルに従った抗生物質の予防投与
e. 避妊方法2. 患者に（または薬剤師への別の指示書に）薬局で高感度尿妊娠検査を2回受けるよう依頼する。
3. 以下の指示を出す．
a. 患者は、患者と医療専門家が合意した日にミフェプリストン200mgを経口投与すること（患者のカルテに記録すること）。
b. 患者はミフェプリストンを服用してから24-48時間後に、ミソプロストールの初回投与量を経口または経膣で服用すること。
c. 妊娠63日以下の患者は、最初のミソプロストール服用後24時間以内に出血がない場合、あるいは臨床医の指示に従って2回目のミソプロストールを服用すること10。
d. 妊娠63日以上の患者は、最初の服用から4時間後に2回目のミソプロストールを服用する必要があります7,8。4. 選択した方法に応じて、避妊を開始するタイミングを検討する1。
5. 患者と一緒に、以下の内容を含む説明書を確認します。
a. 副作用
b. MAを合併した場合の警告サイン（子宮外妊娠のサイン、骨盤内感染のサイン、出血、過度の痛み）3。
c. フォローアップ（1回目）の予定と、アドバイスや緊急の評価を求める連絡先フォローアップ#1 - 治療後7日目に電話またはビデオで行う。
1. 中絶の体験と経過を患者と一緒に確認する。
a. ミフェプリストンとミソプロストールを服用した日。
b. 薬の副作用
c. ミフェプリストンとミソプロストールを服用してからの出血パターン
d. 経過中の痛みと現在の痛み（もしあれば
e. 排卵が起こったかどうか
f. 現在の妊娠の症状の有無
g. 子宮外妊娠や感染症の警告サイン2. 子宮外妊娠の徴候、骨盤内感染の徴候、大量出血、過度の痛みがある場合、緊急評価または緊急受診を勧める。
3. 病歴から中絶失敗または妊娠が継続していると思われる場合は、超音波検査を行い、必要に応じてミソプロストールの追加投与または外科的吸引を検討する。
4. 中絶が成功し、現在の妊娠の症状がなく、出血と痛みが正常で、警告のサインがない場合、3週間後の4週間後に第一尿検査を行うように患者に指示します。
週間後、つまりミソプロストール服用後4週間後に最初の尿検査を行うように指示します。
フォローアップ#2の時に、患者が最初の妊娠検査結果を入手できるようにします。フォローアップその2-治療後4週間、電話またはビデオで行います。
1. 最初の妊娠検査が行われた日を確認する。ミソプロストール服用後、少なくとも3週間以内に検査が行われたことを確認する。
2. 最初の妊娠検査が陰性であった場合、中絶が完了したことを患者に安心させる。妊娠検査を繰り返さないでください。
3. 最初の妊娠検査が陽性の場合、受胎生成物の残留、進行中の妊娠、子宮外妊娠の徴候や症状を確認してください。
a. 妊娠している場合、超音波検査および/または血清hCGによる評価を検討してください。
i. 妊娠残留物：ミソプロストールの追加投与または外科的吸引を検討する。
ii. 妊娠が継続している：外科的吸引を検討する
iii. 子宮外妊娠が疑われる、または確認された場合：適宜管理し、必要に応じて婦人科医に紹介する。
iv. 超音波検査で陰性だった場合：新しい妊娠を考慮し、1週間後に尿による妊娠検査（2回目）を行うよう患者に指示する。フォローアップの際に2回目の妊娠検査の結果がわかるようにしておく。
b. 警告サインも超音波検査もない場合：1週間後に再度尿による妊娠検査（2回目）を受けさせます。2回目の妊娠検査結果がフォローアップ#3の時点で得られるようにします。第3回フォローアップ-治療後5週間後に電話またはビデオで行う。
1. 2回目の妊娠検査が行われた日を確認する。前回（1回目）の妊娠検査から1週間後に検査が行われたことを確認する。
2. 2回目の尿による妊娠検査が陰性であった場合、中絶が完了したと患者に安心させる。4
3. 2回目の尿による妊娠検査が陽性の場合、外科的処置が必要となる可能性が高いため、超音波検査と血清hCGによる対面での緊急評価が必要である。この段階で考えられる診断には、薬による中絶の失敗または不完全、部位不明の妊娠または子宮外妊娠、新しい妊娠、妊娠性絨毛新形成が含まれます。
避妊 長期作用型可逆的避妊法の提供。
1. 中絶が完了したとみなされたら、あるいは臨床医の助言に従って、長時間作用型可逆的避妊法（LARC）に対する患者の希望と同意に従って、インプラント、IUD、IUSを挿入するためのクリニック内でのフォローアップ連絡を計画します。
