ANALYSIS • Hist. cienc. saude-Manguinhos 23 (1) • Jan-Mar 2016 • https://doi.org/10.1590/S0104-59702016000100003
The biomedicalisation of illegal abortion: the double life of misoprostol in Brazil
by Silvia De Zordo
仮訳します。
要旨
本稿では、ブラジルにおけるミソプロストールの二重生活を考察する。ブラジルでは、ミソプロストールは堕胎薬として女性に違法に使用され、産科病棟では合法的に使用されている。バイーア州サルバドールにおける避妊と中絶に関する私の博士課程およびポスドク時代の人類学的研究に基づき、本稿ではまず、ラテンアメリカにおけるミソプロストールの潰瘍治療薬から自己投与による中絶薬への「転換」と、その後の世界的な産科医療ツールへの転換をたどる。そして、妊産婦死亡率を減少させる一方で、違法な中絶薬としての使用が、制限的な中絶法と貧弱な中絶後ケアサービスを持つ国に存在する二重の生殖市民権体制を強化し、違法に使用する貧しい女性たちが汚名を着せられ、差別され、潜在的に深刻な健康リスクにさらされていることを示す。違法な中絶；ミソプロストール；リプロダクティブ・ヘルス；生物医学化；ブラジル
公立産科病院（HP）に勤務する若い産婦人科医エステラ1が、「ミソプロストールは産科医療における革命です」と私に言ったことがある。そして、彼女はこう付け加えた。「ミソプロストールは非常に有用で、安全ですが、使用する患者を監視する必要があります」2。
エステラや彼女の同僚の多くが強調しているように、ミソプロストールは、エビデンスに基づいたプロトコールと用量レジメンに従って適切に使用すれば、非常に効率的で低コストの薬剤であり、軽い副作用もほとんどない。ミソプロストールは様々な産科処置に使用することができ、不完全流産を完了させるため、生きている胎児の陣痛を誘発するため、あるいは初期胚喪失や子宮内胎児死亡の場合に使用することができる。中絶の誘発にも使用できるが、ブラジルの公立病院ではまれなケースである。中絶が合法かつ無料なのは、レイプ、母体生命の危険、2012年以降は無脳症の場合に限られるからである。にもかかわらず、すべての州立病院が中絶医療を提供しているわけではない。
ミソプロストールは、1980年代後半にブラジルを含む多くの国で消化性潰瘍の治療薬として登録された。プロスタグランジンE1のアナログで、子宮収縮や流産を引き起こす可能性があるため、妊婦への使用は推奨されていなかった（Weeks, Faundes, 2007）。この薬が非常に効果的な堕胎薬であることを女性たちがどのようにして知ったのかは定かではないが、1980年代後半から1990年代前半にかけて、すでにブラジルの女性たちが違法に妊娠を終了させるために広く使用していた（Coelho et al.、1993；Costa, Vessey、1993）。その後の10年間で、効果的な中絶薬として、また折衷的な産科用具として、中絶に関する法律が厳しい国でも、より自由な法律がある国でも、世界中で使用されるようになった。
それ以来、ブラジルだけでなく、中絶に制限的な法律を持つ他の多くの国々でも、ミソプロストールは二重生活を送り、医学的・法的地位が曖昧なままである。実際、ミソプロストールは、病院では合法的に多くの産科処置に使用されているのに対し、街中では、中絶を自己誘発するために女性たちが闇市場やインターネットを通じて違法に購入しており、その地位はまったく異なっている。
「サルバドール郊外にある別の病院（HF）で働く若い産婦人科医ホルヘは、ミソプロストールについてどう思うかと尋ねると、こう答えた。「昔は残虐行為の結果、死亡率が高かった。しかし、今ではほとんどの女性がサイトテックを使っている。病院で働く多くの人々が、サイトテックを違法に販売していることも知っています」3。
ホルヘとエステラの両医師が指摘するように、ミソプロストールは産婦人科医の仕事だけでなく、多くの女性の人生にも「革命」をもたらした。実際、その使用は安全で効果的であることが示されており（Shannon et al., 2004; WHO, 2012）、ブラジルやサントドミンゴのような中絶規制法のある国では、他のより危険な処置による妊産婦の罹患率や死亡率の減少につながっている（Coelho et al., 1993; Costa, Vessey, 1993; Miller et al.）
次のセクションでは、ミソプロストールの歴史を簡単にたどる。後述するように、ラテンアメリカと特にブラジルは、ミソプロストールが潰瘍の治療薬から効果的な堕胎薬と産科ツールに「転換」した発祥地である。女性たちによって蓄積された専門知識と知識は、ラテンアメリカの街角や女性たちの家庭から、世界中の科学研究所や病院へと伝わり、何百万人もの女性の健康と生活を改善した。
本稿の後半では、2002年から2009年にかけて、サルバドール（ブラジル、バイーア州）での博士号取得およびポスドク研究中に収集したエスノグラフィック・データに基づき、ブラジルの病院と路上におけるこの薬物の二重生活と曖昧な法的・道徳的地位について分析する。ミソプロストールの自己投与による違法な中絶の生物医学化が、社会的・健康的にどのような影響を及ぼしているのかを、医療従事者と低所得層の女性利用者の視点から精査する。私のポスドク研究は、HFとHPという2つの公立産科病院における、合法的な中絶と違法な中絶に対する医師やその他の医療専門家の経験と態度を調査することを目的としていた（De Zordo, Mishtal, 2011; De Zordo, 2012c）4。しかし、フィールドワークの間、私はHFの緊急治療室（ER）や産科で参加者観察を行った。
これから述べるように、違法な自己誘発的中絶は、ブラジルのような中絶規制法がある国の低所得女性のリプロダクティブ・ヘルスに潜在的に危険な影響を及ぼす。実際、こうした女性たちは、ミソプロストールの安全な投与法に関するエビデンスに基づいた情報に簡単にアクセスすることができない。また、他の中絶薬も使用し、中絶後のケアは公立産科病院でのサービスに依存しているが、そこではしばしば汚名や差別に直面している。
結論として、ブラジルの医療専門家の言説と低所得女性の実践は、ブラジルの人類学者ロベルト・ダ・マッタ（Roberto Da Matta, 1997）が定義した "準市民 "と "超市民 "の社会的区別を生み出し、強化する二重の（生殖）市民権体制の存在を浮き彫りにしていると主張する。前者は法と国家という非人間的で普遍的な権力に服従し、人類学者エミリア・サナブリア（2010）が強調したように、貧弱な公共医療サービスに依存している。後者は、個人的で強力な社会的ネットワークを利用して簡単に法律を回避することができ、違法だが安全な中絶を含め、民間市場が提供する最高の商品やサービスを利用することができる。
ラテンアメリカから世界へ、グローバルドラッグの危険な二重生活
ミソプロストールは合成の安価なプロスタグランジンで、もともとは胃潰瘍の予防と治療薬として多くの国で登録され、しばしば医師の処方箋なしに薬局で販売されていた。2000年には、製造元のGD Searle社によって、Cytotecの名で80カ国以上で潰瘍治療薬として販売されたが（Sherris et al.、2005年）、一部の国、特にブラジルでは、違法な中絶を誘発するためにすでに広く使用されていた（Coelho et al.、1993年；Costa, Vessey、1993年）。2001年から2002年にかけて、23カ国でミソプロストールの使用に関する調査を行った生殖医療提供者、特に4つの発展途上国（ラテンアメリカの2カ国を含む）で活動する医療提供者は、女性がこの薬を利用した安全でない中絶による重篤な合併症の減少を観察した(Sherris et al., 2005)。しかし、すべての医療提供者は、自己投与に対する懸念を表明し、子宮破裂、過剰出血、出生異常など、誤用による潜在的な副作用について言及した。実際、ミソプロストールの安全性と有効性は、投与量と妊娠年齢、合併症が起きた場合の中絶後の適切なケアへのアクセスに左右される。ブラジルを含むラテンアメリカのほとんどの国では、中絶に関する法律が非常に厳しく、安全でない中絶による妊産婦の罹患率や死亡率が高く（WHO, 2011; Guttmacher, 2012）、その犠牲者は主に貧しい女性である。実際、中流階級や上流階級の女性は、私立診療所で真空吸引による違法だが安全な中絶を受けることができるが、低所得層の女性は、医学的支援や監督なしに他の方法を使わざるをえず、不完全な中絶の場合には掻爬手術を受けることになる6。最も危険な方法には、子宮に刺し通すもの、苛性剤、膣洗浄剤、ハーブティーなどが含まれ、致命的な結果をもたらす可能性がある（Grimes, Benson, Singh, 2006; Gynuity, 2007; Singh, 2006）。
1990年代初頭、ミソプロストールをより安全な中絶薬として使用することが真剣に議論され始めた。これは、ラテンアメリカの女性、特にブラジルでミソプロストールが違法に使用された影響によるもので、Lancet誌に2つの論文が掲載された後であった（Coelho et al.） 前者では、1990年から1992年の間にフォルタレザの主要産科病院に中絶後のケアのために入院した女性の記録を調査し、ミソプロストールを使用した女性の多くが不完全中絶であったことを示した。1991年7月、薬局でのミソプロストールの販売が違法使用を理由に停止された後、中絶後のケアを求める女性の数は減少したが、女性たちは引き続きミソプロストールを使用しており、闇市場の存在が証明された。2つ目の論文は、1991年に中絶合併症でリオデジャネイロの病院に入院した803人の女性が使用した様々な方法について論じている。そのほとんどが妊娠初期4ヶ月に経口投与で、投与量は200マイクログラムから16,800マイクログラムまで様々であったが、29％は経口と膣の併用であった。著者らは、ミソプロストールを服用している女性の割合が、カテーテル挿入によって中絶を誘発した女性に比べて、感染の徴候があった女性の割合が有意に少なかったという事実を強調した。
これらの最初の研究は、ミソプロストール使用の安全性とその最適な投与方法について、ラテンアメリカとブラジルだけでなく、世界的に科学的な国際的議論を引き起こした（Blanchard et al.） 同時に、ミソプロストールはラテンアメリカの女性の専門知識や習慣とともに世界中を駆け巡った。バルセロナの産科病院の婦人科医長は、「私たちはこの薬の可能性を理解し始め、ラテンアメリカの女性が自宅で自己中絶を行うためにこの薬を使用する様子を見て、私たちの病院でも適応外で使用するようになりました」と説明してくれた7。この4年間に私がインタビューした同世代のスペインやイタリアの産婦人科医の多くは、1990年代後半から2000年代前半にかけて、この薬がラテンアメリカからの移住者たちによって、医師の監督なしに自己中絶を行うために効果的かつほとんどの場合安全に使用されている様子を見て、この薬の可能性を理解したと話してくれた8。これらの女性たちは、両国において中絶が合法的に可能であるにもかかわらず、医療制度の外でこの薬を使用していた。なぜなら、彼女たちは合法的な中絶を受ける権利があることを必ずしも知らなかったり、非正規移民という法的地位のために医療サービスへのアクセスが困難であったりしたからである9。
もともと適応外の薬物であるため、2000年代前半から半ばまで、その投与と使用に関するエビデンスに基づいたプロトコルやガイドラインは存在しなかった。現在では、ミソプロストール単独で中絶を誘発するために推奨されているレジメンは、3回（各800mcg）、3～12時間間隔で、9週まで、経膣、舌下、または経口で投与することである（Gynuity, 2013a）。中絶が広範な理由で合法であるヨーロッパのほとんどの国では、少なくとも妊娠第1期においては、ミソプロストールは現在、病院や診療所で、もう一つの重要で非常に効果的な中絶薬、すなわちミフェプリストンとともに中絶を誘発するために使用されている。エビデンスに基づいたレジメン（WHO, 2012）に従って使用すれば、これら2つの薬剤の併用は非常に効果的で安全である。特に妊娠7～9週以内の使用が推奨されている。実際、妊娠初期における薬による中絶は、非侵襲的で簡単な処置であるため、局所麻酔や全身麻酔による外科的中絶や後期中絶よりも非常に安全で、合併症の可能性も少ない（Hausknecht, 2003; Shannon et al.）
科学的な証拠が集まっているにもかかわらず、ほとんどの国ではミソプロストールは産科や婦人科での使用は登録されておらず、ミフェプリストンもラテンアメリカ、アフリカ、東南アジアのほとんどの国ではまだ入手できない（Gynuity, 2011, 2013b）。そのため、多くの国では、ミソプロストールが単独で、また適応外使用として、人工妊娠中絶を誘発するため、あるいは不完全な人工妊娠中絶や流産を完了させるために使用されている（Weeks, Fiala, Safarc, 2005）。ウィークス、フィアラ、サファルク(2005, p.269)が言うように、製造元であり特許保有者であるサール社は、生殖医療に関するいかなる適応症も申請していない。さらに、非常に制限的な中絶法によって、中絶薬としての効果的で安全な使用法に関する情報へのアクセスが困難になっている。2004年、ウルグアイでは "Iniciativa sanitaria "と呼ばれる取り組みが行われ、中絶が違法であるにもかかわらず、産婦人科医はミソプロストールを含む中絶を誘発する方法について患者と話し合うことができるようになった（Briozzo, 2007）。しかし、ウルグアイはこの地域では数少ない例外である。この10年間で、中絶に関する法律が緩和されたのは、コロンビア、メキシコ（フロリダ州）、ウルグアイなど、ごく少数の国や州だけである。一方、エルサルバドルやニカラグアのように、中絶を例外なく違法とし、受胎時から「胎児」の権利を認めている国もある（Morgan, Roberts, 2012）。こうした法的障壁にもかかわらず、ほとんどのラテンアメリカ諸国では、潰瘍治療薬として承認されているところであればどこでも、ミソプロストールは適応外使用も広く行われており、合法・非合法にかかわらず中絶を誘発したり、その他の産科処置を行ったりするために使用されている。ブラジルやペルーのようないくつかのラテンアメリカ諸国では、ミソプロストールを製造している地元の製薬会社が、産科や婦人科での使用にもミソプロストールを登録している。ミソプロストールは安全なだけでなく、産科で一般的に使用される他の薬剤よりも安価である。なぜなら、もともと胃潰瘍を予防するために1日800Ag（4錠）の大量投与を継続できるような価格設定になっているからである（Weeks, Fiala, Safarc, 2005）。
ブラジルでは、ミソプロストールはHebron Pharmaceuticals社によって製造され、陣痛誘発、子宮内胎児死亡、人工妊娠中絶に登録されている。多くの国では薬局で販売され、処方箋なしで購入できることもあるが、ブラジルでは1998年以降、病院を通じてのみ購入できるようになった。その結果、ミソプロストールの闇市場が栄えている。ミソプロストールの非公式販売の主な問題は、信頼できる品質の欠如とその価格である（Gynuity, 2007）。2000年代半ば、ブラジル、コロンビア、メキシコ、ペルーの闇市場におけるミソプロストールの価格は、1錠あたり1～30米ドルであった。ブラジルでは、2000年代半ば、ミソプロストールは、薬局や巡回販売員から伝統的なヒーラーや助産師（「parteiras」）まで、幅広い人々によって女性に販売されていた。インターネットを通じて購入されることもあった。その価格は地域によって大きく異なり、北東部のペルナンブーコ州では200mcg1錠あたり10～12米ドル、サンパウロでは20～30米ドルであった。正規の市場では、ミソプロストールは昔も今もずっと安く、200mcgの錠剤1錠あたり約5〜9ドル、25mcgの錠剤1錠あたり約2ドルである（Gynuity, 2007年）。
最近の論文で、過去10年にわたってブラジルの違法妊娠中絶について広範な研究を行ってきた有名な人類学者、デボラ・ディニス（Diniz, Madeiro, 2012）は、ミソプロストールの違法取引と、特に2004年から2010年の間に連邦管区検察庁の注意を引いた10件について調査した。その結果、ほとんどの業者が地域の薬局で働き、女性たちに薬の使い方や感染予防の方法を指導していることがわかった。しかし、緊急時のケアは拒否されていた。彼女はまた、妊産婦死亡の主な原因は、女性が訴追を恐れて医療を受けるのが遅れたことと、膣プローブなど他のリスクの高い方法と一緒にミソプロストールを使用したことであることを立証した。
2010年にブラジルの主要都市部で、18～39歳の識字能力のある女性2002人を対象に実施された中絶に関する全国調査（Diniz, Medeiros, 2010）によると、15％が中絶経験があり、半数が中絶を誘発するために何らかの薬物を使用していた。続いて、5つの州都で行われたこの研究の質的フェーズでは、非合法な中絶を行った122人の女性を対象に構造化インタビューが行われ、最も頻繁に使用された薬物はミソプロストールであることが示された（Diniz, Medeiros, 2012）。ほとんどの女性が、親族やパートナーに助けられ、ハーブティーとミソプロストールを併用したと回答している。私立クリニックの利用は、低学歴の女性では少なく、高学歴の女性で多かった。中絶後のケアで入院した「白人」女性1人に対し、「黒人」女性3人が入院していた。私立クリニックに行った人のうち、93％は医療支援を求めていなかったが、ミソプロストールを単独で使用した人の47％は医療支援を求めていた。しかし、女性が病院を受診したのは、出血が激しく長引き、耐え難いけいれんを起こした場合に限られ、ミソプロストールが吸収されるのに必要と思われる時間（4～6時間）を待った後、医師が膣内や血液中に痕跡を発見できないことを確認してからであった。
病院では、ほとんどのティーンエイジャーが中絶を誘発したことを告白し、医師からひどい扱いを受けたと報告した。道徳的な制裁を受けたと感じた者もおり、医師から糾弾すると脅されたケースもあった。また、出産した女性と一緒の部屋に入れられたり、何時間も待たされたりした女性もいた。高齢の女性は若い女性よりも医学的な問診に抵抗があり、通常、医師には中絶を転倒による流産や「ススト」（怯え）と説明していた。若い女性はまた、ミソプロストールよりもハーブティーや、「アボルテイラ」（路地裏の中絶屋）が挿入する膣プローブなど、他の安全でない方法をより多く使用していた。その結果、彼女たちは高齢の女性よりも病院で中絶後のケアを受ける頻度が高かった。最後に、10人の女性が誰の助けも借りずに自分で中絶した。彼女たちのほとんどは「黒人」で、若く、教育水準が低かった。
この調査からわかるように、ブラジルでは、教育水準の低い若くて「黒人」の女性が、中絶を誘発するために、より危険でリスクの高い方法を用いている。これらの女性は、サルバドール（バイーア州）における安全でない中絶の主な犠牲者であり、安全でない中絶による妊産婦の罹患率と死亡率は非常に高く、中絶は過去20年間、妊産婦死亡の第一の原因となっている（Menezes, Aquino, 2001; Menezes, 2006）。しかし、堕胎薬としてのミソプロストールの使用が広まって以来、危険な中絶による死亡率は、ブラジルだけでなく他の国でも減少している（Coelho et al., 1993; Miller et al.）
2005年以降、薬による中絶に関するエビデンスに基づいた情報を提供し、ブラジルのように中絶に関する法律が厳しい国でもミソプロストールの使用に関する科学的な情報を利用できるようにするために、いくつかのサーバーが開発された。そのうちの1つである「Women on web」は、制限のある法的な環境において、情報やオンラインでの臨床的なアドバイスや支援を提供するだけでなく、わずかな寄付と引き換えに、中絶のための早期投薬のための薬剤キットを希望するすべての女性に発送することで、女性が妊娠9週までの薬による中絶を利用できるよう支援している。12 また、アイビス・リプロダクティブ・ヘルスとプリンストン大学人口研究室が手がけたプロジェクトであるwww.medicationabortion.com。これは、医学的に正確で多言語に対応したオンラインリソースで、英語、スペイン語、フランス語、アラビア語で利用できる妊娠早期中絶レジメンに特化したものである。2005年から2009年にかけてこのウェブサイトに寄せられた1910通の電子メールは、40以上の国と地域から発信されたが、そのほとんどは米国、ラテンアメリカ、アラブ世界から送られてきたものだった（Foster, Wynn, Trussell, 2014）。ラテンアメリカから届いたメールの80％以上は、早期妊娠中絶のためのミソプロストール単独の使用に関するものであった（Gynuity, 2013a）。
私の知る限り、ブラジル人女性がミソプロストールに関する情報を得るためにインターネットを利用していることに関する公表データや既存の研究はない。私がサルバドールで博士課程の研究を行った2002年から2005年当時、このようなサーバーはまだ存在せず、私がフィールドワークを行った周辺地域に住む女性は、インターネットに簡単にアクセスすることができなかった。彼女たちは失業中か、家事労働者として不定期で低賃金の仕事に就き、家族の世話をしていた。彼女たちは通常、インターネットを通じてミソプロストールに関する情報を得ることはなかったが、中絶を自己誘発するためにミソプロストールを広く使用し、多くは公立の産科病院で中絶後のケアを求めていた。
サルバドール郊外における違法中絶とミソプロストールに関する女性の経験
シルバニア13は、家族計画に関する法律が制定された1996年から、無料の公的家族計画サービスの管理責任が国から地方自治体に移った2000年初頭まで、（私が博士課程のフィールドワークの大半を行った）C.地区周辺の一次保健センターでソーシャルワーカーとして働いていた。2001年、彼女は、当時31万7848人の人口を擁し、1km2あたり4974人という非常に高い人口密度を持つ「スブールビオ」という大規模で貧困な保健地区のすべての保健サービスを管理する市保健局で働き始めた。この人口密集地には、最近改革されたばかりの「家族保健センター」と呼ばれる一次保健センターが8ヵ所あり、コンドーム、第二世代ホルモン剤、ホルモン注射など、最も使用されている安価な避妊具を利用できるようになっていた。しかし当時、家族計画は8つの保健センターのうち3つでしか提供されていなかった。さらに、資源には限りがあり、避妊具の流通には深刻な問題があった。さらに、ほとんどの保健センターでは、IUDを挿入できる訓練を受けた医師がいなかった。シルバニアや、私がHFでインタビューしたほとんどのソーシャルワーカーによると、コンドームの使用に対する男性の抵抗も、家族計画センターが必ずしも対処していない問題であり、その結果、望まない妊娠や違法な中絶が頻発しているという。「特にサイトテックは、禁止されているにもかかわらず闇市場で売られている」。一般的に使用されているにもかかわらず、安全でない中絶やミソプロストールの使用は、地元の家族計画サービスでは議論されなかった。中絶は部屋の中の象のようなもので、女性や医療専門家の頭の中には常に存在していたが、話題に上ることはほとんどなかった。ある日HFで出会った25歳の「黒人」14女性、6歳の子どもの母親であるバーバラは、月経が遅いので妊娠検査をしてもらえないかと婦人科医に尋ねた15。彼女は、お気に入りの方法であるホルモン注射を毎月3回打っていたが、地元の家族計画サービスでは手に入らず、高くて買えなかったので、コンドームを使い始めたが、夫と一緒にコンドームを好まないので、いつもは使っていないと説明した16。その医師は経験豊富な女性婦人科医で、職業人生のほとんどを家族計画に捧げてきた。私たちに何ができるのでしょう？訪問後、バーバラは、もし妊娠していたらサイトテックを使って妊娠を終了させただろうと私に言った。しかし、サイトテックは1錠20レアルと非常に高価で、彼女と彼女の夫は失業中だった： 「私はどうしたらいいのでしょうか」と彼女は尋ねたが、これは難しい質問であり、私は容易に答えることができなかった。
私が博士課程のフィールドワークで病院やC.の近所で出会った多くの女性と同じように、バーバラもサイトテックや他の非医療用堕胎薬をどこでどうやって手に入れることができるかを知っていた。しかし、中絶は非常にデリケートで、難しく、危険なテーマであるため、彼女は婦人科医にそのような問題を相談しようとはしなかったし、私にも詳しく話そうとはしなかった。私が会った女性のほとんどは、バーバラと同じ20代の若い「黒人」女性で、家族や近所の人など、誰かに話を聞かれることを恐れて、この話題について話すのを嫌がった。しかし、多くの人が、中絶を誘発した人を知っていて、そのせいで死んだか、死にかけたと言っていた。彼女たちはたいていの場合、思春期か若い女性で、家族に自分の意図を告げず、毒薬や膣プローブなど安全でない方法を使い、訴追を恐れて医療支援を求めなかった。ほとんどの若い女性は、年配の女性や母親、隣人が「お腹をきれいにする」、「月経を来させる」、「堕胎させる」ために使っている、「アルーダ」、「タペテ・デ・オキサラ」などの薬草の煎じ薬などの非医療的な方法をいくつか知っていた。しかし、彼女たちは自分たちの経験について率直に語ろうとはしなかったし、サイトテックがどこで手に入り、どのように使わなければならないかも言わなかった。実際、私がフィールドワークを始めたころ、その地域ではプローブを使った違法で安全でない中絶を提供した女性が逮捕され、そのニュースは地元の新聞に掲載されていた（Mulher acusada...、2003年7月25日）。ただ一人、私がよく知っている二児の母である若い女性が、ある日、絶望の淵に立たされたとき、サイトテックを使って二人目の妊娠を中絶しようとしたが、うまくいかなかったと話してくれた。彼女の夫は他州で働いており、同居している彼の母親と妹は彼女のことが嫌いで、妊娠を受け入れてくれなかった。彼女はついに早産となり、息子はそのためか、特定できない神経系と認知機能に問題を抱えることになった。
近所とは違って、病院の家族計画・出産サービスでは、退院を待つ間に20人の女性と話をした。ほとんどが20代前半の若い "黒人 "女性で、彼女たちは皆、自分でミソプロストールを投与して中絶した経験の一部を話してくれた。サイトテックは高価で、闇市場でしか入手できなかったため、彼女たちのほとんどは、最初はハーブティーを使って中絶を誘発しようとしていた。ほとんどの場合、これらのハーブティーは効果がなかった。ハーブティーが効くのは妊娠の最初の3ヶ月間だけで、それ以降はサイトテックが効果的である、というのが全員の一致した意見であった。そのため、ほとんどの女性はミソプロストールを4錠、経口で2〜3錠、経口で1〜2錠購入し使用していた。そして、出血や痛みが我慢できなくなったときに、医療機関に助けを求めた。多くの女性は、ERで補助看護師、時には医師からひどい扱いを受け、どのように中絶を誘発したかを知るようプレッシャーをかけられ、何時間も待たされたと訴えた。それを避けるために個人クリニックに行くことも考えたが、そこでは中絶費用が高すぎた。少数派は、地元の「aborteiras」に行く可能性も考えていた。ある若い女性、ルシネーテは「アボルテイラ」を訪ねたが、プローブを見せられ、子宮に挿入した後は家に帰すと説明され、その後のケアはしてもらえなかった。ルシネテは、別の安全でない方法、過マンガン酸カリウム17 を使って死亡した16歳の若い女性を知っていたため、命の危険を感じて逃げ出した。彼女は、最も安全で効果的な堕胎薬であるサイトテック以外の方法を使うことを恐れた。
緊急治療室での緊張：自己誘発中絶に関するソーシャルワーカーと医師の見解
HFで働くソーシャルワーカーのグラサが私に言ったように、ミソプロストールは高価であるため、危険な方法を使う女性もいる： ここでは、人々は無責任に行動する。"curiosas"（路地裏の中絶者）、彼らに教えた隣人、安全対策もなしに "curiosas"（路地裏の中絶者）"18 "と彼女は言った。ここの貧困は非常に高く、それが女性たちの絶望を誘発している。膣に "チュンビーニョ"（殺鼠剤）を入れ、毒に冒されて死ぬ女性もいる」。病院長を手伝って疫学データを集めていたもう一人のソーシャルワーカー、デボラは、1日平均8件の掻爬手術を行っていると私に説明し19、女性たちが私に話したことを確認した。最近、このハーブティーや、「ミョウバン」や「タペテ・デ・オキサラ」などのハーブを調合したものを飲んで死亡した女性の例があったが、サイトテックは最もよく使われる堕胎薬であり、闇市場で簡単に入手できた。HFのソーシャルワーカーは全員、「スブルビオ」地域で生まれ育ったか、その近くで育ったので、そこに住む人々の困難な生活や労働条件をよく知っていた。さらに、安全でない中絶によって女性が何人も亡くなっているのを目の当たりにしてきた。そのため、彼らは皆、中絶の合法化に賛成していた。それとは反対に、（HFとは異なり）合法的な中絶サービスを提供している、そこともうひとつの病院（HP）で働く医師のうち、中絶の合法化に賛成していたのは少数派であり、特に、安全でない中絶によって多くの女性が死ぬのを目の当たりにしてきた、あるいはすでに合法的な中絶を行ってきた経験豊富な医師たちだけであった。若い医師の中で最もリベラルだったのは、保健省が合法的な中絶サービスを確立・強化し、中絶後のケアの質を向上させるための規則（Brasil, 1999, 2005）を通過させた頃に働き始めた医師で、Jorge医師のような人たちや、Estela医師のように合法的な中絶を行っていた人たちであった。しかし、多くの若い医師たちは、中絶の合法化が中絶を「矮小化」してしまうことを懸念していた。なぜなら、女性たちはすでにそうしているように、「避妊薬として」中絶を利用するからである。さらに、中絶が合法化されれば、公立の産科病院は崩壊してしまうだろう。
ほとんどの医師は中流階級や上流階級の家庭の出身で、公立病院ERで診察する患者の出身地である貧困地区で育ったわけではなかった。特に中絶に対して保守的な態度をとる医師の多くは、「サイトテックを避妊薬として使っている」という理由で「無責任」とレッテルを貼った彼女たちを、「より責任感の強い」私立クリニックや病院の患者とは区別していた。
例えば、HPに勤務する50代の経験豊富な産婦人科医ルイザは、ミソプロストールの使用についてこう語った： 「とても無責任な問題です......自分の体や健康、セックスを矮小化するものです......彼女たちはたいてい別のパートナーをもちます......そして妊娠すると、その子の父親が誰なのかわからなくなるのです......私は彼女たちに、中絶は避妊ではないと言います」20 他の医師も彼女に同意する。「ここで最も使われている避妊法はサイトテックですが、非常に高価で市販されていません。情報が不足しているのではなく、ケアが不足しているのだ。中絶が不完全な状態で私立病院を訪れる女性は減っている。それはむしろ、教育や文化レベルの問題なのです」22 私が、地域の家族計画サービスが必ずしも効率的でないことを観察してきたと話すと、彼女はこうコメントした： 「ピルを買うお金がないと言う患者もいるが、ピアスは持っている」。
公的な家族計画センターの資源不足や、男性の避妊への参加が限られていること、また、ほとんどの保健センターでモーニングアフターピルが入手できないことに言及した医師はわずかであった。さらに、処方を拒否する医師もいた。たとえば、HFに勤務する老練な医師マルセロは、中絶には反対で、宗教的な信念からモーニングアフターピルも処方しなかった。マルセロ医師とカティア医師は "espíritas "23であり、生命の危険がある場合にのみ中絶を行う。二人とも、自己誘発中絶の結果出血してERに到着した患者、特に妊娠月齢が進んでいる患者には本気で怒った。
「マルセロ医師は私にこう言った。「その女性はサイトテックを服用しており、胎児はすでに子宮頸管の中にいた。これほど大きな胎児が（彼女は手で胎児の大きさを私に示した）。このようなことがあると、医療スタッフの気分は一日中変わってしまう」24 「ここでは中絶が多い」とマルセロ医師は言う。「彼らは『ススト』（怯え）だから『スストテック』（怯え＋サイトテック＝『フライトテック』）だと言う。ほとんどの同僚と同様、彼は女性が中絶を誘発した疑いがある場合、彼女が危険な方法を使用していないことを確認するために、彼女が中絶を誘発したかどうか、どのように誘発したかを尋ねた。「もしエスピラデイラという毒入りのお茶を使ったら、死んでしまうかもしれない」と彼は説明した。一度だけ、膣プローブを使用した女性が死亡したため、警察に通報したことがある。彼は、感染して不完全な中絶をした別の女性から彼女の名前を聞き出し、中絶を誘発した裏通りの中絶者を逮捕させた。ほとんどの医師は、女性にプレッシャーをかけ、警察に通報したのは、そのようなケースか、あるいは女性が後期中絶の兆候を示しながら病院に到着したが、胎児の遺骸がなかった場合だけだと言った。それ以外は、自分自身と患者の "暴露 "を避けるために、そのようなことはしなかった。
しかし、多くの医師は、救急外来を初めて訪れた際、あたかも警察官のように振る舞い、彼女たちの命を救うためだけでなく、合併症が起きた場合に自分たちを守るためでもあった。このため、多くの医師は患者のカルテに「誘発流産」と書くのだが、流産かどうかは必ずしも簡単にはわからない。ほとんどの医師は、患者からミソプロストールの痕跡が見つかると安堵の表情を浮かべた。しかし、多くの医師は、女性が時として過剰な量を使用したり、妊娠中期に使用したりすることで、子宮破裂や危険な感染症を引き起こす可能性があると指摘している。
安全でない中絶や医療怠慢と "組織的暴力 "による死亡
産婦人科医の報告の中で、ミソプロストールは二重生活を送る薬として登場した。一方では、中絶後の感染症に医師が使用できる救命薬と見なされていた。他方では、潜在的に危険ではあるが、違法な中絶を自己誘発するための「簡単な」方法であり、子宮操作や毒物のような他のより危険な方法よりもはるかに安全であると考えられていた。しかし、間違った用法・用量で使用したり、妊娠可能年齢が高い女性が医師の指導を受けずに使用したりすると、やはり危険であった。ミソプロストールの自己投与によって妊産婦が死亡したケースは、ある病院（HP）の医師から1例だけ報告されているが、その女性が他の方法も使用していたかどうかは不明であった。50代の経験豊富な産婦人科医であるルイサ医師は、この女性の死にショックを受けた： 「この産科で、ある女性を見たわ......23歳だったと思う......すでに妊娠20週目だった......友人の勧めでサイトテックを25錠使った......そして家にいた......何日いたかわからない、たぶん2日か3日。彼女は13:00にここに来て、18:00頃にようやく診察された。私がここに着いたとき、彼女はすでに敗血症性ショックの状態にあった...気を失い、血圧が下がっていた。彼女の親族に連絡したのを覚えている...母親は知らなかった...妹も知らなかった...この患者はここから移送された...1時に...産科病院に...そこに着いたが5時に亡くなった...。だから、非常に深刻なことが起こりうる...実際、私は疑問を持っていて、産科病院に何度も検死結果を出してくれるよう頼んだ...25錠の薬の話は信じられないから...操作があったのかどうかわからない」25。この女性の死は、医師の指導なしにミソプロストールを使用したことよりも、別の婦人科医であるアーサー医師の定義によれば、医療怠慢、あるいは「組織的暴力」26によるものであったようだ。実際、一部の医師、特に中絶に対して保守的な態度をとる医師は、中絶が不完全な女性を罰するために何時間も待たせることがあった。ルイサ医師もその一人だった： 「妊娠がもっと進むと......14週から15週、16週......出血がないこともある......強い痛みを感じている......だから薬を使ったことがわかる......。出血がなければ...子宮頸部が開いていなければ...不完全な中絶でなければ...とても残念に思う...彼女たちは痛みを "苦しまなければならない "と言う。 「しかし、ルイサ医師は、生命の危険がある場合には、ミソプロストールを使って不完全中絶を完了させることを躊躇しない。例えば、彼女は抗生物質を投与し、「有名な薬であるサイトテック」を使って、重度の感染症にかかった患者の胎児を中絶させたことがある。彼女は、胎児がまだ生きているかどうかわからないスキャンをしていなかったという事実によって生じた「倫理的ジレンマ」にもかかわらず、それを行ったのである。
これらの例が示すように、一部の医師、特に最も保守的な医師の怠慢でしばしば差別的な態度は、時として致命的な結果をもたらすことがある。このような態度は、ミソプロストールによる自己誘発中絶に強い汚名を着せた結果であり28、若く低所得の女性が選ぶ「簡単な解決策」としてレッテルを貼られ、「無責任」な性行動や、男性ではなく女性だけが責任を負うべきとされる避妊の限定的な使用に対して汚名を着せられている。年配の婦人科医が強調したもう一つの問題は、安全でない中絶で死亡する女性をあまり見たことがない若い医師が、患者の命が危険にさらされていることを必ずしも理解しておらず、手遅れになってから介入していることであった。
最終的な考察
ミソプロストールの歴史は、グローバル化された生物医学が常に「北」の中心から「南」の周辺へと移動するわけではなく、中心がますますグローバル化していることを示している。自己投与によるミソプロストールによる中絶の世界的な生物医学化は、ブラジルのような中絶規制法のある国に住むラテンアメリカの女性や薬物販売者の主導によって、法的承認や医学的指導なしに起こった。もともとミソプロストールを製造していた会社は、この薬をより簡単に入手できるようにすることに貢献せず、産科用として登録することを拒否した。その一方で、中絶規制法のある国に住む女性たちだけでなく、世界の医学界でも、この薬の「転用」と人気の高まりから利益を得ていた。しかし、フェミニスト団体や医療団体は、その資源と創造力を結集して、この薬の有効性と安全性をテストし、最適な投与法を確立し、インターネットを通じて、法的規制のある環境に住む女性たちがこの情報にアクセスできるようにすることができた。同時に、世界中の産婦人科医が、多くの産科処置に適応外使用するようになった。その結果、ブラジルのような中絶規制法のある国では妊産婦死亡率が低下しており、その利用が広がれば、世界的にさらに低下する可能性がある（Harper et al., 2007）。しかし、生物医学化は階層化されており、国や社会的背景によって社会的影響が異なる（Clarke, 2003）。ブラジルのように中絶に制限的な法律があり、社会的不平等が深い国では、ミソプロストールへの法的アクセスやその安全な使用に関する情報がないため、低所得の女性にとって、その購入が不可能な場合もあり、その使用は危険である。さらに、ディニズ（Diniz, Madeiro, 2012）の研究やサルバドールでの私の研究が示すように、質の高い中絶後ケアサービスの欠如は、ミソプロストールの使用を潜在的に危険なものにしている。実際、低所得の女性は、ミソプロストールを他の安全でない中絶薬と一緒に使用することが多く、医療を求めると、中絶に対して保守的な態度をとる医師や他の医療専門家から汚名を着せられ、差別されることが多い。
上述した事例が示すように、違法な中絶後の妊産婦死亡率は、安全でない処置やミソプロストールの誤用によるものだけでなく、中絶に対する強い汚名や、低所得の女性が公立病院で直面する「制度的暴力」によるものでもある。
私がインタビューした最も保守的な婦人科医は、異なる種類の避妊法と女性を同時に区別していた。彼女たちの意見では、中流階級や上流階級の女性は避妊をより効果的に行い、望まない妊娠や違法で安全でない処置を避ける。それとは反対に、公立病院の「無責任な」低所得層の女性患者たちは、ミソプロストールを「避妊薬として」使用し、中絶後の医療支援を求め、公立の出産サービスを崩壊させている。これらの「悪い患者」は、他の合法的なピル（ホルモン剤やモーニングアフターピル）を使うことができたのだから、罰せられるべきである。中絶合法化に賛成する医師やソーシャルワーカーは少数派で、避妊を困難にしている深いジェンダー的・社会的不平等や、違法だが安全な中絶も提供している私立診療所の方が中流・上流階級の女性にとってはるかに利用しやすいことに言及しているに過ぎなかった。
中絶、特にミソプロストールによる自己誘発中絶に対する汚名は、公的な家族計画サービスで利用可能な避妊の生物医学化がもたらした逆効果と考えることができる。ブラジルだけでなく、ヨーロッパ諸国を含む中絶法がより自由な他の国々でも、望まない妊娠や中絶が道徳的・社会的に受け入れられにくくなっているからである（Bajos, Ferrand, 2002; De Zordo, coming 2016a; coming 2016b）。同時に、これはSanabria (2010)によって検討され、議論された二重市民権体制の結果と考えることができ、サルバドールの公立病院で再現され、強化されている。医師たちは、闇市場や裏通りでの中絶、公的な中絶後ケアサービスに依存する貧しい患者を「準市民」として、私的な患者と区別している。後者は "法の上 "にいる "超市民 "であり、安全な中絶を含む最高の医療サービスや技術を提供する民間医療市場に簡単にアクセスできる。堕胎薬としてのミソプロストールのグローバル化、および産科医療用具としてのミソプロストールのグローバル化は、グローバル化された二重（生殖）市民権体制を作り出したと言える。これは、合法的かつ安全に（中絶が合法である多くの国では自由に）この薬を利用できる女性と、そうでない低所得層の女性を区別することによって達成されている。これは、中絶が違法であるためか、中絶が合法である国で移民として非正規／不法滞在しているためである。
